Berita Acara Serah Terima Aset Prasarana,

Sarana dan Utilitas Umum

antara
PT.
Dengan Pemerintah Kabupaten Banyuasin

Nomor : /BA/PERKIMTAN/I/2024

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
(21-01-2024) Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………
Jabatan : Direktur ……
Alamat : Jl………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. berdasarkan Akte Pendirian
Perseroan terbatas PT. . No. Tanggal tanggal bulan tahun dan Surat
Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-
AH. 01.03.0189743 Tahun 2020, selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : (tolong isi namo Pj)

Jabatan : Pj. Bupati Banyuasin
Alamat : (tolong isi alamat kantor bupati)Komplek
Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Banyuasin
berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negri Republik Indonesia Nomor
131.16079/2018 Tahun 2018, tanggal 14 September 2018 tentang Pengangkatan Pj.Bupati
Banyuasin Provinsi Sumatera Selatan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, dalam berita acara serah terima asset prasarana,
sarana dan utilitas ini selanjutnya bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 09 Tahun 2009 tentang Penyerahan Prasarana, Sarana dan
Utilitas Perumahan dan Permukiman.

2. Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan serah terima fisik Asset Prasarana,
Sarana dan Utilitas yang telah dibangun oleh PT. di Kabupaten Banyuasin, dari
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan Ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Penyerahan Prasarana, Sarana, dan Utilitas disingkat PSU ini berupa penyerahan berupa
tanah dan/atau bangunan yang ada diatasnya asset yang ada pada pengelolaan PT. di
Kabupaten Banyuasin selaku pengembang kepada Pemerintah Kabupaten Banyuasin.

Pasal 2
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK KESATU Berupa Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) sebagaimana
dimaksud Pasal 1 Berita Acara ini yang berlokasi di Perumahan di Jalan Kec.
Kabupaten Banyuasin dengan total nilai Perolehan Rp. ( ) dengan

Paraf PIHAK KESATU : Paraf PIHAK KEDUA :

Halaman 1
rincian dan spesifikasi sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara serah terima ini
yang menjadi satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Pasal 3
Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan memiliki
kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA dan merupakan lampiran dari Naskah Penyerahan Asset Prasarana, Sarana dan
Utilitas (PSU) antara Direktur PT. dengan Pj. Bupati Banyuasin Nomor :
Tanggal 22 Januari 2024.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(tolong isi namo Pj) Nama

Paraf PIHAK KESATU : Paraf PIHAK KEDUA :

Halaman 2