SMA NEGERI 5 DEPOK

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

PANCA CAKRAWALA PELAJAR
Perumahan Bukit Rivaria Sektor IV Sawangan Depok  (0251) 8600092

14 Oktober 2021
No : 002/PANCALA/10/2021
Hal : Surat Izin Orang Tua

Yth.
Orang Tua/Wali Anggota Panca Cakrawala Pelajar
Di Depok,
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Salam Sejahtera untuk kita semua,
Sehubungan dengan pelaksanaan acara Latihan Dasar Kepemimpinan Panca Cakrawala
Pelajar Tahun 2021, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 23 Oktober 2021
Waktu : 09.00 WIB – 12.15 WIB
Tempat : Ruang Multimedia

Mengingat pentingnya kegiatan tersebut, kami harapkan Bapak/Ibu wali murid dapat
mengizinkan putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut. Atas perhatian dan izin Bapak/Ibu
kami ucapkan banyak terima kasih.

Pembina Pancala

Ade Meiwulan Utami, S.Pd

 SMA NEGERI 5 DEPOK
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
PANCA CAKRAWALA PELAJAR
Perumahan Bukit Rivaria Sektor IV Sawangan Depok  (0251) 8600092

Bahwa selaku Orang Tua/Wali murid *) dari peserta didik :

Nama :
Kelas :
Jenis Kelamin :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Mengizinkan/Tidak Mengizinkan *)

Dengan alasan **)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan Panca Cakrawala Pelajar Tahun 2021 pada hari/tanggal :
Sabtu, 23 Oktober 2021yang bertempat di SMA Negeri 5 Depok.

Depok, … Oktober 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

( )