Lampiran form 1

PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA KIP KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Nama PTKI : _____________________________________________
Alamat PTKI: _____________________________________________

Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2023,

dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus
tepat waktu;
2. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti
Pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Pemerintah;
3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk
teknis Beasiswa KIP Kuliah;
4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah;
dan
5. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima
program KIP Kuliah .

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Mengetahui, …………,……………….2023
Pimpinan PTKI Hormat Saya,

Ttd & Stempel Ttd & materai 10.000

Nama & Jabatan Nama & NIM

23
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA BIAYA HIDUP
PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN KIP KULIAH UNIVERSITAS ISLAM MADURA

Nama ……………………….
NPM ……………………….
Program Studi ……………………….
Periode Mahasiswa Baru Genap / Maret – Agustus 2021

No Tanggal Keterangan Vol Satuan Harga Kas Masuk Kas Keluar Saldo
Terima dana biaya hidup dari pusat Rp4,200,000
Total dana diterima Rp4,200,000
A Belanja Bulan Maret
1 4/9/2020 Beli buku (.......judul buku) 2 buah 120.000 240.000 3.960.000
2 Dst Beli Bensin 1 liter 10.000 10.000 3.950.000
3 Sewa kost 1 bulan 150.000 150.000 3.800.000
4 Biaya makan 1 bulan 200.000 200.000 3.600.000
5 Paket internet 100.000 100.000 3.500.000
B Belanja Bulan April
1 5/10/2020 Beli buku (.......judul buku) 1 buah 80.000 80.000 3.420.000
2 Dst Beli Bensin 12 liter 10.000 120.000 3.300.000
3 Sewa kost 1 bulan 150.000 150.000 3.150.000
4 Biaya print tugas / penjilidan 4 kali 25.000 100.000 3.050.000
5 Paket internet 50.000 50.000 3.000.000
6 Biaya makan 1 bulan 200.000 200.000 2.800.000
No Tanggal Keterangan Vol Satuan Harga Kas Masuk Kas Keluar Saldo
C Belanja Bulan ........................ dst
1 5/12/2020 Beli buku (.......judul buku) 1 buah 80.000 80.000 3.420.000
2 Dst Beli Bensin 12 liter 10.000 120.000 3.300.000
3 Sewa kost 1 bulan 150.000 150.000 3.150.000
4 Biaya print tugas / penjilidan 4 kali 25.000 100.000 3.050.000
5 Paket internet 50.000 50.000 3.000.000
6 Biaya makan 1 bulan 200.000 200.000 2.800.000
Saldo Akhir Rp 0

Mengetahui, Pamekasan, ....... Agustus 2021

Dekan, Ketua Program Studi, Orang Tua / Wali, Mahasiswa,

MUHAMMAD M. ARIF MAHMUDI FATMAWATI

NIDN. 000000000 NIDN. 000000000 NPM. 2020010100001
Lampiran 1 : Nota / Kwitansi

NOTA / KWITANSI 1

NOTA / KWITANSI 2

NOTA / KWITANSI 3 DAN

SETERUSNYA

Catatan :
Penempelan nota diurut dari tanggal pembelanjaan yang paling awal – terakhir dan
Nota / Kwitansi harus sesuai ketentuan (ada tanggal traksaksi, Jumlah transaksi,
keperluan transaksi, tandatangan mahasiswa sebagai pembeli dan tandatangan
penjual)
Lampiran 2 : Foto Buku

FOTO BUKU 1

FOTO BUKU 2 DAN

SETERUSNYA

Catatan:
Foto buku yang di lampirkan adalah buku yang sudah dibeli, bukan foto di
perpustakaan, toko buku atau bukan hasil download di google.