RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI Wanggu

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK)
PEMBANGUNAN CHECK DAM

SUNGAI WANGGU
Pemberi Tugas : PPK Sungai dan Pantai I

Lokasi Pekerjaan : Kab. Konawe Selatan & Kota Kendari
Nomor Kontrak : ………………………………………..
Waktu Pelaksanaan : ……. Hari Kalender
DISUSUN OLEH :
PT. RIZKY ILHAM BERSAUDARA

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK)
PEMBANGUNAN CHECK DAM

SUNGAI WANGGU
Pihak Pengawas
Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa
Pekerjaan
Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

PT. Rizky Ilham Pengawas Lapangan
Bersaudara Pekerjaan PPK Sungai Dan Pantai I
Direktur
H. Ishak Ismail, S.H. Awaluddin, A.Md Rano Karno, S.T.

NIP. 197403312009111001 NIP. 197512252009111002
RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI (RKK)
DAFTAR ISI HAL
A KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM ……

KESELAMATAN KOSNTRUKSI
B PERENCANAAN KESELAMATAN KOSNTRUKSI ……
C DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI ……
D OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI ……
E EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI ……

A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI.
A.1. Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
1. Daftar Identifikasi Isu Internal dan Ekstenal.
Tabel A.1. Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan Internal
DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL

PAKET PEKERJAAN : PEMBANGUNAN CHECK DAM SUNGAI WANGGU
Kategori Jenis Keinginan dan Harapan

No. Isu Dampak Jenis Isu Sumber Isu
Isu SWOT Internal Eksternal
1. Perubahan Terganggunya Kinerja Eksternal Threat Gambar Keinginan : Keinginan :
Gambar waktu kerja Kerja - Waktu kerja sesuai - Hasil pelaksanaan
Kerja rencana; berfungsi dengan
- Tidak terjadi baik.
keterlambatan
pekerjaan Harapan :
- Adanya
Harapan : manajemen waktu
- Gambar Kerja dan sumber daya
sesuai kondisi yang baik sehingga
lapangan; tepat mutu dan
- Tidak terjadi tepat waktu tetap
penghentian tercapai.
pekerjaan.
2. Pandemi Keterbatasan Kinerja Eksternal Threat Kondisi Keinginan : Keinginan :

Corona dalam Lingkungan - Pelaksanaan - Tidak adanya
melakukan Kegiatan tidak keresahan publik;
kegiatan terganggu; - Rutinitas masykt
- Protokol Kesehatan berlangsung seperti
dipatuhi semua biasa
personil/pekerja.
Harapan :
Harapan : - Protokol Kesehatan
- Pandemi tidak tetap dipatuhi;
mempengaruhi - Saling mendukung
pelaksanaan dalam menjaga
kegiatan Kesehatan.
- Semua personil dan
pekerja sehat.
3. Percepatan Pekerja bekerja Kinerja Eksternal Threat Kontrak Keinginan : Keinginan :
waktu lembur - Sesuai Jadwal; - Aktifitas publik
pelaksanaan - Sesuai metode tidak terganggu.
kerja;
- Spektek terpenuhi. Harapan :
- Aspek keselamatan
Harapan : konstruksi
- Tdk ada kecelakaan terpenuhi.
dan penyakit akibat
kerja;
- Tdk ada demo/
proyek dihentikan.
Kategori Jenis Keinginan dan Harapan

No. Isu Dampak Jenis Isu Sumber Isu
Isu SWOT Internal Eksternal
4. Perubahan Proses terpenuhi Kebijakan Eksternal Opportu Peraturan Keinginan : Keinginan :
regulasi niti - Proses efektif; - Peningkatan
- Dipatuhi semua kesejahteraan dan
pihak. keamanan.
Harapan : Harapan :
- Percepatan - Manfaat proyek
pencapaian dapat diwujudkan.
sasaran.
5. Struktur Penambahan Kinerja Internal Strength Struktur Keinginan : Keinginan :
Organisasi personil Organisasi - Personil - Keselamatan
UKK bertambah untuk publik dan
penerapan SMKK. lingkungan.
Harapan : Harapan :
- Pekerja dan produk - Manfaat proyek
selamat. dapat diwujudkan.
6. Penerapan Edukasi dan Kinerja Internal Strength Peraturan Keinginan : Keinginan :
Peraturan Peningkatan - SMKK menjadi - Keselamatan
SMKK Kompotensi budaya kerja. publik dan
lingkungan.
Harapan :
Pekerja dan produk Harapan :
selamat. Manfaat proyek
dapat diwujudkan.
2. Unit Keselamatan Konstruksi/UKK (Organisasi Pengelola SMKK).

a. Struktur Organisasi Pengelola SMKK
Tingkat
Perusahaan
Direktur
H. Ishak Ismail, S.H.

Manager Teknik
Yunita Lunte, S.T.
Tingkat Proyek
Mang. Lapangan Pimpinan UKK
Muh. Rizal, S.T. Riyanto, S.T.
Pelaksana I Pelaksana II Pelaksana III
Burhanuddin T, BE Rukiyat Harun Rasyid, S.T.
b. Prosedur Struktur Organisasi Pengelola SMKK

Prosedur / hubungan kerja struktur organisasi sebagaimana poin a di atas
sebagai berikut :
1. - Direktur secara organisasi bertanggungjawab secara keseluruhan
terhadap proses dan pelaksanaan kegiatan baik di tingkat
perusahaan maupun di tingkat proyek;
- Manager teknik merupakan pelaksana dan penanggungjawab
kegiatan perencanaan dan penerapan keselamatan konstruksi
secara umum;
- Manager Proyek bertanggungjawab dalam pencapaian sasaran
pelaksanaan pekerjaan dengan dibantu oleh beberapa pelaksana
lapangan dalam pencapaian kuantitas dan kualitas serta senantiasa
berkoordinasi secara intensif dengan pimpinan UKK dalam
penerapan keselamatan konstruksi;
- Pimpinan UKK membantu manager Teknik dalam perencanaan
keselamatan konstruksi, serta bertanggungjawab dalam
pelaksanaan operasi, monitoring, dan evaluasi penerapan
keselamatan konstruksi di lapangan.
2. - Direktur memberi komando terhadap seluruh jajarannya untuk
melaksanakan proses penerapan SMKK dan menerima laporan
terkait pelaksanaannya secara berkala;
- Manager teknik menyusun rencana pelaksanaan pekerjaan,
pengelolaan sumber daya, serta rencana penerapan SMKK,
kemudian melaporkannya kepada Direktur untuk mendapatkan
persetujuan sebelum didistribusikan kepada manager proyek dan
tim UKK untuk dilaksanakan/diterapkan di lapangan;
- Manager Proyek dibantu oleh para pelaksana lapangan sesuai
rencana melaksanakan pekerjaan lapangan dengan berkoordinasi
dengan pimpinan UKK untuk penerapan keselamatan konstruksinya,
serta membuat laporan untuk disampaikan kepada Direktur;
- Pimpinan UKK melaksanakan penerapan SMKK dengan
berkoordinasi dengan manager lapangan serta Menyusun laporan
penerapannya untuk disampaikan kepada Direktur melalui manager
teknik.
3. - Direktur perlu mengetahui perkembangan pelaksanaan pekerjaan
dan penerapan SMKK dengan menerima laporan dari manager
lapangan dan manager teknik;
- Manager teknik memeriksa laporan penerapan SMKK dari Tim UKK
untuk disampaikan kepada Direktur setiap bulan;
- Manager Proyek memeriksa laporan pelaksanaan pekerjaan dari
pelaksana lapangan untuk disampaikan kepada Direktur setiap
bulan;
- Pimpinan UKK dan Pelaksana Lapangan membuat laporan
penerapan SMKK dan laporan pelaksanaan pekerjaan (harian dan
mingguan) dan disampaikan kepada manager Teknik setiap minggu.
4. Bilamana terjadi permasalahan atau kendala dalam pelaksanaan
pekerjaan maupun penerapan SMKK, maka para pihak yang
mengetahui permasalahan tersebut harus segera menyampaikannya
kepada pimpinan masing – masing untuk dilaporkan ke pimpinan
perusahaan (direktur) untuk segera mengambil/mencari solusi
penyelesaiannya. Langkah – langkah penyelesaian dapat dilakukan
dengan pelaksanaan rapat, pengambilan keputusan, dan atau dengan
koordinasi (penyelesaian masalah dapat melibatkan pihak lain
termasuk pengguna jasa).
A.2. Tugas dan Tanggung Jawab UKK

1. Struktur Organisasi UKK
Manager Teknik
Yunita Lunte, S.T.
Pimpinan UKK
Riyanto, S.T.
Petugas Petugas Tanggap

Keselamatan Petugas P3K
Darurat
Konstruksi
Desri Yuni, S.T. Zulkifli Deni Gunawan W.
2. Tugas dan Tanggung Jawab UKK
Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab

Manager Teknik a. Menyusun kebijakan keselamatan konstruksi
b. Mensosialisasikan kebijakan keselamatan konstruksi
yang telah ditetapkan oleh pimpinan perusahaan
c. Memastikan dipenuhinya persyaratan SMKK pada
pelaksanaan kegiatan
d. Memastikan terlaksananya keselamatan konstruksi
pada proyek konstruksi
e. Menetapkan Sasaran Program Keselamatan
Konstruksi
f. Melaporkan Kinerja Penerapan SMKK kepada
Direktur Perusahaan dan Pengguna Jasa.
Pimpinan UKK a. Mengkoordinir penerapan SMKK di tempat kegiatan
konstruksi
b. Menyiapkan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam penerapan SMKK
c. Memastikan kegiatan keselamatan konstruksi di
tempat kerja terlaksana dengan baik
d. Melakukan inspeksi, monitoring, dan evaluasi
internal terhadap kegiatan keselamatan konstruksi
di tempat kerja
e. Melakukan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
f. Melaporkan kegiatan pelaksanaan penerapan SMKK
kepada Manager Teknik
Petugas Keselamatan a. Melaksanakan induksi Keselamatan Konstruksi
Konstruksi b. Melaksanakan konsultasi dan komuniasi
keselamatan konstruksi di tempat kerja
c. Melakukan inspeksi keselamatan konstruksi di
tempat kerja
d. Melaporkan kejadian baik berupa insiden maupun
accident kepada pimpinan UKK
Petugas Tanggap Darurat a. Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada
pimpinan UKK
b. Mensosialisasikan prosedur kejadian tanggap
darurat di tempat kerja
c. Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja
kepada seluruh pekerja
Petugas P3K a. Melakukan tindakan pertolongan pertama pada
kecelakaan di tempat kerja
b. Memastikan peralatan P3K dalam kondisi baik
c. Memastikan isi kotakP3K sesuai dengan peraturan
d. Melaporkan kondisi dan penggunaan isi kotak dan
peralatan P3K kepada pimpinan UKK
A.3. Komitmen Keselamatan Konstruksi

1. Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. Ishak Ismail, S.H.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. Rizky Ilham Bersaudara
dalam rangka pengadaan paket pekerjaan Pembangunan Check Dam Sungai Wanggu
pada PPK Sungai dan Pantai I, SNVT PJSA Sulawesi IV Provinsi Sulawesi Tenggara
berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero
Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompoten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.
Kendari, Januari 2021

PT. Rizky Ilham Bersaudara
Direktur,
H. Ismail Ishak, S.H.
2. Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi
KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami berkomitmen untuk :

1. Menjalankan pakta komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah ditandatangani oleh pimpinan
perusahaan.
2. Menjamin Keselamatan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat di sekitar tempat tempat kerja.
3. Melakukan perbaikan berkelanjutan terhadap sistem Manajemen dan Kinerja Keselamatan
Konstruksi guna meningkatkan budaya Keselamatan Konstruksi yang baik di tempat kerja.
Untuk mencapainya, kami akan :
1. Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan Konstruksi, serta sumber daya yang
relevan.
2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lainnya terkait Keselamatan Konstruksi.
3. Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan Konstruksi kepada tenaga kerja
untuk meningkatkan kinerja Keselamatan Konstruksi perusahaan.
Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi :
1. Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang aman dan berkeselamatan
terhadap risiko bahaya cidera ringan, sedang, dan berat pada pekerja, kerusakan aset/property,
publik dan lingkungan, setiap personil berhak untuk memberhentikan pekerjaan apabila melihat
perilaku tidak selamat atau kondisi tidak aman dalam melakukan pekerjaan.
2. Pekerjaan konstruksi yang telah diberhentikan karena perintah penghentian pekerjaan tidak akan
dilanjutkan sampai semua aspek keselamatan konstruksi dipenuhi sesuai dengan persyaratan yang
telah ditetapkan.
3. Pemimpin tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada pimpinan Unit Keselamatan
Konstruksi untuk melakukan verifikasi penghentian pekerjaan.
4. Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus diterapkan dengan itikad baik dan
bertanggungjawab.
5. Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan tidak boleh dan tidak akan dikenai sanksi
apabila setelah diverifikasi bahwa perintah penghentian tersebut dianggap tidak perlu atau bahkan
berdampak menganggu kemajuan pekerjaan.
6. Semua personil bertanggungjawab atas pencegahan kecelakaan.
Kendari, 19 Februari 2021

Disahkan oleh : Dibuat oleh :
Direktur Manager Teknik
PT. Rizky Ilham Bersaudara PT. Rizky Ilham Bersaudara
H. Ishak Ismail, S.H. Yunita Lunte, S.T.
3. Tinjauan Pelaksanaan Komitmen

Untuk memastikan pelaksanaan penerapan Keselamatan Konstruksi
dilaksanakan dengan baik, maka pihak pimpinan perusahaan akan
melakukan kunjungan lapangan yang bertujuan, antara lain untuk :
a. Melakukan diskusi dengan pekerja tentang masalah-masalah
Keselamatan Konstruksi di lapangan;
b. Memberikan solusi pemecahan terhadap masalah-masalah Keselamatan
Konstruksi di lapangan;
c. Menegakkan kedisiplinan dengan mempertimbangkan pelanggaran-
pelanggaran yang terjadi.
Tabel A.3. Jadwal Kunjungan Pimpinan Perusahaan Pekerjaan Konstruksi

Bulan Ke-
No. Elemen Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Kepemimpinan Kunjungan Direktur
dan partisipasi pimpinan penyedia
pekerja dalam jasa pekerjaan
2. Manager
keselamatan konstruksi
Teknik
konstruksi
4. Konsultasi dan Partisipasi Pekerja

Guna meningkatkan partisipasi pekerja dalam mendukung tercapainya
sasaran pekerjaan dan keselamatan konstruksi, maka akan disediakan
beberapa fasilitas dan kegiatan, antara lain :
a. Menyediakan sekretariat tim UKK untuk sarana berkonsultasi;
b. Mengidentifikasi dan mengadakan pelatihan yang sesuai untuk pekerja;
c. Papan pengumuman;
d. Kotak saran; dan
e. Pengikutsertaan pekerja dalam kegiatan rapat sesuai kebutuhan.
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KOSNTRUKSI

B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang
B.1.1. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
B.1.2. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Peluang (IBPRP).
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PERSYARATAN PENGENDA
IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA KEMUN NILAI KEMUN KEPARA
NILAI TING
No. URAIAN PEMENUHAN PENGENDALIAN AWAL KEPARA TINGKAT LIAN RISIK KAT KET
BAHAYA (Skenario (Tipe GKINAN RISIKO GKINA HAN
O RISIK
PEKERJAAN PERATURAN (F)
HAN (N)
(FXA)
RISIKO LANJUTAN N (F) (N)
Bahaya) Kecelakaan) (FXA) O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Bekerja di luar Terpeleset, Iritasi Cedera, Permenaker No. 1) Penggunaan APD
ruangan debu/kuman, Kesehatan 5/2018 tentang.
2) Memasang
Terpapar tubuh Keselamatan
rambu/papan
matahari, terganggu, &Kesehatan
peringatan/pagar
tertimpa dehidrasi, Lingk. Kerja
3) Penyediaan Administr
material/pohon, meninggal. 2 4 8 Sedang N/A N/A N/A N/A N/A
minuman atif
tertusuk benda
tajam, hanyut 4) Pengaturan lalu
oleh aliran air, lintas
Laka lantas.
2. Penggunaan Untuk pekerjaan Kesehatan Permenaker 1) Pengurusan SILO

alat berat galian dan tubuh No.01/1980 (Surat Izin Laik
timbunan; terganggu; tentang K3 pada Operasi)
tertabrak; bising; Luka; Konstruksi 2) Memasang
Administr
polusi. Meninggal Bangunan Bab rambu larangan 1 4 4 Kecil N/A N/A N/A N/A N/A
atif
VII bagi yg tdk
berkepentingan
3) Penggunaan APD
3. Pekerjaan Penggalian pada Tertimbun; Permenaker 1) Memasang Turap

Penggalian daerah sungai dan Terperosok; No.01/1980 2) Memasang
Administr
sekitarnya; tanah cedera/meni tentang K3 pada rambu bahaya 2 5 10 Sedang N/A N/A N/A N/A N/A
atif
gembur/berpasir. nggal Konstruksi ada galian
Bangunan Bab X 3) Penggunaan APD
4. Pekerjaan Tertimpa material; Kesehatan Permenaker 1) Penggunaan APD

Pasangan; iritasi; terjatuh. tubuh No.01/1980
Plesteran; terganggu; tentang K3 pada
siaran; cat. cedera. Konstruksi
Bangunan Bab Administr
5 1 5 Kecil N/A N/A N/A N/A N/A
XIII dan Bab XV atif
Permenakertrans 2) Penyediaan
No. 15/2008 Peralatan, obat,
tentang P3K dan kotak P3K.
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
PERSYARATAN PENGENDA
IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA KEMUN NILAI KEMUN KEPARA
NILAI TING
No. URAIAN PEMENUHAN PENGENDALIAN AWAL KEPARA TINGKAT LIAN RISIK KAT KET
BAHAYA (Skenario (Tipe GKINAN RISIKO GKINA HAN
O RISIK
PEKERJAAN PERATURAN (F)
HAN (N)
(FXA)
RISIKO LANJUTAN N (F) (N)
Bahaya) Kecelakaan) (FXA) O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
5. Pekerjaan Tertusuk paku; Kesehatan Permenaker 1) Penggunaan
Bekisting/pera tertimpa material; tubuh No.01/1980 perancah yang
ncah terjatuh; Bekisting terganggu; tentang K3 pada sesuai.
tidak mampu cedera; Konstruksi 2) Memasang
memikul beban. meninggal Bangunan Bab III rambu larangan Administr
dan Bab XII 3 5 15 Besar N/A N/A N/A N/A N/A
bagi yg tdk atif
berkepentingan.
6. Pekerjaan Tertimpa material; Kesehatan Permenaker 1) Penggunaan
Beton terjatuh; iritasi; tubuh No.01/1980 mesin kerja yang
getaran; bising. terganggu; tentang K3 pada laik operasi
cedera. Konstruksi 2) Pemeriksaan
Bangunan Bab kekuatan
XII. bekisting dan Administr
perancah. 2 5 10 Sedang atif N/A N/A N/A N/A N/A
3) Penggunaan
APD.
7. Pekerjaan Tersengat arus Kesehatan Permenaker No. 1) Penggunaan
Kelistrikan listrik; terjatuh; tubuh 12 Tahun 2015 bahan yang
kebakaran terganggu; tentang K3 Listrik berstandar.
cedera; di tempat kerja. 2) Penggunaan
meninggal. peralatan kerja
standar dan Administr
aman. 3 4 12 Sedang atif N/A N/A N/A N/A N/A
Permenaker 3) Penggunaan
No.01/1980 APD.
tentang K3 pada
Konstruksi
Bangunan Bab
XV.
Kendari, Februari 2021
Disetujui Oleh Dibuat Oleh
Manager Proyek Manager Teknik
Muh. Rizal, S.T. Yunita Lunte, S.T.

Tabel B.1.2a. Penetapan Tingkat Kekerapan
Tingkat
Deskripsi Definisi
Kekerapan
 Besar kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan
5 Hampir pasti terjadi  Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari 2 kali dalam 1
tahun
 Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan
4 Sangat mungkin terjadi pada hampir semua kondisi
 Kemungkinan terjadinya kecelakaan 1 kali dalam 1 tahun terakhir
 Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan
3 Mungkin terjadi pada beberapa kondisi tertentu
 Kecil kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan
Kecil kemungkinan
2 pada beberapa kondisi tertentu
terjadi
 Dapat terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan pada
Hampir tidak pernah
1 beberapa kondisi tertentu
terjadi
 Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari 3 tahun terakhir
Tabel B.1.2b. Penetapan Tingkat Keparahan

Skala Konsekuensi
Tingkat Keselamatan
Lingkungan
Keparahan Manusia (pekerja
Peralatan Material
& masyakat)
5 Timbulnya fatality Terdapat Material rusak dan Menimbulkan
lebih dari 1 orang peralatan perlu pencemaran
meninggal dunia; utama yang rusak mendatangkan udara/air/tanah /suara
atau total lebih dari material baru yang yang mengakibatkan
satu membutuhkan keluhan dari pihak
Lebih dari 1 orang dan waktu lebih dari 1 masyarakat;atau
cacat tetap mengakibatkan minggu dan
pekerjaan berhenti mengakibatkan Terjadi kerusakan
selama lebih dari 1 pekerjaan berhenti lingkungan di Taman
minggu Nasional yang
berhubungan
dengan flora dan
fauna;atau
Rusaknya aset masyarakat

sekitar secara
keseluruhan
Terjadi kerusakan yang
parah terhadap akses
jalan
masyarakat.
4 Timbulnya fatality 1 Terdapat satu Material rusak dan Menimbulkan
orang meninggal peralatan utama perlu pencemaran
dunia; atau yang rusak total mendatangkan udara/air/tanah /suara
dan material baru yang namun tidak adanya
1 orang cacat tetap mengakibatkan membutuhkan keluhan dari pihak
pekerjaan berhenti waktu 1 minggu masyarakat;atau
selama 1 minggu dan
mengakibatkan Terjadi kerusakan
pekerjaan berhenti lingkungan yang
berhubungan dengan
flora
dan fauna;atau
Skala Konsekuensi
Tingkat Keselamatan
Lingkungan
Keparahan Manusia (pekerja
Peralatan Material
& masyakat)
Rusaknya sebagian aset
masyarakat sekitar
Terjadi kerusakan
sebagian akses jalan
masyarakat
3 Terdapat insiden Terdapat lebih dari Material rusak dan Menimbulkan
yang mengakibatkan satu peralatan yang perlu pencemaran
lebih dari 1 pekerja rusak dan mendatangkan udara/air/tanah /suara
dengan penanganan memerlukan material baru yang yang mempengaruhi
perawatan medis perbaikan dan membutuhkan lingkungan kerja;atau
rawat inap, mengakibatkan waktu lebih dari 1
kehilangan waktu pekerjaan berhenti minggu dan tidak Terjadi kerusakan
kerja selama kurang dari mengakibatkan lingkungan yang
tujuh hari pekerjaan berhenti berhubungan dengan
tumbuhan di
lingkungan
kerja;atau
Terjadi kerusakan akses

jalan di lingkungan
kerja
2 Terdapat insiden Terdapat satu Material rusak dan Menimbulkan
yang mengakibatkan peralatan yang perlu mendatangkan pencemaran
1 pekerja dengan rusak, memerlukan material baru yang udara/air/tanah/suara
penanganan perbaikan dan membutuhkan waktu yang mempengaruhi
perawatan medis mengakibatkan kurang dari 1 sebagian lingkungan
rawat inap, pekerjaan berhenti minggu, namun tidak kerja;atau
kehilangan waktu selama lebih dari 1 mengakibatkan
kerja hari pekerjaan berhenti Terjadi kerusakan
sebagian akses jalan di
lingkungan kerja
1 Terdapat insiden Terdapat satu Tidak Tidak mengakibatkan
yang penanganannya peralatan yang mengakibatkan gangguan lingkungan
hanya melalui P3K, rusak, memerlukan kerusakan
tidak kehilangan perbaikan dan material
waktu kerja mengakibatkan
pekerjaan berhenti
selama kurang dari
1 hari
Tabel B.1.2c. Penetapan Tingkat Risiko
Keparahan
Kekerapan 1 2 3 4 5 Keterangan :
1 1 2 3 4 5
2 2 4 6 8 10 1–4 : Tingkat risiko kecil
3 3 6 9 12 15 5 – 12 : Tingkat risiko sedang
4 4 8 12 15 18 15 – 25 : Tingkat risiko besar
5 5 10 15 20 25
Dari identifikkasi di atas maka ditetapkan tingkat risiko pada pekerjaan ini adalah : Tingkat
Risiko Sedang.
B.2. Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)

B.2.1. Sasaran Umum dan Program Umum
Tabel B.2.1. Sasaran Umum dan Program Umum
No. Sasaran Umum Program Umum

A. Kinerja Keselamatan Kerja
Komunikasi :
- Severity rate (SR) / Tingkat Keparahan = 0 - Induksi Keselamatan Konstruksi (Construction
- SR = Jumlah hari hilang x 1.000.000 safety induction).
Jumlah hari orang kerja tercapai - Pertemuan pagi hari (safety morning)
(perhitungan SR sesuai OHSAS 18001:2007) - Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox meeting)
- Rapat Keselamatan Konstruksi (Construction
- Penilaian Indikator Kunci Kinerja safety meeting).
Keselamatan Konstruksi (Construction - Kotak Saran
Safety KPI) = 85/100
Pelatihan / Sosialisasi :
- Pemasangan spanduk/banner
- Papan Informasi K3
B. Kinerja Kesehatan Kerja

- Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK) Pemeriksaan Kesehatan :
- Pemeriksaan Kesehatan (awal dan berkala)
- Pemeriksaan suhu tubuh secara rutin
Peningkatan Kesegaran Jasmani :
- Pemberian vitamin dan penambah daya tahan
tubuh
- Penyediaan peralatan, obat, dan kotak P3K
Penerapan Protokol Kesehatan :

- Penggunaan masker
- Penyediaan tempat cuci tangan dan sabun/
handsanitizer
- Spanduk/banner peringatan
C. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja

- Tidak ada pencemaran lingkungan - AMDAL/UKL-UPL/SPPL
- Tata Graha (Housekeeping)
- Pengolahan sampah dan limbah
- Pemeriksaan emisi peralatan.
D. Kinerja Pengamanan
- Tidak ada gangguan keamanan yang - Petugas Keamanan
mengakibatkan berhentinya pelaksanaan - Koordinasi dengan pihak terkait
pekerjaan - Pelibatan masyarakat
B.2.2. Sasaran Khusus dan Program Khusus
Tabel B.2.2. Sasaran Khusus dan Program Khusus.

Sasaran Program
Pengendalian
No. Resiko Jadwal Bentuk Indikator
Uraian Tolok Ukur Uraian Kegiatan Sumber Daya PIC
(kolom 6 IBPRP) Pelaksanaan Monitoring Pencapaian
1. Penggunaan APD Menjaga Sehat / tidak Menyiapkan APD APD, SDM, Selama Pengawasan APD tersedia
Kesehatan, cacat. yang dibutuhkan, dan pekerjaan penggunaan dan digunakan UKK dan
cedera dan sosialisasi cara administrasi berlangsung APD dengan dalam bekerja. Pelaksana
cacat penggunaan, dan baik dan benar. Lapangan
pengawasan.
2. Rambu/papan Agar tidak Tidak ada Menyiapkan Rambu/papan Selama Penempatan Pihak yg tidak
peringatan; pagar. terjadi masyarakat rambu/papan peringatan; pekerjaan rambu/papan berkepentingan Manager
kecelakaan di (pihak yg tdk peringatan dan Pagar; SDM berlangsung peringatan dan tidak masuk ke proyek dan
area kerja berkepentingan) memasang pagar. pagar pada area kerja pelaksana
yg celaka di area posisi yg tepat. lapangan.
kerja.
3. Penyediaan Tidak terjadi Sehat, Menyiapkan Wadah dan Selama Pengawasan Tidak terjadi
Minuman Penyakit konsentrasi minuman yang peralatan pekerjaan ketersediaan dehidrasi yang Bagian
Akibat Kerja kerja baik. cukup untuk pekerja minum. berlangsung minuman mengganggu pengadaan
kesehatan
4. Pengaturan Lalu Tidak Sehat dan aman Menyiapkan SDM; ATK Sebelum Komunikasi Disetujui oleh Manager
lintas terganggunya prosedur pelaksanaan verbal dan manager Teknik Teknik dan
pelaksanaan pengaturan pekerjaan situasi area dan manager manager
pekerjaan lalulintas dimulai kerja proyek proyek
akibat Menyiapkan jalur SDM, Sebelum Komunikasi Tidak
terjadinya alternatif yang tidak peralatan dan pelaksanaan verbal mengganggu
kecelakaan mengganggu jalur material pekerjaan jalur lalu lintas
Manager
lalu lintas. umum dimulai umum dan
proyek
pelaksanaan
pekerjaan
berlangsung baik
Menyiapkan rambu SDM, Sebelum Komunikasi Tidak terjadi
– rambu lalu lintas peralatan dan pelaksanaan verbal dan laka lantas
Manager
yang dibutuhkan material pekerjaan pengawasan akibat
proyek
dimulai pelaksanaan
pekerjaan
Melakukan SDM dan Selama Komunikasi Arus lantas
Manager
pengaturan lalu peralatan pekerjaan verbal dan SOP lancar pekerjaan
proyek
lintas berlangsung berjalan baik
Sasaran Program
Pengendalian
No. Resiko Jadwal Bentuk Indikator
Uraian Tolok Ukur Uraian Kegiatan Sumber Daya PIC
(kolom 6 IBPRP) Pelaksanaan Monitoring Pencapaian
5. Pengurusan Surat Alat berat Alat beroperasi Pemeriksaan SDM dan Sebelum dan Pengawasan dan Ada surat izin
Izin Laik Operasi mendukung efektif sesuai kelaikan alat berat peralatan selama checklist dan alat dapat Manager
(SILO) kelancaran rencana oleh instansi yang pekerjaan dioperasikan Teknik dan
pelaksanaan berwenang berlangsung dengan baik. bagian
pekerjaan secara peralatan
dengan baik berkala.
6. Penyediaan Kecelakaan Tidak terjadi Menyediakan SDM dan Sebelum dan Pengawasan dan Peralatan, Obat,
Peralatan, Obat, kerja dapat penyakit/cedera peralatan, obat, dan standar/ selama checklist kotak P3K
dan Kotak P3K ditangani yang parah kotak P3K sesuai peraturan pekerjaan senantiasa
UKK
secepat akibat standar dan berlangsung tersedia di
mungkin keterlambatan peraturan yang tempat kerja
penanganan berlaku.
7. Penggunaan Perancah Tidak terjadi Merencanakan SDM dan Sebelum Pegujian dan Perancah laik
perancah yang aman untuk kecelakaan penggunaan rencana kerja pelaksanaan checklist untuk digunakan
sesuai mendukung kerja yang bekisting sesuai pekerjaan dalam proses
Manager
beban menghambat dengan kebutuhan yang pelaksanaan
proyek
bekisting dan pelaksanaan pekerjaan membutuhkan pekerjaan.
proses proyek perancah
pekerjaan
8. Penggunaan mesin Mendukung Dapat Pemeriksaan dan SDM dan Selama Pengawasan dan Mesin berfungsi
kerja yang laik kelancaran digunakan pemeliharaan mesin peralatan pekerjaan pemeliharaan baik Bagian
operasi pelaksanaan sesuai rencana kerja secara berkala berlangsung peralatan
pekerjaan
9. Pemeriksaan Kegagalan Pekerjaan dapat Pengujian kekuatan SDM; standar Selama Pengujian dan Pekerjaan
kekuatan bekisting pekerjaan dilaksanakan bekisting dan dan rencana pekerjaan Checklist selanjutnya
Manager
dan perancah dan dengan baik perancah kerja berlangsung dapat
Teknik dan
terjadinya dilaksanakan
manager
kecelakaan
proyek
dapat
dihindari
10. Penggunaan bahan Bahan/ Sasaran Pemeriksaan bahan SDM; Standar Sebelum Pemeriksaan Pekerjaan dapat
dan peralatan material dan pekerjaan dan peralatan listrik dan rencana pekerjaan dan checklist dilaksanakan Manager
kelistrikan yang peralatan tercapai tanpa yang akan kerja kelistrikan dengan aman. Teknik dan
standar. yang adanya digunakan dilaksanakan manager
digunakan kecelakaan proyek
aman
B.3. Standar dan Peraturan Perundang-Undangan
Tabel B.3.1. Standar dan Peraturan Perundang-undangan
Pasal sesuai
Peraturan Perundang-undangan dan dengan
No. Pengendalian Risiko
Persyaratan Lainnya Pengendalian
Risiko
1. Penggunaan Tenaga UU Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Pasal 1 ayat (6)
Kerja yang berkompoten
2. Kewajiban perusahaan UU Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan Pasal 86
melindungi pekerja
3. Standar Keamanan, UU Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi Pasal 59
Keselamatan, Kesehatan,
Keberlanjutan (K4)
4. Penggunaan APD/APK Permenaker No. 01 tahun 1980 tentang Keselamatan Bab XV pasal 99
dan Kesehatan Kerja pada Konstruksi Bangunan
5. Rambu/papan peringatan - UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Pasal 14
area terbatas di tempat - PP Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Lampiran II
kerja. Manajemen Keselamatan Kerja Klausul 6.4.4.
6. Penyediaan Minuman Permenakertrans No. 5 Tahun 2018 tentang Pasal 5 ayat (3)
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan Kerja
7. Pengaturan Lalu Lintas Permenakertrans No. 5 Tahun 2018 tentang Pasal 24 ayat (2)
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan Kerja dan ayat (5) h
8. Surat Izin Laik Operasi Permenaker No. . 01 tahun 1980 tentang Keselamatan Pasal 45 ayat (1)
Alat Berat dan Kesehatan Kerja pada Konstruksi Bangunan
9. Penyediaan P3K Permenakertran No. 15 Tahun 2008 tantang P3K Pasal 2
10. Penggunaan Perancah Permenaker No. . 01 tahun 1980 tentang Keselamatan Pasal 12, 13, dan
dan Kesehatan Kerja pada Konstruksi Bangunan 15
11. Penggunaan Mesin – Permenaker No. . 01 tahun 1980 tentang Keselamatan Pasal 42, 43, dan
Mesin Kerja dan Kesehatan Kerja pada Konstruksi Bangunan 44
12. Pengujian Bekisting dan Permenaker No. . 01 tahun 1980 tentang Keselamatan Pasal 16
Perancah dan Kesehatan Kerja pada Konstruksi Bangunan
13. Keamanan Bahan dan Permenaker No. 12 Tahun 2015 tentang Keselamatan Pasal 2, 4, dan 5
Alat Listrik (penggunaan dan Kesehatan Kerja Listrik di Tempat Kerja.
sesuai standar)
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
C.1. Sumber Daya
C.1.1. Peralatan
a. Surat Izin Kelaikan Operasi (SILO)
Sebelum alat berat digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan, terlebih
dahulu akan dilakukan pemeriksaan dan pengujian kelaikan operasi yang
dibuktikan dengan SILO dari instansi/lembaga terkait.
b. Sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya

Peralatan – peralatan konstruksi yang akan digunakan dalam pelaksanaan
pekerjaan adalah peralatan yang mempunyai sertifikasi kelaikan sesuai
standar yang telah ditetapkan.
c. Daftar Peralatan Utama

Kepemilikan
No. Jenis Merk & Tipe Lokasi Kapasitas Jumlah
/status
1. Excavator Komatsu Kendari 0,93 m3 2 Unit Milik
PC200/8
Caterpillar/ Kendari 0,93 m3 1 Unit Milik
320D
2. Vibrator Bomag Kendari 9,50 Ton 1 Unit Milik
Roller BW211D-40
Bomag Kendari 9,50 Ton 1 Unit Sewa
BW211D-40
Bomag Kendari 9,50 Ton 1 Unit Sewa Beli
BW211D-40/S1
3. Buldozer Komatsu/ Kendari 3,55 m3 1 Unit Milik
D85E- SS2
Komatsu/ Kendari 3,55 m3 2 Unit Sewa
D85E- SS2
4. Dump HINO/ Kendari 4 m3 1 Unit Milik
Truck WU342R-
HKMT0D3
Mitsubishi/ Kendari 4 m3 1 Unit Milik
Colt Diesel
FESHDXHi
Mitsubishi/ Kendari 4 m3 2 Unit Sewa
Colt Diesel
FESHDXHi
5. Concrete UD Truck/ Kendari 65 m3/ 3 Unit Sewa Beli
Pump CWE28064R Jam
Truck
6. Truck UD Truck/ Kendari 8 m3 3 Unit Sewa Beli
Concrete CWE28064R/SS
Mixer
7. Concrete Hercules Kendari 0,3 – 0,6 8 Unit Milik
Mixer m3
C.1.2. Material
a. Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)
Pada pekerjaan ini tidak ada Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) yang akan
digunakan.
b. Daftar Material Impor
Untuk pelaksanaan pekerjaan ini, material yang digunakan adalah material
lokal dan tidak ada penggunaan material impor.
C.1.3. Biaya
Biaya SMKK sebagai berikut :
Satu Volu Harga
No Item Pekerjaan Jumlah Harga
an me Satuan
1. Penyiapan Dokumen RKK Set 3 5.000.000 15.000.000
2. Sosialisasi, Promosi, dan Pelatihan
a. Spanduk Lbr 3 150.000 450.000
b. Papan Informasi K3 Bh 5 50.000 250.000
3. APK dan APD
a. Pembatas Area (Restricted Area) M 3190,2 1.500 4785.300
b. Topi Pelindung (Safety Helmet) Org 45 75.000 3.375.000
c. Pelindung Pernafasan dan Mulut Org 45 4.710 211.950
(Masker)
d. Sarung Tangan (Safety Gloves) Org 45 15.000 675.000
e. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) Org 45 300.000 13.500.000
f. Sepatu Keselamatan Karet (Rubber Org 45 120.000 5.400.000
Safety Shoes and Toe Cap)
g. Rompi Keselamatan (Safety Vest) Org 45 25.000 1.125.000
h. Jas Hujan (Raingear) Org 45 50.000 2.250.000
4. Asuransi dan Perizinan Ls 1 30.480.000 30.480.000
5. Personil K3
Petugas K3 OB 11 1.500.000 16.500.000
6. Fasilitas Sarana dan Prasarana Kesehatan
a. Peralatan P3K (Kotak P3K, obat luka, Ls 1 1.000.000 1.000.000
Perban, dll).
b. Pencegahan Penyebaran Corona Virus
Disease (Covid-19)
- Vitamin Penambah Daya Tahan Box 90 150.000 13.500.000
Tubuh isi 100 Tablet
- Masker Kesehatan isi 50 pcs Box 225 100.000 22.500.000
- Spanduk Himbauan Covid-19 Lbr 3 230.000 690.000
- Termo Gun Bh 2 1.500.000 3.000.000
- Handsanitizer @500 ml Btl 30 35.000 1.050.000
- Handwash @500 ml Btl 30 25.000 750.000
- Pengadaan dan pemasangan westafel Set 1 1.500.000 1.500.000
7. Rambu-Rambu Yang Diperlukan
a. Rambu Petunjuk Bh 3 75.000 225.000
b. Rambu Larangan Bh 3 75.000 225.000
c. Rambu Peringatan Bh 3 75.000 225.000
8. Konsultasi dengan Ahli Terkait
Keselamatan Konstruksi
Ahli Lingkungan OJ 10 500.000 5.000.000
Satu Volu Harga
No Item Pekerjaan Jumlah Harga
an me Satuan
9. Kegiatan dan Peralatan Terkait dengan
Pengendalian Risiko Keselamatan
Konstruksi
a. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Bh 2 500.000 1.000.000
b. Bendera K3 Bh 2 149.800 299.600
c. Pembuatan Kartu Identitas Pekerja Bh 45 7.000 315.000
C.2. Kompetensi
a. Daftar Personil
Sertifikat
No Jabatan Nama Personil Pendidikan Kompetensi Pengalaman
Kerja
1. Ahli K3 Konstruksi Riyanto, S.T. S.1-Teknik Ahli K3
Sipil
2. Petugas Keselamatan Ayu Desriyuni, S.1-Teknik
Konstruksi S.T. Sipil
3. Petugas Medis Deni Gunawan
Wijaya
4. Petugas K3 Zulkifli
5. Petugas Pemadam
Kebakaran
6. Pemberi aba-aba
(flagman)
7. Petugas Keamanan
(Security)
8. Teknisi Perancah
(scaffolder)
9. Tukang Las (Welder)
10. Juru Ikat (Rigger)
11. Operator
12. Kepala Tukang
(Mandor)
b. Sertifikat Personil
Sertifikat personil yang ikut dalam pelaksanaan pekerjaan terlampir.
C.3. Kepedulian
a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian keselamatan kerja
Nomor Revisi Ke- 00
Dokumen PEMBANGUNAN CHECK DAM
SUNGAI WANGGU Tanggal Revisi ……………….
01
Tanggal Berlaku 24 Februari 2021 Halaman 1 dari 3
PROSEDUR PENINGKATAN KEPEDULIAN KESELAMATAN KERJA
1. Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanaan pembinaan peningkatan

kepedulian keselamatan kerja.
2. Ruang Lingkup Prosedur ini disusun untuk diterapkan pada pekerjaan Pembangunan
Checkdam di Sungai Wanggu Kab. Konawe Selatan dan Kota Kendari
3. Definisi 3.1. Keselamatan Konstruksi adalah segala kegiatan keteknikan

untuk mendukung Pekerjaan Konstruksi
dalam mewujudkan pemenuhan standar keamanan,
keselamatan, kesehatan dan keberlanjutan yang menjamin
keselamatan keteknikan konstruksi, keselamatan dan
kesehatan tenaga kerja, keselamatan publik dan lingkungan.
3.2. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi yang selanjutnya
disebut K3 Konstruksi adalah segala kegiatan untuk menjamin
dan melindungi keselamatan dan kesehatan tenaga kerja
melalui upaya pencegahan kecelakaan kerja dan penyakit
akibat kerja pada Pekerjaan Konstruksi.
3.3. Alat Pelindung Diri yang selanjutnya disebut APD adalah alat
yang mempunyai kemampuan untuk melindungi seseorang
dalam pekerjaan yang fungsinya mengisolasi tubuh tenaga
kerja dari bahaya di tempat kerja.
3.4. Alat Pelindung Kerja yang selanjutnya disebut APK adalah
semua sarana pelindung bagi para pekerja di lapangan
terhadap bahaya ketika melakukan pekerjaan
3.5. Pemimpin proyek atau yang disebut Manager Proyek adalah
pemimpin yang bertanggungjawab terhadap seluruh
pelaksanaan kegiatan di proyek.
3.6. Pelaksana Lapangan adalah petugas yang melaksanakan
beberapa bagian pekerjaan dalam proyek sesuai dengan
rencana kerja.
3.7. Ahli K3 adalah Personil proyek yang bertugas membantu
manager proyek dalam merencanakan, melaksanakan,
mengawasi, dan mengendalikan penerapan keselamatan
konstruksi di lapangan serta wajib memberikan pelatihan dan
sosialisasi serta pembinaan berkelanjutan terhadap semua
pihak yang terkait dalam pelaksanaan pekerjaan.
3.7. Pekerja adalah orang yang melaksanakan suatu pekerjaan
dalam proyek sesuai tugas dan kompetensinya.
4. Ketentuan Umum 4.1. Semua orang yang terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan
proyek wajib melaksanakan prosedur keselamatan konstruksi
yang telah ditetapkan.
4.2. Manager Proyek bertanggungjawab terhadap penerapan
keselamatan konstruksi di lapangan dan wajib memberikan
pemahaman dan pengetahuan terhadap semua orang yang
terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan terkait keselamatan
konstruksi serta melakukan pengawasan dan pengendalian
terhadap pelaksanaannya.
4.3. Pelaksana Lapangan wajib membantu Manager Proyek dalam
penerapan dan pengawasan pelaksanaan keselamatan
konstruksi di lapangan.
Nomor Revisi Ke- 00
01
4.4. Ahli K3 harus melaksanakan pembinaan terhadap seluruh

pekerja terkait keselamatan konstruksi di lapangan melalui
pelatihan, sosialisasi, pengawasan, dan pengendalian
penerapan keselamatan konstruksi.
4.5. Pekerja berhak mendapatkan pembinaan secara berkelanjutan
melalui pelatihan dan sosialisasi penerapan keselamatan
konstruksi dan wajib melaksanakan ketentuan penerapan
keselamatan konstruksi di lapangan dalam melaksanakan
tugas dan kewajibannya.
4.6. Manager proyek berhak memberikan sanksi kepada pekerja
yang tidak mematuhi ketentuan penerapan keselamatan
konstruksi yang telah ditetapkan.
4.7. Jenis pelatihan diidentifikasi sesuai jenis, lokasi, budaya, dan
tujuan pekerjaan yang akan dilaksanakan.
5. Kegiatan 5.1. Kegiatan pembinaan dalam rangka peningkatan kepedulian

keselamatan konstruksi dilakukan melaui :
a. Pelatihan;
b. Sosialisasi;
c. Pengawasan; dan
d. Pengendalian.
5.2. Kegiatan pelatihan dan sosialisasi dilaksanakan oleh ahli K3
sesuai analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi SMKK.
5.3. Pengawasan dan pengendalian penerapan SMKK dilaksanakan
oleh Unit Keselamatan Konstruksi melalui koordinasi dengan
Manager Proyek.
5.4. Pelatihan dan sosialisasi dilaksanakan sebelum dan selama
pelaksanaan kegiatan proyek sesuai kebutuhan.
6. Kondisi Khusus Bilamana ada pergantian pekerja, maka pembinaan terhadap pekerja
baru dapat dilakukan secara langsung dalam pelaksanaan tugasnya
(metode praktek).
7. Bahan dan Materi Bahan dan materi pelatihan/sosialisasi disiapkan oleh manager
proyek bersama dengan ahli K3.
8. Bagan Alir :
Nomor Revisi Ke- 00
01
Manager Target
No Program Kegiatan Ahli K3 Pekerja
Proyek Pelaksanaan
Mulai
1. Identifikasi Pekerjaan yang

Jenis pekerjaan
akan dilaksanakan dan risikonya serta
karakteristik lokasi 2 jam
2. Identifikasi Pekerja yang akan

Kompetensi
bekerja Pekerja &
pemahaman
5 jam
tehadap SMKK
3. Identifikasi kebutuhan
pelatihan & sosialisasi Identifikasi
pelatihan berdasar
pekerjaan dan 1 hari
kondisi pekerja
4. Penentuan Jenis Pelatihan dan

sosialisasi Penentuan dan Penetapan
1 jam
Jenis pelatihan & sosialisasi
5. Penyiapan bahan/materi
pelatihan dan sosialisasi Bahan /
2 hari
Materi siap
6. Pelaksanaan Pelatihan
Pelaksanaan
1 hari
pelatihan
7. Penerapan keselamatan
Selama
konstruksi Penerapan
pelaksanaan
SMKK pekerjaan
8. Pengawasan dan pengendalian Selama
keselamatan konstruksi Pembinaan & Pengendalian pelaksanaan
pekerjaan
9. Pembinaan berkelanjutan Selama
Selesai pelaksanaan
pekerjaan

Diektur Manager Teknik
H. Ishak Ismail, S.E. Yunita Lunte, S.T.

b. Analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi SMKK
a.1. Kegiatan Identifikasi

Dari identifikasi pekerjaan yang dilakukan, maka diketahui jenis pekerjaan yang akan
dilaksanakan adalah :
1. Penggalian tanah dengan alat berat dan manual;
2. Timbunan tanah dan pemadatannya dengan alat berat dan manual;
3. Pekerjaan struktur yg terdiri dari pasangan batu, beton, dan besi;
4. Pekerjaan listrik;
5. Beberapa bagian pekerjaan membutuhkan APK; dan
6. Beberapa pekerjaan pendukung.
Lokasi pekerjaan menurut sifatnya diidentifikasi :
1. Pekerjaan sebagian besar dilaksanakan di luar ruangan;

2. Berada di sungai dan sekitarnya;
3. Beberapa lokasi kegiatan melewati/berdekatan dengan jalan umum;
4. Beberapa lokasi berada di daerah permukiman penduduk.
Untuk identifikasi pekerja yang terlibat, ditemui :
1. Terdiri dari pekerja terampil (bersertifikat) dan pekerja tidak terampil (tidak
bersertifikat);
2. Sebagian besar pekerja belum pernah menggunakan APD;
3. Sebagian besar pekerja belum disiplin dengan protokol Kesehatan;
4. Sebagian besar pekerja belum memahami tentang SMKK dan penerapannya.
a.2. Analisa kebutuhan pelatihan dan sosialisasi
Berdasarkan analisis dari hasil identifikasi di atas, dibutuhkan kegiatan pelatihan dan
sosialisasi sebagai berikut :
1. Dasar-dasar keselamatan konstruksi untuk pelaksana lapangan;

2. Pedoman keselamatan konstruksi untuk semua pelaksana lapangan dan pekerja;
3. K3 pekerjaan galian dan timbunan untuk pekerja;
4. K3 pekerjaan struktur (beton dan pasangan) untuk pekerja;
5. K3 operasional alat untuk operator, sopir, dan pembantunya;
6. K3 listrik untuk pekerja listrik;
7. K3 pengaturan operasional kendaraan untuk flagman; dan
8. Pemasangan rambu-rambu dan spanduk K3.
a.3. Pelaksanaan pelatihan dan sosialisasi
Pelaksanaan pelatihan dapat dilakukan di dalam ruangan dengan menggabungkan

beberapa jenis pelatihan untuk efisiensi waktu. Pelatihan juga dapat dilakukan
langsung di lokasi kerja dengan sistem praktek.
c. Pelatihan
Sesuai hasil analisis kebutuhan, maka disusun rencana pelaksanaan pelatihan
sebagai berikut :
Waktu
No. Jenis Pelatihan Target PIC
Pelaksanaan
1. Dasar- dasar keselamatan Pelaksana lapangan Manager Awal pelaksanaan
konstruksi proyek; ahli K3 pekerjaan
2. Pedoman Keselamatan Pelaksana Manager Awal pelaksanaan
Konstruksi Lapangan; Pekerja proyek; ahli K3 pekerjaan
3. K3 Pekerjaan Galian dan Pekerja galian dan Manager Sebelum pekerjaan
Timbunan timbunan (tanah) proyek; ahli K3 tanah
4. K3 Pekerjaan Struktur Pekerja struktur Manager Sebelum pekerjaan
proyek; ahli K3 struktur
5. K3 Operasional Alat Operator; sopir. Manager Sebelum
proyek; ahli K3 penggunaan
alat/kendaraan
6. K3 Listrik Pekerja listrik Manager Sebelum
proyek; ahli K3 pelaksanaan
pekerjaan
7. K3 Operasional Pengaturan Pemberi aba-aba Manager Dalam pelaksanaan
Kendaraan (flagman) proyek; ahli K3 pekerjaan.
C.4. Komunikasi
Program komunikasi akan dilaksanakan secara rutin dan terjadwal untuk memastikan
bahwa penerapan keselamatan konstruksi berlangsung dengan baik. Program
komunikasi akan dilaksanakan secara lisan dan secara tertulis. Secara lisan dilakukan
dengan safety induction, safety morning, toolbox meeting, dan contruction safety
meeting. Secara tertulis dilaksanakan dengan papan pengumuman, spanduk, banner,
dan rambu-rambu.
Nomor Revisi Ke- 00
02
INSTRUKSI KERJA SAFETY INDUCTION
1. Tujuan : Memberi penjelasan kepada pekerja baru

dan/atau kepada pihak luar yang memasuki area
pekerjaan (tamu, pemasok, pihak lainnya) terkait
kebijakan keselamatan konstruksi yang berlaku di
area pekerjaan, risiko, dan bahaya yang dapat
terjadi.
2. Penanggungjawab : Manager proyek
3. Pelaksana : Ahli K3 dan/atau Tim UKK.
4. Ketentuan : Induksi keselamatan konstruksi disampaikan
kepada pekerja baru dan kepada pihak luar yang
memasuki area pekerjaan oleh pelaksana induksi,
dengan ketentuan :
- Untuk pekerja baru:
Dijelaskan mengenai komitmen dan kebijakan
keselamatan konstruksi, risiko, dan bahaya yang
dihadapi dalam melakukan pekerjaan,
pengendalian risiko yang dapat dilakukan serta
program penerapan SMKK pada pelaksanaan
pekerjaan konstruksi.
- Untuk pihak luar (tamu, pemasok, dan pihak
lainnya yang terkait).
Dijelaskan mengenai peraturan Keselamatan
Konstruksi yang berlaku di lokasi pekerjaan,
prosedur evakuasi dalam keadaan darurat, dan
menjelaskan area-area yang berbahaya.


Nomor Revisi Ke- 00
03
INSTRUKSI KERJA SAFETY MORNING
1. Tujuan : Memberi penjelasan kepada pekerja tentang

pekerjaan yang akan dilaksanakan pada hari
tersebut serta risiko dan pengendaliannya
termasuk pemeriksaan kesiapan dan penggunaan
APD yang sesuai.
2. Penanggungjawab : Pelaksana lapangan
3. Pelaksana : Ahli K3, Tim UKK, dan/atau Pelaksana Lapangan.
4. Ketentuan : - Pertemuan di mulai pukul 7.00 dan dilaksanakan
paling lama 15 menit.
- Menjelaskan kepada para pekerja yang bertugas
mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan
pada hari itu beserta risiko dan
pengendaliannya.
- Memeriksa kecukupan dan kesesuaian APD yang
dibutuhkan dalam pelaksanaan pekerjaan.
- Memberi penjelasan mengenai cara
penggunaan APD serta kegunaannya dalam
pelaksanaan pekerjaan yang akan dillakukan.


Nomor Revisi Ke- 00
04
INSTRUKSI KERJA TOOLBOX MEETING
1. Tujuan : Memberi penjelasan kepada suatu kelompok kerja

yang akan melaksanakan suatu pekerjaan.
2. Penanggungjawab : Pelaksana lapangan
3. Pelaksana : Tim UKK, dan/atau Pelaksana Lapangan.
4. Ketentuan : - Rapat dilaksanakan sebelum pelaksanaan suatu
pekerjaan dimulai.
- Rapat diikuti oleh seluruh anggota kelompok
kerja yang akan melaksanakan suatu pekerjaan.
- Pelaksana lapangan dan/atau tim UKK memberi
penjelasan tentang teknis pelaksanaan
termasuk metode pelaksanaannya, serta bahaya
risiko yang dapat terjadi termasuk
pengendaliannya.
- Anggota kelompok kerja dapat memberikan
pendapat dan masukan terkait pelaksanaan
pekerjaan dan penerapan keselamatan
konstruksinya.


Nomor Revisi Ke- 00
05
INSTRUKSI KERJA CONSTRUCTION SAFETY MEETING
1. Tujuan : Membahas program keselamatan konstruksi sesuai

rencana dalam rangka penerapan dan realisasi
pelaksanaannya pada pelaksanaan pekerjaan
lapangan.
2. Penanggungjawab : Manager Teknik & Manager Proyek
3. Pelaksana : Manager Teknik dan/atau Manager Proyek.
4. Ketentuan : - Rapat dilaksanakan secara berkala dan
terjadwal, yakni setiap akhir bulan.
- Rapat dihadiri oleh seluruh kepala unit kerja.
- Setiap kepala unit kerja harus melaporkan
pelaksanaan kegiatannya termasuk kendala
yang dihadapinya.
- Manager Teknik dan/atau Manager Proyek
memberi arahan terkait realisasi dan rencana
pelaksanaan pekerjaan selanjutnya serta
pengelolaan dan penerapan SMKK dalam setiap
pelaksanaan kegiatan.


Nomor Revisi Ke- 00
06
INSTRUKSI KERJA PENERAPAN INFORMASI BAHAYA - BAHAYA
1. Tujuan : Memberikan informasi dan/atau peringatan terkait

bahaya – bahaya yang dapat terjadi di lokasi
pekerjaan atau pada beberapa tempat area kerja.
2. Penanggungjawab : Manager Teknik & Manager Proyek
3. Pelaksana : Manager Teknik dan/atau Manager Proyek.
4. Ketentuan : - Informasi terkait bahaya yang dapat terjadi di
lokasi pekerjaan harus disampaikan secara lisan
dan/atau tertulis.
- Informasi bahaya harus disampaikan sedini
mungkin dan secara terus menerus.
- Informasi bahaya secara lisan disampaikan
dalam setiap pertemuan/induksi dan atau rapat-
rapat.
- Informasi bahaya secara tertulis diterapkan
melalui papan informasi dan spanduk/banner
yang dipasang pada tempat yang dapat diakses
secara mudah oleh setiap orang yang berada di
lokasi pekerjaan. Untuk peringatan bahaya di
area kerja tertentu dilakukan dengan memasang
rambu-rambu peringatan dan/atau pembatas
area kerja.
- Informasi bahaya secara tertulis harus
senantiasa dimonitoring kondisinya dan dapat
diupdate sesuai kondisi dan/atau kemajuan
pekerjaan pada waktu tertentu.


Jadwal Program Komunikasi
No. Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

1. Induksi Keselamatan Konstruksi Manager Proyek Setia pada pekerja baru/
(safety induction) tamu, pemasok, pihak
terkait/lainnya
2. Pertemuan pagi hari Pelaksana Lapangan Setiap pagi sebelum
(safety morning) pekerjaan dimulai
3. Pertemuan Kelompok Kerja Pelaksana Lapangan Sebelum suatu bagian
(Toolbox Meeting) pekerjaan dilaksanakan
4. Rapat Keselamatan Konstruksi Manager Proyek/ Setiap akhir bulan
(Construction safety meeting) Manager Teknik
5. Papan Pengumuman Keselamatan Manager Proyek/ Selama pelaksanaan
Konstruksi, Spanduk/Banner Manager Teknik pekerjaan berlangsung
6. Rambu peringatan Manager Proyek/ Sesuai kebutuhan di
Manager Teknik area kerja
C.5. Informasi Terdokumentasi

Seluruh pekerjaan harus memiliki informasi terkait dengan pengendalian pekerjaan
berupa prosedur, petunjuk kerja, atau petunjuk teknis operasi, dan lain – lain yang
terdokumentasi dengan prosedur sebagai berikut : (lihat halaman selanjutnya).
Nomor Revisi Ke- 00
07
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Tujuan : Prosedur ini menetapkan tata cara pengendalian dokumen pada

proyek Pembangunan Check Dam Sungai Wanggu tahun 2021.
2. Ruang Lingkup : Prosedur ini mencakup tata cara pengendalian terhadap dokumen
internal dan eksternal serta distribusi dokumen.
3. Definisi : 3.1. Dokumen adalah informasi yang digunakan sebagai
penuntun/petunjuk dalam melaksanakan suatu aktivitas atau
pekerjaan yang dapat direvisi sesuai kegunaan
penggunaannya.
3.2. Pengendalian Dokummen adalah aktivitas yang berkaitan
dengan penerbitan, pendistribusian, penerimaan,
penyimpanan, perubahan/revisi/ralat dan pemusnahan
dokumen.
3.3. Dokumen Intenal adalah dokumen yang dibuat dan ditetapkan
oleh pihak PT. Rizky Ilham Bersaudara sebagai pelaksana
pekerjaan Pembangunan Check Dam Sungai Wanggu.
3.4. Dokumen Eksternal adalah dokumen yang dijadikan
acuan/rujukan oleh PT. Rizky Ilham Bersaudara dalam
melaksanaan pekerjaan, meliputi :
a. Perundang-undangan;
b. Kontrak;
c. Spesifikasi; dan
d. Ketentuan lain yang dipersyaratkan.
3.5. Dokumen Terkendali adalah dokumen yang beredar dan
diberlakukan dalam lingkungan internal PT. Rizky Ilham
Bersaudara dalam pelaksanaan pekerjaan Pembangunan
Check Dam Sungai Wanggu.
3.6. Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang diberikan
kepada pihak luar dan tidak dikendalikan secara internal pada
PT. Rizky Ilham Bersaudara dalam melaksanakan pekerjaan
Pembangunan Check Dam Sungai Wanggu.
3.7. Daftar Dokumen adalah daftar yang berisi dokumen
“Terkendali”yang disimpan oleh pihak PT. Rizky Ilham
Bersaudara dalam melakasanakan pekerjaan Pembangunan
Check Dam Sungai Wanggu.
4. Referensi : 4.1. Peraturan Menteri PUPR No. 21/PRT/M/2019.
4.2. Kontrak Pekerjaan Pembangunan Check Dam Sungai Wanggu.
5. Ketentuan Umum : 5.1. Pengendalian dokumen meliputi kegiatan :
1. Menyusun dan menerbitkan dokumen, meliputi :
1) Menyusun dokumen;
2) Mengesahkan dokumen;
3) Memberikan identifikasi dokumen;
- Nama dokumen;
- Kode dokumen
- Status dokumen
4) Menetapkan daftar distribusi dokumen; dan
5) Menerbitkan dokumen.
Nomor Revisi Ke- 00
07
2. Mendistribusikan dan menerima dokumen;

3. Menyimpan dan memelihara dokumen;
4. Melakukan perubahan atau ralat dokumen; dan
5. Memusnahkan dokumen.
5.2. Dokumen yang telah selesai disusun, sebelum diterapkan
harus disetujui terlebih dahulu oleh pimpinan PT. Rizky Ilham
Bersaudara.
5.3. Perubahan, pencabutan, dan penambahan dokumen dapat
dilakukan, apabila telah dipuruskan dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
5.4. Pengendalian dokumen eksternal diberlakukan sama dengan
dokumen lainnya.
6. Kegiatan dan : 8.1. Pengendalian Dokumen Internal
Tanggung Jawab A. Penyusunan dan Penerbitan Dokumen Baru :
1. Petugas pengendali dokumen melakukan penyusunan
konsep dokumen yang didasarkan atas :
a. Nama/judul dokumen yang akan disusun;
b. Studi aktivitas dan lingkup kegiatan sesuai judul
dokumen;
c. Studi dan penggunaan materi yang terkait dan
kriteria yang ditetapkan; dan
d. Diskusi dengan pelaksana/penanggungjawab untuk
mendapatkan masukan tentang hal – hal yang
berkaitan dengan penerapan.
2. Melakukan pembahasan dengan unsur-unsur terkait
untuk mendapatkan tanggapan dan masukan.
3. Melakukan identifikasi terhadap konsep dokumen yang
telah disetujui dalam pembahasan, meliputi :
a. Judul dokumen; dan
b. Kode dokumen.
4. Bila dokumen mutu telah diidentifikasi kemudian
dimintakan persetujuan kepada PT. Rizky Ilham
Bersaudara.
5. Petugas pengendali dokumen melakukan pemutakhiran
(updating) Daftar Induk Dokumen.
6. Bila dokumen baru pertama kali diterbitkan, maka
dokumen yang sudah selesai diidentifikasi, disimpan
dalam arsip penyimpanan dokumen induk.
B. Melakukan Distribusi dan Menerima Distribusi Dokumen.
1. Petugas pengendali dokumen menetapkan daftar
distribusi yang akan diberi dokumen.
2. Petugas pengendali memperbanyak dokumen dari
dokumen induk sesuai jumlah pada daftar distribusi;
Nomor Revisi Ke- 00
07
3. Memberi stempel/cap “terkendali” pada dokumen

yang akan didistribusikan di lingkungan internal dan
stemple/ cap “tak terkendali” untuk dokumen yang
akan didistribusikan pada pihak lain/eksternal.
4. Pendistribusian dilakukan dengan menyertakan tanda
terima dokumen.
5. Tanda terima dokumen yang telah ditandatangani oleh
penerima dokumen selanjutnya diarsipkan sebagai
bukti administrasi.
C. Menyimpan dan Memelihara Dokumen.
1. Menyimpan dokumen.
Penyimpanan dokumen diatur sebagai berikut :
a. Pemilahan, dokumen yang akan disimpan dipilah
menjadi :
- Dokumen yang masih berlaku;
- Dokumen yang tidak berlaku (tak terpakai).
b. Pengelompokan, dilakukan sebagai berikut :
- Berdasarkan hierarkhi dokumen :
 Pedoman/manual
 Prosedur
 Instruksi Kerja
 Dokumen Eksternal.
- Berdasarkan status dokumen :
 Dokumen “INDUK”
 Dokumen “TERKENDALI”
 Dokumen “TAK TERPAKAI”
c. Pengarsipan, dilakukan dengan menjilid setiap
dokumen dan diarsipkan dalam box file yang diberi
label.
d. Penyimpanan, dokumen yang telah diarsipkan di
dalam box file, selanjutnya disimpan dalam rak /
almari arsip yang diberi identitas atau informasi
mengenai isi tempat tersebut.
2. Memelihara dokumen.
Tujuan memelihara dokumen agar :
a. Dokumen bersih, terhindar darikotoran dan debu;
b. Dokumen dalam keadaan rapi, mudah dicari dan
disimpan Kembali bila telah digunakan;
c. Terhindar dari kerusakan akibat binatang/serangga;
d. Tidak mudah hilang, mencatat bila ada yang
meminjam dan menagih bila waktu pengembalian
terlewati.
D. Mengubah atau Meralat Dokumen
1. Mengubah dokumen yang bersifat fundamental.
Nomor Revisi Ke- 00

07
Setiap kata yang diubah dicetak miring dan diberi garis

bawah. Hal – hal yang diubah dijelaskan dalam historis
dokumen pada lembar paling belakang.
2. Mengubah dokumen yang bersifat ralat yang sifatnya
tidak mengubah substansi dapat dilakukan dengan
menjelaskan dalam daftar ralat dokumen.
3. Mengubah dokumen mutu secara menyeluruh
dilakukan dengan mengganti dokumen lama dan diberi
stemple/cap “tak terpakai”, dan dokumen baru
dimasukkan kedalam arsip induk. Hal ini dijelaskan
dalam daftar histori.
E. Pencabutan Dokumen
Bila dokumen dinyatakan dicabut dan tidak berlaku sesuai
keputusan Rapat Tinjauan Manajemen, maka
penanggungjawab dokumen harus segera mencabut dari
arsip penyimpanan dengan menindaklanjuti hal-hal sebagai
berikut :
1. Bila merupakan dokumen induk; memberi status/
stempel “tak terpakai” dan menyimpannya dalam
arsip tak terpakai serta mencoret dari Daftar Induk
Dokumen.
2. Bila dokumen merupakan dokumen “terkendali”,
dilakukan dengan mencabut dari arsip terkendali dan
memusnahkannya serta mencoret dari daftar
dokumen.
F. Pemusnahan Dokumen.
Dokumen yang akan dimusnahkan sesuai dengan
ketentuan poin E di atas harus dibuatkan Berita Acara
dengan memuat hal-hal sebagai berikut :
1. Nama / jenis dokumen mutu yang dimusnahkan;
2. Waktu pemusnahan;
3. Cara pemusnahan (membakar dan/atau merobek).
G. Dokumen Hilang.
Bila dokumen hilang, maka harus segera dibuatkan berita
acara dan pengendali dokumen meminta penggantinya
dengan identifikasi dokumen yang sama.
H. Dokumen Eksternal.
Pengendalian dokumen eksternal dilakukan dengan cara :
1. Pengadaan, dilakukan dengan mengadakan langsung
dari pihak eksternal yang kompoten.
2. Pendistribusian, pemutakhiran, dan pemusnahan
dokumen dilakukan seperti pada pengendalian
dokumen lainnya.
3.
Keabsahan dokumen, dilakukan pengecekan oleh
penanggungjawab dokumen kepada sumber yang
relevan minimal 1(satu) tahun sekali.
Nomor Revisi Ke- 00
07
8.2. Tanggung Jawab.

8.2.1. Penanggungjawab dokumen adalah Manager Teknik
yang bertanggungjawab membuat / menyusun
dokumen, merevisi dan mengkaji dokumen.
8.2.2. Pelaksana dokumen adalah manager proyek yang
bertanggungjawab memeriksa dokumen termasuk
hasil revisi dan kajiannya serta kelengkapannya.
8.2.3. Pemimpin tertinggi perusahaan/direktur
bertanggungjawab menyetujui dokumen.
8.2.4. Pengendali dokumen bertanggungjawab untuk
mengelola dan memelihara dokumen terkait yang
diserahkan kepadanya.
9. Rekaman : 9.1. Daftar Induk Dokumen
9.2. Daftar Distribusi Dokumen
9.3. Bukti Usulan Ralat Dokumen (bila ada)
9.4. Histori Dokumen (bila ada)
9.5. Berita Acara Dokumen Hilang (bila ada)
9.6. Berita Acara Pemusnahan Dokumen (bila ada)
10. Lampiran : 10.1. Bagan Alir Pengendalian Dokumen
10.2. Formulir Daftar Dokumen Induk
10.3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen
10.4. Format Label Ordner
10.5. Formulir Daftar Ralat Dokumen
10.6. Format Label Box File
10.7. Formulir Histori Dokumen
10.8. Formulir Berita Acara Dokumen Hilang
10.9. Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Disetujui Oleh : Dibuat Olej :

Nomor Revisi Ke- 00
07
BAGAN ALIR PENGENDALIAN DOKUMEN
Mulai
Identifikasi Kebutuhan
Dokumen
Persiapan Pembuatan
Dokumen
Penyusunan Dokumen
Tidak
OK
Tidak Pemeriksaan
OK Dokumen
OK
Menyetujui
Dokumen
OK
Distribusi Dokumen
Pemantauan Distribusi
Dokumen
Selesai
Nomor Revisi Ke- 00
07
FORMULIR DAFTAR INDUK DOKUMEN
Nomor Jenis Nomor

No. Nama Dokumen Pembuat Pemeriksa Pengesah
Dokumen Dokumen Revisi
Penanggung Jawab
Dokumen
Manager Teknik
Nomor Revisi Ke- 00
07
FORMULIR DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN
Titik Distribusi Dokumen

Nomor
Nama Dokumen
Dokumen
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Titik Nama Penerima

1
2
3
4
5
6
Penanggung Jawab
Dokumen
Manager Teknik
Nomor Revisi Ke- 00
07
FORMAT LABEL ORDNER
JENIS DOKUMEN
NAMA DOKUMEN
Nomor Revisi Ke- 00
07
24 Februari 2021 Halaman 10 dari 14
FORMULIR DAFTAR RALAT DOKUMEN
No. Tanggal Halaman Bagian Yang Diubah Uraian Perubahan Disahkan Oleh
Penanggung Jawab
Dokumen
Manager Teknik
Nomor Revisi Ke- 00
07
FORMAT LABEL BOX FILE

LABEL DEPAN
NAMA
DOKUMEN / REKAMAN
TAHUN
DAFTAR DOKUMEN/REKAMAN :
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
Nomor Dokumen :
LABEL SAMPING
NAMA DOKUMEN / REKAMAN

TAHUN
No. Dokumen :
Nomor Revisi Ke- 00
07
FORMULIR HISTORIS DOKUMEN
Nomor Dokumen :
Nama Dokumen :
Dokumen lama diubah menyeluruh
Dokumen Nomor :……………………. Dan Dokumen Nomor :…………………….

Digabung dalam Dokumen ini dan Dokumen lama dicabut.
Disetujui Oleh : DiKetahui Oleh :

Catatan : diberi tanda √

Nomor Revisi Ke- 00
07
FORMULIR BERITA ACARA DOKUMEN HILANG
Dengan ini dinyatakan bahwa dokumen di bawah ini hilang :
Nomor Dokumen :
Nama Dokumen :
Alasan Hilang :
Demikian berita acara dokumen hilang ini dibuat.


Nomor Revisi Ke- 00
07
FORMULIR BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Dengan ini dilakukan pemusnahan terhadap dokumen :
Nomor Dokumen :
Nama Dokumen :
Cara Pemusnahan :
Alasan Pemusnahan :
Demikian berita acara pemusnahan dokumen ini dibuat.


D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.1.1. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Direktur Pimpinan UKK
H. Ishak Ismail, S.H. Riyanto, S.T.
Manager Teknik Mang. Lapangan Manager Keuangan
Yunita Lunte, S.T. Muh. Rizal, S.T. Barnawi Madjiani T.
Pelaksana I Pelaksana II Pelaksana III
Burhanuddin T, BE Rukiyat Harun Rasyid, S.T.
Tabel Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi.
No. Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab

1. Pimpinan Tertinggi 1) Menetapkan sasaran dan program keselamatan konstruksi
Pekerjaan Konstruksi 2) Memimpin pelaksanaan penerapan manajemen keselamatan konstruksi
3) Mempromosikan keselamatan konstruksi
4) Memantau dan mengevaluasi penerapan manajemen keselamatan konstruksi
2. Manager Teknik 1) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program keselamatan
konstruksi
2) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan konstruksi
3) Memastikan metode dan prosedur kerja memperhatikan keselematan konstruksi
3. Manager Proyek 1) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program keselamatan
konstruksi
2) Memantau pelaksanaan keselematan konstruksi di lapangan bersama Bagian
3) Memberikan pengarahan pada supervisor, mandor dan sub kontraktor terkait
tanggung jawab pelaksanaan keselamatan konstruksi
4) Memastikan supervisor dan sub kontraktor telah melakukan penilai risiko
pekerjaan dan memasukkan dalam pengajuan persetujuan ijin kerjanya.
4. Manager Keuangan 1) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan konstruksi
2) Memastikan bahwa seluruh pekerja telah mendapatkan jaminan sosial
ketenagakerjaan (BPJS dan asuransi lainnya)
3) Melakukan kerjasama dengan rumah sakit terdekat dalam rangka memnuhi
fasilitas pelayanan kesehatan pekerja.
5. Pimpinan UKK 1) Menyiapkan Sasaran dan Program keselamatan konstruksi untuk ditetapkan oleh
Direktur yang menangani keselamatan konstruksi
2) Menyiapkan rencana sosialisasi, pelatihan, dan simuliasi sebagai tindak lanjut
pelaksanaan program keselamatan konstruksi
3) Menyiapkan prosedur Tanggap Darurat
4) Bertanggung jawab atas pelaksanaan inspeksi harian keselamatan konstruksi.
5) Mengkoordinasikan penerapan Keselamatan Konstruksi kepada seluruh lini
organisasi.
6. Pelaksana Lapangan 1) Memastikan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan telah mengikuti prosedur kerja
yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa peralatan dan yang digunakan oleh pekerja telah lulus
pemeriksaan/inspeksi sesuai persyaratan keselamatn konstruksi.
3) Memastikan bahwa semua pekerja di bawah pengawasannya memakai APD dan
perlengkapan keselamatan sesuai persyaratan.
7. Seluruh Staf, Karyawan dan 1) Mengikuti prosedur yang berlaku serta berperan aktif dalam menjaga diri sendiri
Pekerja maupun kelompok kerjanya
2) Menghadiri orientasi keselamatan konstruksi, safety talk, tool box meeting dan
training-training yang diselenggarakan
3) Mengikuti instruksi dan pengarahan keselamatan kerja yang diberikan oleh
atasan atau petugas keselamatan konstruksi
4) Memakai APD dan peralatan keselamatan kerja yang sesuai
5) Segera melaporkan apabila ditemukan kerusakan pada peralatan konstruksi yang
digunakan
6) Segera melaporkan apabila terdapat perilaku yang tidak aman di area kerjanya.
D.1.2. Struktur Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi
Pimpinan UKK
Riyanto, S.T.
Tim Tanggap Darurat Tim Keamanan Tim Keselamatan Konstruksi
………………….. ……………………. …………………….
Urs. P3K Urs. Peran & Komunikasi Anggota I Anggota II
……………………. ……………………. ……………………. …………………….

Tabel Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi.
No. Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab

1. Pimpinan UKK 1) Mengkoordinasikan terlaksananya program keselamatan konstruksi
2) Melaksanakan inspeksi metode, peralatan, dan lingkungan kerja
3) Dst
2. Tim Tanggap Darurat 1) Memberikan pertolongan pertama bagi korban kecelakaan kerja atau sakit yang
diakibatkan oleh hubungan kerja
2) Memberikan bantuan medis dan non medis (bila dibutuhkan) terhadap korban
kecelakaan kerja dengan membawa/dirujuk ke rumah sakit yang telah ditunjuk
3) Menyediakan obat-obatan ringan untuk P3K, di clinic on site, dan tempat-tempat
yang telah ditentukan
4) Melakukan pendataan atas korban, kondisi korban, kronologis kejadian dan
sebab-sebab kecelakaan.
5) Dst
3. Tim Keamanan 1) Menjaga dan memelihara keamanana dan ketertiban proyek secara keseluruhan
2) Menjaga terjadinya tindakan-tindakan criminal di lokasi proyek
3) Mengatur keluar masuk kendaraan dan mengontrol keluar masuk barang dari dan
keluar proyek
4) Menjaga dan memproteksi terhadap kemungkinan masuknya pihak-pihak luar
yang tidak berkepentingan
5) Dst
4. Tim UKK 1) Membantu pimpinan UKK dalam penyusunan rencana dan operasi penerapan
SMKK di lapangan;
2) Mengawasi penerapan SMKK oleh seluruh komponen proyek di lapangan;
3) Melaksanakan penerapan SMKK yang menjadi wewenangnya;
4) Menyusun laporan penerapan SMKK.
D.1.3. Analisa Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis).
Keterangan : Uraian Langkah kerja tidak lebih dari 10 item
Dalam hal peninjauan kondisi dan tindakan harus melihat, mempertimbangkan unsur-unsur yang terkait bahan/material, orang,
cara/metode/prosedur, alat, dan lingkungan.
Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : Isi nama pekerja Nomor : …………………………..
Item / Jenis Pekerjaan : Galian Tanah Pengawas Pekerjaan : …………………………..
Tanggal Pekerjaan : DD/MM/YYYY-DD/MM/YYYY Departemen/Divisi : …………………………..
Alat pelindung diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

Helm / safety Helmet Rompi Keselamatan / Safety Vest Pelindung Wajah / Face Shield Lain-lain / Others ………………
Sepatu / Safety Shoes Pelingdung di Ketinggian/ Full Body Harness Penutup Telinga / Ear Mufs Lain-lain / Others ………………
Sarung Tangan / Safety Gloves Kacamata Pengaman / Safety Glasses Penyumbat Telinga / Ear Plug Lain-lain / Others ………………
Masker Pernapasan / Respiratory Baju Kerja Las / Appron Lain-lain / Others ……………………….. Lain-lain / Others ………………
Uraian Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

1. Persiapan pengerjaan  Bagian tubuh cedera ringan  Periksa kompetensi dan Kesehatan pekerja Pengawas
 Lokasi tdk aman terhadap  Periksa kelengkapan dan penggunaan APD serta kesiapan pekerja/mandor + Tim
publik APK sesuai standar yang telah ditetapkan. UKK
 Peralatan rusak/suku cadang  Periksa /inspeksi Kelaikan alat sebelum digunakan
pecah  Identifikasi kecukupan alat bantu.
2. Pengukuran dan pemasangan patok  Cidera ringan  Periksa kelengkapan dan penggunaan APD Pengawas pekerja/
 Peralatan/material rusak/  Periksa kondisi peralatan dan pastikan kondisi baik. mandor
tidak sesuai  Periksa kecukupan dan kesesuaian bahan yang akan
digunakan.
3. Dst………… Dst……………. Dst……………………… Dst………………..
Disahkan Oleh : Ditinjau ulang oleh :
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Pengguna Jasa Ahli K3 Konstruksi Ahli Teknik Terkait Penyedia Jasa
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Anggota Tim : Pengawas Pekerja
Keterangan :
No. Nama Kehadiran Diskusi * Keterangan (Setuju/Tdk Setuju)  Untuk pekerjaan yang memerlukan perpanjangan waktu dengan kasus yang sama
1 Pekerja 1 dengan hasil identifikasi dan pengendalian yang sama, maka dapat dilakukan
2 Pekerja 2 perpanjangan dengan satu kali perpanjangan.
3 Pelaksana  Ahli Teknik merupakan ahli Teknik sesuai bidangnya / Penanggungjawab proses.
4 Ahli K3 Konstruksi  Pengendalian bersifat teknis, Perlengkapan APK dan APD harus berdasarkan standar
dan/atau peraturan perundang-undangan sesuai dengan tingkat risiko hasil identifikasi
5 Pengawas/Pengguna Jasa bahaya.
D.1.4. Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Dalam pelaksanaan pengelolaan keamanan lingkungan kerja dilakukan
kegiatan pendukuang keandalan bangunan serta kegiatan pendukung
keamanan lingkungan kerja yang bertujuan untuk mendukung terciptanya
tempat, suasana, kegiatan, dan aset kerja yang aman dari gangguan huru-hara
dan anarkisme, tindak kriminal, termasuk tindak terorisme di dalam
pelaksanaan pekerjaan dengan cara :
a. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan.
 Mutu Bahan
Bahan – bahan yang akan digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan akan
di inspeksi dan/atau diuji sehingga memenuhi standar bahan yang
dipersyaratkan sesuai spesifikasi teknis pekerjaan Pembangunan Check
Dam Sungai Wanggu yang telah ditetapkan pada poin B, C, dan poin D.
 Metode Pekerjaan Konstruksi
Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dilaksanakan dengan tahapan
sebagaimana pada bagan alir berikut ini :
Bagan Alir Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
Pelaksana / Penanggungjawab
No. Uraian Tahapan Pekerjaan Pengawas/ Ket.
Pelaksana Tim UKK Manager
Mandor Pengguna Pekerja
Lapangan /Ahli K3 Proyek
Jasa
1. Mulai
2. Toolbox Meeting untuk membahas

segala hal yang dibutuhkan dan cara
pelaksanaan pekerjaan.
3. Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan
(lokasi pekerjaan, material, tenaga
kerja, dan peralatan)
4. Izin Kerja yang memuat AKP/JSA
serta sistem keamanan bekerja.
5. Pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan gambar kerja dan spesifikasi
yang telah ditetapkan.
6. Pengawasan dan pengendalian
pelaksanaan pekerjaan.
7. Selesai


 Izin Kerja (Permit to Work/PTW)
Permohonan izin kerja/PTW berdasarkan persyaratan keselamatan
konstruksi sesuai dengan tahapan Pekerjaan Konstruksi. Izin kerja
dilengkapi dengan dokumen sebagai berikut :
 Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP) / Job Safety Analysis (JSA).
 Instruksi kerja sistem keamanan bekerja berdasarkan persyaratan
Keselamatan Konstruksi sesuai lingkup pekerjaan.
 Lembar periksa (checklist).
Izin kerja akan dibuat dalam 4 (empat) rangkap dengan distribusi sebagai
berikut :
 Lembar 1 : Untuk pengguna jasa;
 Lembar 2 : Untuk penyedia jasa;
 Lembar 3 : Untuk pengawas pekerjaan; dan
 Lembar 4 : Untuk pelaksana pekerjaan.
Bagan Alir Tahapan Pelaksanaan Pekerjaan
Mulai
Pekerjaan Persiapan
 Mobilisasi
 Pengukuran Kembali
 Uji Bor Log/Bor Mesin
Cofferdam dan Dewatering Pek. Perkuatan Tanggul Pek. Penataan Kawasan Bangunan
Pos Jaga
Cofferdam menggunakan Dilaksanakan galian tanah, Pemasangan paving blok dan Pembuatan pos jaga dengan
bambu & geobag, sedangkan pas. Geotextile, timbunan dan kanstin taman, penanam dinding bata merah dengan
dewatering dgn pompa 5 KW pemadatan, serta pasangan rumput & tanaman hias, rangka atap baja ringan profil,
batu kosong pas.pipa galvanis & lantai keramik beserta dengan
pengecatannya, serta atap fasilitas dan accesoriesnya.
Pekerjaan Pembangunan tempered glass.
Check Dam
Pembangunan checkdam
dengan struktur pasangan
batu, beton, dan tulangan.
Selesai
Adapun formulir izin kerja yang akan digunakan dalam pekerjaan ini
sebagai berikut : (pada halaman selanjutnya)
Nomor Revisi Ke- 00
08
IZIN KERJA PENGUKURAN
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN PENGUKURAN

IZIN KERJA
PEKERJAAN PENGUKURAN
Permintaan Izin Kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diterima oleh : ………………………. Nama Juru Ukur : ……………………….. Jumlah Personil : ………(……………..)
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
Jenis pekerjaan : ……………………………………………………………………. Pekerjaan diizinkan dimulai pada :
Lokasi pekerjaan : ……………………………………………………………………
Peralatan yang digunakan : Tanggal : ……….…….. s.d. ……….…………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :
Checklist Keselamatan (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah juru ukur kompoten? 5. Apakah pekerja sudah pengalaman?
2. Apakah juru ukur sudah pengalaman? 6. Apakah patok BM tersedia?
3. Apakah peralatan yg akan digunakan layak? 7. Apakah ada rencana pengukuran?
4. Apakah pekerja sudah dijelaskan bahaya yg ada? 8. Apakah rencana pengukuran telah
didiskusikan?
APD yang wajib dipakai :
Safety Shoes Safety Helm Safety Belt Safety Gloves ……………………………………….. (lainnya).
Pengesahan dan Penerimaan Izin Kerja
Pengawas Pekerjaan/Pengguna Jasa Pelaksana Lapangan Ahli K3 Konstruksi/UKK
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………
Tanda Tangan :………………………….. Tanda Tangan :………………………….. Tanda Tangan :…………………………..

Saya setuju dengan semua kondisi izin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Juru Ukur/Surveyor
Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..
Tanda Tangan : ……………………………………… Tanda Tangan : ………………………………………

Nomor Revisi Ke- 00
09
INSTRUKSI KERJA PENGUKURAN
INSTRUKSI KERJA PENGUKURAN
1. Melakukan diskusi terkait pengukuran yang akan dilaksanakan, untuk menyusun rencana
kerja pengukuran;
2. Melakukan pemeriksaan dan pengujian terhadap alat ukur yang akan digunakan;
3. Menyiapkan perlengkapan yang dibutuhkan (Form, Buku Ukur, Kalkulator, Patok, dll.);
4. Memastikan patok – patok ukur yang akan menjadi panduan dalam pelaksanaan pekerjaan
tidak bergerak;
5. Menjaga suhu alat ukur agar tidak mempengaruhi hasil ukur;
6. Melakukan pemeriksaan terhadap hasil ukur (posisi patok dan data ukur);
7. Memberi nomor / kode pada setiap patok ukur;
8. Menyimpan data ukur agar tidak mudah rusak, karena akan digunakan sebagai alat
monitoring / koreksi dalam pelaksanaan pekerjaan.
9. Sebelum digunakan, data ukur harus di asistensikan kepada pengawas pekerjaan/

pengguna jasa.
Nomor Revisi Ke- 00
10
IZIN KERJA
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN PENGGALIAN

IZIN KERJA
PEKERJAAN PENGGALIAN
Diterima oleh : ………………………. Nama Subkon : ……………………….. Jumlah Personil : ………(……………..)
Nama personil :
1. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 10. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 7. ………………………………………………. 11. ………………………………………………
4. ………………………………………………. 8. ………………………………………………. 12. ……………………………………………...
Jenis pekerjaan : ……………………………………………………………………. Pekerjaan diizinkan dimulai pada :
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah rencana kerja sudah didiskusikan? 9. Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air) dalam
2. Apakah pekerja sudah dijelaskan bahaya yg ada? galian? Apakah sudah diamankan?
3. Apakah pekerja sudah pengalaman? 10. Apakah perlu lampu penerangan?
4. Apakah peralatan yg akan digunakan layak? 11. Apakah rng galian cukup utk ruang grk pekerja?
5. Apakah jenis tanah sudah diketahui? 12. Apakah tangga, tali & pengaman lainnya sudah
6. Apakah muka air tanah diketahui? tersedia?
7. Apakah ada rembesan dalam galian? 13. Apakah sdh ditunjuk petugas utk mengawasi?
8. Apakah sudah dilakukan penyelidikan tanah? 14. Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum?
15. Apakah jarak buang cukup aman?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Sub Kontraktor/Mandor
Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
11
INSTRUKSI KERJA PENGGALIAN
INSTRUKSI KERJA PENGGALIAN
1. Tidak diperkenankan mengerjakan pekerjaan galian sebelum mendapat izin dari pihak yang
berwenang;
2. Galian dengan kedalaman lebih dari 1,5 meter diberi pengaman (turap) atau digali dengan
kemiringan tertentu dan harus dilakukan pemeriksaan sebelum melanjutkan pekerjaan
galian;
3. Seluruh galian harus diberi tanda – tanda dan penghalang di sekeliling galian tersebut;
4. Pada setiap lokasi galian harus disediakan sebuah tangga untuk naik dan turunnya pekerja;
5. Setiap tumpukan / timbunan bekas tanah galian harus diletakkan minimal 1 meter dari
tepi/ pinggir galian;
6. Semua galian harus diperiksa ulang / kembali apabila pada saat pekerjaan berhenti karena
turun hujan sebelum dilanjutkan kembali.
Nomor Revisi Ke- 00
12
IZIN KERJA OPERASI ALAT BERAT
FORMULIR IZIN KERJA OPERASI ALAT BERAT

IZIN KERJA
OPERASI ALAT BERAT
Diterima oleh : ………………………. Nama Operator : ……………………….. Jumlah Personil : ………(……………..)
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
Jenis pekerjaan : …………………………………………………………………… Pekerjaan diizinkan dimulai pada :
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah rencana operasi sudah didiskusikan? 6. Apakah ada area jalan akses dan area
kemiringan galian?
2. Apakah operator sdh dijelaskan bahaya yg ada? 7. Apakah telah dilakukan pemeriksaan visual
pada alat sebelum operasi?
3. Apakah operator berkompoten (ada SILO/SIO)? 8. Apakah ada petugas pengamanan saat alat
beroperasi?
4. Apakah operator berpengalaman? 9. Apakah APD operator dan pembantunya
tersedia?
5. Apakah telah dilakukan pemerikasaan pra 10. Apakah tersedia papan larangan / papan
operasi pada alat oleh operator? peringatan?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Operator
Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
13
INSTRUKSI KERJA OPERASI ALAT BERAT
INSTRUKSI KERJA OPERASI ALAT BERAT
1. Setiap kali akan beroperasi harus dilakukan pemeriksaan pra-operasi oleh operator.;
2. Sebelum beroperasi, buat proteksi area ayunan ekskavator dengan memasang rambu
“Area Manuver Ekskavator“;
3. Lakukan penggalian diawali dengan membuat jalan akses dan penggalian kedalaman
dengan memperhatikan kemiringan yang aman sehingga tidak mengakibatkan longsor;
4. Perhatian penempatan sisa galian tidak mengganggu operasi atau langsung

dinaikkan/dibuang;
5. Penggalian dan/atau penimbunan dilakukan sampai elevasi pada awal sebelum

mengoperasikan alat;
6. Lakukan pemeriksaan visual pada awal sebelum mengoperasikan alat.
7. Ketika beroperasi/manuver, harus ada supervisor atau petugas sinyal yang mengawasi
operasional alat;
8. Ketika istirahat, pastikan ekskavator diparkir pada lahan yang stabil dan rata;
9. Larang operator atau pekerja untuk istirahat di bawah atau di sekitar ekskavator;
10. Beri pengamanan dengan barikade yang kokoh pada area yang telah digali/ditimbun dan
dipasang rambu “Awas Galian Dalam”, “Awas Area Rawan Longsor”, “Awas Alat Berat
Sedang Beroperasi”.
Nomor Revisi Ke- 00
14
IZIN KERJA PEKERJAAN PASANGAN BATU
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN PASANGAN BATU

IZIN KERJA
PEKERJAAN PASANGAN BATU
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah gambar kerja telah siap dan sesuai? 6. Apakah APD telah siap dan sesuai?
2. Apakah tenaga, material, dan peralatan siap? 7. Apakah dilakukan safety morning?
3. Apakah telah dilakukan pengukuran? 8. Apakah galian telah sesuai?
4. Apakah pelaks. pekerjaan telah didiskusikan? 9. Apakah ada pengawas pekerjaan yang telah
ditunjuk?
5. Apakah para pekerja telah dijelaskan bahaya 10. …………………………………………………………?
yang ada?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
15
INSTRUKSI KERJA PASANGAN BATU
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN PASANGAN BATU
1. Siapkan semua alat dan bahan yang dibutuhkan;
2. Pasang benang pada sisi luar profil untuk setiap beda tinggi 25 cm dari permukaan
permukaan tanah;
3. Siapkan adukan semen 1Pc : 4Psr dan/atau 1Pc : 5Psr (sesuai spesifikasi
penggunaannya) untuk melekatkan batu-batu tersebut;
4. Susun batu-batu di atas permukaan tanah dengan bentuk dan elevasi sesuai dengan
gambar kerja yang telah ditetapkan;
5. Naikkan benang pada 25 cm berikutnya dan pasang batu kali dengan adukan, sesuai
ketinggian benang. Usahakan bidang luar pasangan tersebut rata;
6. Batu kali disusun sedemikian rupa sehingga pasangan batu kali tidak mudah
retak/patah dan berongga besar;
7. Cek elevasi pekerjaan pasangan batu kali apakah sudah sesuai rencana;
8. Pekerjaan akhir adalah finish pasangan batu kali dengan plesteran dan/atau siaran.
Nomor Revisi Ke- 00
16
IZIN KERJA PEKERJAAN PLESTERAN/SIARAN
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN PLESTERAN/SIARAN

IZIN KERJA
PEKERJAAN PASANGAN PLESTERAN/SIARAN
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah pasangan batu telah selesai dan sesuai? 6. Apakah APD telah siap dan sesuai?
3. Apakah telah dilakukan pengukuran? 8. Apakah ada pengawas pekerjaan yang telah
ditunjuk?
4. Apakah pelaks. pekerjaan telah didiskusikan? 9. …………………………………………………………?
yang ada?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
17
INSTRUKSI KERJA PLESTERAN/SIARAN
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN PLESTERAN/SIARAN
1. Material dan alat disiapkan di lokasi pekerjaan;

2. Material yang dipakai adalah : pasir, semen, dan air. Pasir dibersihkan dari semua
kotoran, air yang dipakai adalah air dari sumber air tanah atau sumber lainnya yang
bersih dan diizinkan;
3. Pekerja mempersiapkan spesi dengan perbandingan 1Pc : 3Psr untuk plesteran dan 1Pc :
2Psr untuk siaran;
4. Pasir dimasukkan ke dalam concrete mixer terlbih dahulu kemudian semen dengan
perbandingan di atas dan diaduk sampai pasir dan semen bercampur. Setelah terasa
sudah tercampur baru diberi air bersih secukupnya sesuai dengan kebutuhan spesi
dengan posisi concrete mixer masih mengaduk. Setelah spesi sudah matang / campuran
semen, pasir dan air merata, adukan spesi dituang ke kotak tempat spesi;
5. Spesi di bawa ke tempat pasang plesteran di mana tukang batu dan pekerja sudah siap
ditempat;
6. Sebelum pelsteran/siaran dipasang terlebih dahulu semua permukaan yang akan
diplester/disiar dibersihkan. Apabila bidang yang akan diplester/disiar terlalu kering
maka terlebih dahulu permukaan dibasahi menggunakan air bersih untuk mendapatklan
ikatan yang kuat antara spesi lama dengan spesi baru;
7. Pekerjaan plesteran dikerjakan 1 (satu) lapis sampai jumlah ketebalan 1.5 cm dan
dihaluskan dengan air semen atau sesuai dengan spektek dan petunjuk dari direksi;
8. Untuk menghindari retak – retak rambut pada permukaan plesteran yang sudah selesai
karena pengerasan, maka permukaan plesteran yang sudah selesai harus senantiasa
dibasahi sampai pengeringannya betul-betul sempurna;
9. Plesteran dan/atau siaran dibentuk sesuai dengan gambar kerja atau sesuai petunjuk
direksi pekerjaan dan dirapikan sehingga terlihat bagus dari segi estetikanya.
Nomor Revisi Ke- 00
18
IZIN KERJA PEKERJAAN BEKISTING
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN BEKISTING

IZIN KERJA
PEKERJAAN BEKISTING
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah pekerjaan telah didiskusikan? 6. Apakah APD telah siap dan sesuai?
ditunjuk?
4. Apakah Gambar kerja sesuai dan telah disetujui? 9. Apakah lokasi pekerjaan telah dibersihkan?
5. Apakah para pekerja telah dijelaskan bahaya 10. Apakah perletakan bekisiting cukup kuat?
yang ada?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
19
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN BEKISTING
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN BEKISTING
1. Bentuk, dimensi, dan letak bekisting sesuai dengan gambar kerja;
2. Menentukan elevasi perletakan bekisting dengan melakukan pengukuran;
3. Menyiapkan sumber daya (tenaga kerja, material, dan peralatan) yang dibutuhkan;
4. Memasang dan membentuk bekisting sesuai dengan gambar kerja, serta dibuat
sedemikian rupa sehingga kokoh serta mudah untuk dibongkar kembali;
5. Memastikan bahwa bekisting yang dipasang mampu untuk memikul/menahan beban

mortar beton yang akan diisi ke dalamnya dan beban lainnya serta proses
pemadatannya;
6. Setelah bekisting selesai dipasang, dilakukan pengecekan kembali terhadap bentuk,

dimensi, dan elevasinya untuk memastikan bahwa bekisting yang telah dipasang sesuai;
7. Membersihkan bekisting dari semua kotoran dan memastikan bahwa tidak ada zat – zat
yang dapat mengurangi mutu beton;
8. Pembongkaran bekisting dilakukan setelah umur beton mencapai ketentuan untuk

pembongkaran bekistingnya;
9. Hasil bongkaran bekisting harus disingkirkan dari lokasi kerja dan memastikan bahwa
tidak ada material yang berbahaya dan mengganggu pekerjaan selanjutnya yang
tertinggal.
Nomor Revisi Ke- 00
20
IZIN KERJA PEKERJAAN PEMBESIAN
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN PEMBESIAN

IZIN KERJA
PEKERJAAN PEMBESIAN
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
3. Apakah telah dilakukan pemeriksaan diameter/ 8. Apakah ada pengawas pekerjaan yang telah
dimensi besi? ditunjuk?
4. Apakah Gambar kerja sesuai dan telah disetujui? 9. Apakah lokasi pabrikasi besi siap?
5. Apakah para pekerja telah dijelaskan bahaya 10. ………………………………………………………..?
yang ada?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
21
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN PEMBESIAN
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN PEMBESIAN
1. Material dan alat disiapkan di lokasi pabrikasi besi. Lokasi harus bersih dan bebas dari
zat zat yang menyebabkan besi mudah berkarat (penyimpanan besi harus diberi
landasan dan penutup);
2. Material besi yang digunakan adalah besi ulir dan besi polos sesuai ketentuan yang telah
ditetapkan;
3. Sebelum dipotong, besi diukur sesuai kebutuhan. Pemotongan dilakukan dengan

menggunakan gunting besi dan/atau alat/mesin potong besi lainnya yang diizinkan;
4. Jumlah dan panjang besi yang dipotong harus sesuai kebutuhan, setiap potongan
dipisahkan sesuai panjang, bentuk, dan peruntukannya serta diberi label masing-masing
untuk memudahkan dalam perakitannya;
5. Besi yang berkarat/kotor harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum dirakit;
6. Penyambungan/perakitan besi dilakukan dengan menggunakan kawat beton (bendrat)

dan/atau dengan cara mengelasnya yang terlebih dahulu harus mendapat izin dari
pengawas pekerjaan;
7. Besi yang telah dirakit harus dipastikan benar-benar kokoh;
8. Besi tulangan yang telah selesai dan disetujui, selanjutnya dipasang pada bekisting
dengan terlebih dahulu memberi alas berupa tahu beton yang karekteristiknya sama
dengan beton yang akan dikerjakan. Hal ini untuk mencapai tebal selimut beton yang
diinginkan.
Nomor Revisi Ke- 00
22
IZIN KERJA PEKERJAAN BETON
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN BETON

IZIN KERJA
PEKERJAAN BETON
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
3. Apakah bekisting dan pembesian telah sesuai? 8. Apakah ada pengawas pekerjaan yang telah
ditunjuk?
4. Apakah Tong ukuran material telah sesuai? 9. Apakah uji material telah dilakukan?
5. Apakah para pekerja telah dijelaskan bahaya 10. Apakah alat uji lapangan tersedia (slump tes
yang ada? dan kubus)?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
23
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN BETON
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN BETON
1. Menyiapkan material, peralatan, dan tenaga kerja yang telah dilengkapi APD yang
sesuai;
2. Adukan beton dilakukan dengan menggunakan concrete beton dan bahan adukan
ditakar dengan menggunakan tong takaran yang telah disetujui. Bila menggunakan
readymix, maka pelaksanaan adukan dikoordinasikan dengan petugas readymix;
3. Sebelum digunakan, adukan beton terlebih dilakukan uji slump tes dan pembuatan
kunus beton untuk bahan uji kuat tekan beton sesuai ketentuan;
4. Sebelum pengecoran dilaksanakan, terlebih dahulu dilakukan pembersihan kembali

pada lokasi cor/bekisting serta menyiramnya dengan air yang cukup dan bersih;
5. Melakukan pengecoran dengan tahapan :

 Pengangkutan adukan beton ke lahan pengecoran, dikoordinasikan dengan petugas
peralatan yang bersangkutan;
 Melakukan penuangan, penebaran, pemadatan, dan perataan sesuai dengan
ketentuan;
 Bila ada rencana penyambungan beton, maka pada ujung beton yang akan
disambung harus dipasang bar dowel sesuai ketentuan;
6. Merapihkan pekerjaan setelah pengecoran selesai, dengan tahapan :

 Hasil pengecoran (bentuk, dimensi, dan elevasi) sesuai ketentuan;
 Material adukan beton dipastikan telah cukup;
 Sisa – sisa material beton yang tidak digunakan lagi ditenpatkan pada tempat yang
telah ditentukan;
 Melakukan pencatatan pelaksanaan pekerjaan beton untuk kebutuhan pelaporan
pelaksanaan pekerjaan dan keselamatan konstruks;
.
7. Melakukan pemeliharaan beton (penyiraman dan/atau perendaman) sampai umur
beton yang dizinkan untuk di operasikan tercapai.
Nomor Revisi Ke- 00
24
IZIN KERJA PEKERJAAN TIMBUNAN TANAH
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN TIMBUNAN TANAH

IZIN KERJA
PEKERJAAN TIMBUNAN TANAH
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah rencana pelaksanaan pekerjaan telah 6. Apakah APD telah siap dan sesuai?
didiskusikan dalam toolbox meeting?
3. Apakah telah dilakukan pengukuran dan 8. Apakah ada pengawas pekerjaan yang telah
pembersihan area kerja? ditunjuk?
4. Apakah akses ke lokasi kerja tersedia dan cukup? 9. Apakah uji material telah dilakukan?
5. Apakah para pekerja telah dijelaskan bahaya 10. Apakah alat uji kepadatan di lapangan tersedia?
yang ada?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
25
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN TIMBUNAN TANAH
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN TIMBUNAN TANAH
1. Material, alat, dan tenaga kerja yang telah dilengkapi APD yang sesuai disiapkan di lokasi
pekerjaan;
2. Material yang digunakan adalah tanah timbunan dari hasil galian dan/atau didatangkan,
serta geotextill;
3. Geotextill dilebarkan/dipasang pada lokasi timbunan yang telah dibersihkan dan

diratakan;
4. Tanah timbunan dihampar di atas geotextill dengan ketebalan 20-40 cm dengan

menggunakan alat bulldozer;
5. Penimbunan dilakukan per layer sampai mencapai ketebalan/elevasi yang ditentukan

dalam kondisi padat;
6. Pemadatan dilaksanakan dengan mmenggunakan alat Vibrator Roller;
7. Pengujian kepadatan dilakukan dengan melaksanakan uji sandcone untuk mencapai

kepadatan yang ditentukan dalam spesifikasi (bila diatur);
8. Pemeriksaan dimensi dan elevasi dilaksanakan untuk memastikan bahwa bentuk dan
ketinggian timbunan telah sesuai;
9. Merapihkan lokasi pekerjaan dari bahan dan material yang tidak digunakan/sisa serta
menempatkannya pada tempat yang ditentukan.
Nomor Revisi Ke- 00
26
IZIN KERJA PEKERJAAN PASANGAN BATU KOSONG
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN PASANGAN BATU KOSONG

IZIN KERJA
PEKERJAAN PASANGAN BATU KOSONG
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah pekerjaan galian selesai dan sesuai? 6. Apakah APD telah siap dan sesuai?
ditunjuk?
yang ada?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
27
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN PASANGAN BATU KOSONG
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN PASANGAN BATU KOSONG
2. Tenaga kerja telah siap dan dilengkapi dengan APD yang sesuai;
3. Material yang digunakan adalah Batu Gunung dan Geotxtill;
4. Area kerja pasangan batu kosong dibersihkan dari kotoran dan tumbuhan;
5. Pemasangan geotxtill pada area kerja tanah dasar, pada sambungan antar geotextill
dijahit dengan menggunakan mesin jahit geotextill;
6. Pemasangan batu kosong dilakukan di atas permukaan geotextill, disusun sedemikian

rupa sehingga tidak mudah terlepas;
7. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan dengan pengukuran dimensi dan elevasi;

Nomor Revisi Ke- 00
28
IZIN KERJA PEKERJAAN LISTRIK
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN LISTRIK

IZIN KERJA
PEKERJAAN LISTRIK
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah alat dan bahan sesuai standar? 6. Apakah APD telah siap dan sesuai?
3. Apakah tenaga kerja berkompoten? 8. Apakah ada pengawas pekerjaan yang telah
ditunjuk?
yang ada?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
29
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN LISTRIK
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN LISTRIK
1. Periksa bahan/material dan peralatan apakah sesuai dan memenuhi standar;
2. Sedapat mungkin gunakan equipment/peralatan bertegangan rendah;
3. Menggunakan ELCB (Earth Leakage Circuit Breaker)Peralatan yang berfungsi

mengalihkan sengatan listrik dengan cara pengaliran arus yang ke tubuh menuju ke
grounding.;
4. Memeriksa check Tag Validity Sebelum memakai alat listrik portable harus melakukan
visual inspection;
5. Cek power point, three pin plug dalam keadaan bagus;
6. Menutup Peralatan Listrik dengan Panel/SwitchgearBertujuan mengamankan peralatan

listrik yang tidak memadai;
7. Cek kabel-kabel yang telah terpasang jangan sampai menyebabkan tripping hazard.
Nomor Revisi Ke- 00
31
IZIN KERJA PEKERJAAN PENATAAN KAWASAN
FORMULIR IZIN KERJA PENATAAN KAWASAN

IZIN KERJA
PEKERJAAN PENATAAN KAWASAN
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah lokasi kerja siap dan bersih? 6. Apakah APD telah siap dan sesuai?
ditunjuk?
yang ada?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
31
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN PENATAAN KAWASAN
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN PENATAAN KAWASAN
1. Menyiapkan rencana penataan kawasan;
2. Menyiapkan bahan, peralatan, dan kebutuhan lain yang diperlukan di lokasi kerja;
3. Tenaga kerja telah dibekali APD yang cukup dan sesuai;
4. Sebelum dilaksanakan pemasangan paving blok terlebih dilakukan pembersihan dan

perataan lahan serta dihampar pasir di atasnya;
5. Pemasangan kanstin dilakukan di tepi paving blok, disusun sedemikian rupa sehingga
sejajar dan rata;
6. Penanaman pohon pelindung dan tanaman hias dilakukan pada lokasi yang telah
ditentukan dengan terlebih dahulu menyiapkan lubang tanam yang telah diisi dengan
media tanam dan pupuk yang sesuai dan cukup. Tanaman yang telah ditanam
selanjutnya dilakukan pemeliharaan;
7. Membersihkan semua kotoran dan sisa material dari area Kawasan yang dikerjakan.
Nomor Revisi Ke- 00
32
IZIN KERJA PEKERJAAN POS JAGA
FORMULIR IZIN KERJA PEKERJAAN POS JAGA

IZIN KERJA
PEKERJAAN POS JAGA
Nama personil :
1. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
2. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
3. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah lokasi pekerjaan telah siap dan bersih? 6. Apakah APD telah siap dan sesuai?
ditunjuk?
yang ada?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
33
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN POS JAGA
INSTRUKSI KERJA PEKERJAAN POS JAGA
2. Tenaga kerja telah dibekali dengan APD yang sesuai dan cakup;
3. Pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan tahapan yang sesuai mulai dari pekerjaan dasar
bangunan sampai dengan pekerjaan accessories;
4. Masing – masing item pekerjaan yang dilaksanakan dalam pekerjaan pos jaga dilakukan
sesuai denga instruksi kerja masing - masing;
5. Setelah pekerjaan bangunan selesai, dilakukan pembersihan dari kotoran dan sisa
material dan dibuang ditempat yang telah ditentukan;
Nomor Revisi Ke- 00
34
IZIN KERJA BEKERJA DI KETINGGIAN
FORMULIR IZIN KERJA BEKERJA DI KETINGGIAN

IZIN KERJA
BEKERJA DI KETINGGIAN
Nama personil :
a. ………………………………………………. 4. ………………………………………………. 7. ………………………………………………
b. ………………………………………………. 5. ………………………………………………. 8. ………………………………………………
c. ………………………………………………. 6. ………………………………………………. 9. ………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………… Mulai pukul : ……………………………..
2. …………………………………………………………………………………… Selesai pukul : ……………………………..
3. ……………………………………………………………………, dst.
Catatan Lain :

Ya Tdk Ya Tdk
1. Apakah pekerjaan telah didiskusikan? 6. Apakah lokasi pekerjaan telah dibersihkan dari
benda – benda berbahaya?
2. Apakah pekerja telah dijelaskan bahaya yg ada? 7. Apakah tidak ada benda atau lainnya yang
dapat mengganggu pekerjaan di ketinggian?
3. Apakah tersedia APD untuk bekerja diketinggian 8. Apakah ada pengawas pekerjaan yang telah
yang cukup dan sesuai? ditunjuk?
4. Apakah tersedia scaffolding dan atau tangga 9. …………………………………………………………?
kerja yang sesuai?
5. Apakah pekerja berpengalaman dan mengetahui 10. …………………………………………………………?
cara penggunaan APD?
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Nomor Revisi Ke- 00
35
INSTRUKSI KERJA BEKERJA DI KETINGGIAN
INSTRUKSI KERJA BEKERJA DI KETINGGIAN
1. Sebelum melaksanakan pekerjaan, pastikan telah melakukan analisa resiko

terhadap lokasi dan pekerjaan yang dilakukan.
2. Pastikan menggunakan APD berupa full body harness untuk bekerja di
ketinggian.
3. Periksa kesehatan dan pastikan pekerja dalam keadaan fit untuk bekerja
diketinggian.
4. Pastikan scaffolding yang digunakan dalam bekerja diketinggian dalam
kondisi aman dan telah di inspeksi oleh Ahli K3.
5. Jika menggunakan scaffolding, berikut panduan bekerja yang aman, yakni:
 Pastikan pipa dama flatform scaffolding dalam kondisi baik, dan tidak retak
atau bengkok.
 Pastikan scaffolding didirikan pada lantai atau tanah yang stabil.
 Pastikan sambungan, ikatan, kuncian scaffolding telah kuat.
 Pastikan terpasang tangga dan handrail.
6. Pastikan memberi tanda atau informasi bahwa sedang ada pekerjaan di atas.
7. Ketika bekerja di ketinggian, pastikan mengaitkan full body harness anda
pada media yang kokoh.
8. Sisihkan semua peralatan atau material apapun yang menghalangi akses
bekerja.
9. Jika terjadi gerimis dan atau hujan, jangan lanjutkan pekerjaan, segera turun
dan berlindung.
10. Jangan membawa peralatan terlalu banyak ketika naik dan turun tangga.
11. Ketika selesai bekerja, pastikan lokasi telah bersih dan rapi kembali.
12. Jika memakai perancah segera dibongkar kembali.
13. Jangan lupa untuk melakukan penutupan ijin kerja.
14. Alat pelindung kerja (APD) yang perlu disediakan pada bekerja di ketinggian
adalah : Full body harness, Hand Gloves, Safety Shoes, Safety Glasses, dan
Safety Helmet.
 zin kerja tersebut di atas harus dilampiri dengan Analisa Keselematan

Pekerjaan (APK)/Job Safety Analysis (JSA).
AKP/JSA sebagaimana pada halaman berikut :

Item / Jenis Pekerjaan : Pengukuran Pengawas Pekerjaan : …………………………..


 Persiapan pengerjaan  Alat tidak sesuai  Check kesiapan alat Pengawas pekerja/Juru
 Form pengukuran tidak  Check dan Lengkapi form pengukuran. Ukur
tersedia/lengkap  Identifikasi kecukupan alat bantu.
 Alat bantu tidak sesuai
 Pengukuran dan pemasangan patok  Cidera ringan  Periksa kelengkapan dan penggunaan APD Juru Ukur/ Pekerja
 Peralatan/material rusak/  Periksa kondisi peralatan dan pastikan kondisi baik.
digunakan.
 Setelah pengukuran  Data Ukur Hilang/Rusak  Siapkan map anti air Juru Ukur
 Prosedur penyimpanan dokumen yang baik.
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Keterangan :
Item / Jenis Pekerjaan : Penggalian Pengawas Pekerjaan : …………………………..


 Persiapan pengerjaan  Alat tidak sesuai  Check kesiapan alat Pengawas
 Lokasi Belum siap  Identifikasi kesiapan lokasi termasuk hasil pengukurannya. pekerja/Mandor
 Gambar Kerja belum sesuai  Identifikasi kesiapan gambar kerja.
 Lakukan toolbox meeting
 Pengukuran dan pemasangan patok  Cidera ringan  Periksa kelengkapan dan penggunaan APD Pengawas pekerja/
 Peralatan/material rusak/  Periksa kondisi peralatan dan pastikan kondisi baik. Mandor
digunakan.
 Saat Penggalian  Tergores material  Gunakan sarung tangan/safety gloves Mandor/Pekerja
 Tertimpa/tertindis batu  Gunakan safety shoes
 Terpapar matahari  Gunakan Safety Helmet
 Terjatuh/terperosok  Gunakan Rompi Keselamatan
 Tertabrak  Pasang barikade / Rambu peringatan
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Keterangan :
5 Pengawas/Pengguna Jasa
bahaya.
Item / Jenis Pekerjaan : Operasi Alat Berat Pengawas Pekerjaan : …………………………..


 Persiapan Operasi  Alat rusak  Check kesiapan alat Pengawas pekerja/
 Identifikasi kelaikan alat Operator
 Pada Saat Operasi  Tertabrak/tersambar  Pasang rambu peringatan Pengawas pekerja/
 Getaran  Pasang pembatas area kerja Operator
 Kebisingan  Istrahat yang cukup
 Polusi  Identifikasi/check kondisi dan emisi alat
 Siapkan petugas pengarah pekerjaan
 Setelah Operasi/Istrahat  Alat berjalan sendiri  Alat dimatikan pada posisi berhenti Pengawas pekerja/
 Alat rusak  Parkir alat ditempat aman dan beri ganjalan Operator dan pekerja
 Tertabrak  Periksa kondisi alat saat akan beroperasi kembali
 Jangan beristrhat di atas atau disekitar alat
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Keterangan :
bahaya.
Item / Jenis Pekerjaan : Pasangan Batu/Batu Kosong Pengawas Pekerjaan : …………………………..


 Persiapan pengerjaan  Material, alat tidak sesuai  Check kesiapan alat Pengawas
 Lokasi Belum siap  Identifikasi kesiapan lokasi termasuk hasil pengukurannya. pekerja/Mandor
 Gambar Kerja belum sesuai  Identifikasi kesiapan gambar kerja.
 Lakukan toolbox meeting
 Pengukuran dan pelaksanaan pekerjaan  Cidera ringan  Gunakan APD (Sarung tangan, Helm, Rompi, Sepatu) Pengawas pekerja/
 Tertimpa/tertindis batu  Siapkan ruang kerja yang luang Mandor dan pekerja
 Terpapar matahari  Simpan material pada tempat yang aman
 Iritasi material dan debu  Gunakan perlatan sesuai peruntukkannya
 Tergores / tertusuk
 Setelah pelaksanaan  Tergores material  Bersihkan area kerja Mandor/Pekerja
 Terpelesek  Buang sisa material di tempat yang aman
 Tertusuk paku dll.  Beri tanda bahwa ada pekerjaan
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Keterangan :
bahaya.
Item / Jenis Pekerjaan : Plesteran / Siaran Pengawas Pekerjaan : …………………………..


 Persiapan pengerjaan  Alat / material tidak sesuai  Check kesiapan alat dan material Pengawas
 Pasangan batu belum sesuai  Identifikasi kondisi pasangan batu yang akan diplester/siar pekerja/Mandor
 Saat Pelaksanaan  Cidera ringan  Gunakan APD (Sarung tangan, Helm, Rompi, Sepatu) Pengawas pekerja/
 Tergores oleh alat  Siapkan ruang kerja yang luang Mandor dan pekerja
 Iritasi material dan debu  Gunakan perlatan sesuai peruntukkannya
 Terjatuh  Gunakan Full Body Harness pada saat bekerja diketinggian
 Periksa Scaffolding/tangga kerja.
 Setelah pelaksanaan  Tertusuk paku dll.  Bersihkan area kerja Mandor/Pekerja
 Buang sisa material di tempat yang aman
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Keterangan :
Item / Jenis Pekerjaan : Bekisting Pengawas Pekerjaan : …………………………..


 Persiapan pengerjaan  Alat / material tidak sesuai  Check kesiapan alat dan materiai Pengawas
pekerja/Mandor
 Tergores oleh alat/material  Siapkan ruang kerja yang luang Mandor dan pekerja
 Tertusuk/tertimpa material  Gunakan perlatan sesuai peruntukkannya
 Setelah pelaksanaan  Tertusuk paku dll.  Bersihkan area kerja Mandor/Pekerja
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Keterangan :
Item / Jenis Pekerjaan : Pembesian Pengawas Pekerjaan : …………………………..


 Identifikasi material sesuai persyaratan pekerja/Mandor
 Saat Pelaksanaan  Cidera ringan  Gunakan APD (Sarung tangan, Helm, Sepatu, masker) Pengawas pekerja/
 Teriris/terpotong oleh alat  Siapkan meja kerja Mandor dan pekerja
 Tertusuk besi  Simpan material pada tempat yang aman
 Iritasi debu/karat  Gunakan perlatan sesuai peruntukkannya
 Posisi kerja  Periksa Scaffolding/tangga kerja.
 Setelah pelaksanaan  Tertusuk sisa material dll.  Bersihkan area kerja Mandor/Pekerja
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Keterangan :
Item / Jenis Pekerjaan : Beton Pengawas Pekerjaan : …………………………..


 Bekisting belum siap/bersih  Check kondisi bekisting dan bersihkan dari kotoran pekerja/Mandor
 Tergores oleh alat  Siapkan ruang kerja yang luang Mandor dan pekerja
 Iritasi material dan debu  Gunakan peralatan sesuai peruntukkannya
 Setelah pelaksanaan  Tertusuk sisa material dll.  Bersihkan area kerja Mandor/Pekerja
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Keterangan :
Item / Jenis Pekerjaan : Timbunan Tanah Pengawas Pekerjaan : …………………………..


 Lokasi kerja belum besih  Identifikasi kondisi lokasi kerja/bersihkan pekerja/Mandor
 Tertabrak alat berat  Siapkan ruang kerja yang luang Mandor dan pekerja
 Tergores oleh alat  Gunakan peralatan sesuai peruntukkannya
 Terpapar matahari  Pasangan rambu peringatan sedang ada pekerjaan
 Iritasi debu  Siapkan tenaga pengarah operasi alat berat
 Setelah pelaksanaan  Terjatuh  Bersihkan area kerja Mandor/Pekerja
 Tertimbun  Buang sisa material di tempat yang aman
 Pasang rambu peringatan
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Keterangan :
Item / Jenis Pekerjaan : Listrik Pengawas Pekerjaan : …………………………..


 Identifikasi alat/material sesuai standar pekerja/Mandor
 Saat Pelaksanaan  Kesetrum  Gunakan APD (Sarung tangan,, Sepatu) Pengawas pekerja/
 Terjatuh  Gunakan ELBC Mandor dan pekerja
 Konslet  Periksa kembali sambungan kabel
 Tergores/terjepit alat  Periksa kembali jalur instalasi
 Gunakan perlatan sesuai peruntukkannya
 Gunakan Full Body Harness pada saat bekerja diketinggian
 Setelah pelaksanaan  Kesetrum  Bersihkan area kerja Mandor/Pekerja
 Terstusuk sisa material.  Buang sisa material di tempat yang aman
 Pastikan kabel yang terpasang aman
(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

(…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………) (…………………………….…………)

Keterangan :
bahaya.
b. Pengelolaan Pendukung Keamanan Lingkungan Kerja.
 Pengamanan Lingkungan Kerja
Nomor Revisi Ke- 00

36
PROSEDUR PENGAMANAN LINGKUNGAN KERJA
1. Tujuan : Prosedur ini menetapkan tata cara pengamanan lingkungan kerja

pada proyek Pembangunan Check Dam Sungai Wanggu tahun 2021.
2. Ruang Lingkup : Prosedur ini mencakup tata cara pengadaan petugas keamanan dan
pengendalian risiko keamanan.
3. Definisi : 3.1. Petugas keamanan adalah orang atau personil proyek yang
bertugas untuk melaksanakan proses pengendalian keamanan
di lingkungan kerja termasuk melaporkan kondisi dan situasi
keamanan di lingkungan kerja kepada pimpinan proyek.
3.2. Risiko keamanan adalah segala risiko yang timbul akibat
kondisi dan situasi keamanan dilingkungan proyek seperti :
terhentinya pelaksanaan pekerjaan, adanya huru hara, adanya
kehilangan, terjadinya keributan, dan lain-lain yang
menyebabkan ketidaknyamanan dalam melaksanakan
pekerjaan dan/atau terganggunya proses pelaksanaan
pekerjaan.
3.3. Pengendalian risiko keamanan adalah segala kegiatan atau
proses yang dilaksanakan dalam rangka mengantisipasi,
meminimalisir dan/atau menghilangkan terjadinya risiko
keamanan.
3.4. Perlengkapan dan/atau alat keamanan adalah segala jenis
perlengkapan dan peralatan yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan pengendalian risiko keamanan di lingkungan
kerja.
4.2. Kontrak Pekerjaan Pembangunan Check Dam Sungai Wanggu.
5. Ketentuan Umum : 5.1. Jumlah, Kompotensi, dan Tugas petugas keamanan :
1. Jumlah Petugas Keamanan.
Jumlah petugas keamanan yang dibutuhkan dalm
pelaksanaan pekerjaan proyek ini disesuaikan dengan
lokasi dan lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan.
Adapun lokasi dan lingkup pekerjaan adalah :
 Lokasi pekerjaan dilaksanakan pada sungai wanggu yang
berlokasi di Kab. Konsel dan Kota Kendari.
 Lingkup pekerjaan secara umum terdiri dari Pekerjaan
Check dam dan tanggul yang tersebar di sepanjang
sungai dan pekerjaan penataan Kawasan dan pos jaga
yang berlokasi pada satu tempat.
 Selain lingkup dan lokasi pekerjaan tersebut di atas,
dibutuhkan pula lokasi kantor proyek dan direksi.
Dari hasil identifikasi tersebut di atas dapat disimpulkan
bahwa dalam pekerjaan proyek ini di butuhkan minimal 3
(tiga) orang petugas keamanan.
Nomor Revisi Ke- 00

36
2. Kompotensi Petugas Keamanan.

Petugas keamanan yang akan ditugaskan haruslah orang
yang berpengalaman dalam melaksanakan pengelolaan
keamanan proyek dengan pendidikan formal serendah-
rendahnya SLTA, mampu berkomunikasi dengan baik,
berintegritas dan berpenampilan baik, sedapat mungkin
memiliki keahlian bela diri, serta mengutamakan yang
mempunyai sertifikat pelatihan petugas keamanan.
3. Tugas Petugas Keamanan.
 Memeriksa kondisi keamanan lingkungan kerja;
 Mengontrol area – area tertentu di lokasi proyek
terutama area yang berisiko tinggi dan area
penyimpanan bahan/peralatan;
 Memeriksa setiap orang yang memasuki lingkungan
kerja terkait kepentingan dan kelengkapannya;
 Mencatat setiap kejadian terkait kondisi keamanan
dalam lingkungan proyek setiap hari;
 Memastikan bahwa lingkungan kerja “aman” untuk
melakukan aktivitas pekerjaan; dan
 Melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Manager
Lapangan.
5.2. Memasang alat pemantau lingkungan kerja (CCTV) di area
yang mempunyai risiko tinggi termasuk pada Gudang
penyimpanan bahan dan peralatan.
5.3. Membuat pagar pengaman pada area kerja yang berbatasan
langsung dengan masyarakat sekitar dan/atau berpotensi
terjadinya kecelakaan seperti pada area kerja yang
berbatasan dengan jalan umum.
5.4. Menyiapkan tanda pengenal (ID Card) bagi setiap orang yang
berada di lingkungan kerja sesuai dengan kepentingannya/
posisi dalam pekerjaan bersangkutan untuk memudahkan
dilakukan identifikasi.
6. Kegiatan dan 6.1. Kegiatan yang dilaksanakan :
Tanggung Jawab. 1. Memastikan bahwa seluruh area di lingkungan kerja aman
dengan melaksanakan inspeksi, pengawasan, dan
monitoring.
2. Memasang rambu-rambu peringatan.
3. Melakukan manajemen keselamatan lalu lintas di area
kerja yang berdekatan dengan lalu lintas umum atau
berpotensi terjadi kecelakaan lalu lintas.
4. Melaksanakan patroli keselamatan konstruksi;
5. Memeriksa dan memonitoring proses pelaksanaan
keluar/masuk barang ke dalam lingkungan kerja; dan
6. Membuat laporan pengelolaan keamanan di lingkungan
kerja.
Nomor Revisi Ke- 00

36
6.2. Tanggung Jawab :

1. Setiap pekerja dan personil perusahaan yang berkerja di
proyek harus ikut serta menjaga keamanan lingkungan
kerja.
2. Petugas keamanan bertanggung jawab dalam pengelolaan
keamanan di lingkungan kerja.
3. Manager proyek bertanggung jawab terhadap segala
kejadian terkait dengan keamanan lingkungan kerja
proyek serta melakukan pengawasan pengelolaan
keamanan;
4. Pimpinan perusahaan bertanggung jawab melaksanakan
evaluasi pengelolaan keamanan serta mengambil
kebijakan tindak lanjut pelaksanaannya.
7. Rekaman 7.1. Peta / Skema Lingkungan Kerja
7.2. Laporan Pengelolaan Keamanan
8. Lampiran 8.1. Instruksi Kerja Manajemen Keselamatan Lalu Lintas (Traffic
Management).
8.2. Instruksi Kerja Izin Keluar/Masuk Barang.


Nomor Revisi Ke- 00
37
INSTRUKSI KERJA TRAFFIC MANAGEMENT
1. Tujuan : Memberi penjelasan mengenai pengelolaan

keselamatan lalu lintas (traffic management) di
lingkungan kerja.
3. Pelaksana : Petugas Keamanan / Flagman.
4. Ketentuan : Pelaksanaan pengelolaan keselamatan lalu lintas di
area kerja yang berbatasan langsung dengan jalan
umum dan/atau berpotensi terjadi kecelakaan lalu
lintas :
- Manager proyek dan petugas keamanan membahas
pengelolaan keselamatan lalu lintas yang perlu
dilaksanakan.
- Petugas keamanan menyiapkan rambu – rambu
peringatan yang dibutuhkan.
- Petugas keamanan mengkoordinasikan pelaksanaan
keselamatan lalu lintas di lapangan dengan petugas
flagman dan semua pekerja.
- Petugas flagman menempatkan rambu peringatan
ditempat yang sesuai dan mengatur alur lalu lintas
dengan memberi aba-aba.


Nomor Revisi Ke- 00
38
INSTRUKSI KERJA IZIN KELUAR/MASUK BARANG
1. Tujuan : Memberi penjelasan mengenai Izin Keluar/Masuk

Barang di lingkungan kerja.
3. Pelaksana : Petugas Keamanan.
4. Ketentuan : Pelaksanaan izin keluar/masuk barang dari dan ke
area/ lingkungan kerja proyek dilaksanakan dengan
ketentuan :
- Manager proyek dan petugas keamanan membahas
pemberian izin keluar/masuk barang yang akan
dilaksanakan.
- Setiap barang yang akan masuk atau keluar ke
lokasi proyek harus disertai dengan
nota/keterangan mengenai jenis, jumlah,
pemesan/pengirim, dan informasi lain yang terkait.
- Nota/keterangan mengenai barang tersebut harus
dilaporkan ke petugas keamanan untuk diperiksa
dan dicatat.
- Petugas keamanan harus melaporkan kepada
Manager lapangan tentang barang yang
keluar/masuk ke lingkungan proyek setiap hari.
5. Lampiran - Formulir Izin Keluar/Masuk Barang


Nomor Revisi Ke- 00
38
FORMULIR IZIN KELUAR/MASUK BARANG
Tanggal : ……., ………………………, 2021
Petugas Alat
No. Nama Barang Jumlah Pengirim Penerima Ket.
Pembawa Pengangkut
 Barang tersebut di atas telah diperiksa dan dinyatakan Sesuai / Tidak Sesuai.
 Barang Diizinkan / Tidak Diizinkan untuk Keluar / Masuk lingkungan proyek.
Diketahui Oleh : Diperiksa Oleh :

Manager Lapangan Petugas Keamanan
Muh. Rizal, S.T. ………………………………


D.1.5. Pengelolaan Keselamatan Kerja
Guna menghilangkan/mengurangi bahaya atas risiko pekerjaan di lapangan,
maka akan dilakukan beberapa cara, antara lain :
a. Mutu peralatan
Untuk menjamin mutu peralatan yang digunakan, akan dilakukan kegiatan
sebagaimana instruksi kerja berikut :
Nomor Revisi Ke- 00

39
INSTRUKSI KERJA PENGGUNAAN ALAT BERAT
1. Tujuan : Memberi penjelasan mengenai penggunaan peralatan

kepada operator, petugas peralatan, dan pekerja.
2. Penanggungjawab : Manager proyek & Penanggung Jawab Peralatan
3. Pelaksana : Operator dan Petugas Peralatan.
4. Ketentuan : Untuk penggunaan alat berat dalam pelaksanaan
pekerjaan, maka harus melaksanakan ketentuan berikut:
- Sebelum digunakan, alat berat harus diinspeksi
kelaikannya termasuk memeriksa SILO alat berat yang
akan digunakan dan SIO operator yang masih berlaku.
- Dalam beroperasi, alat berat harus didampingi oleh
petugas pengarah yang bertugas mengarahkan dan
menjaga keselamatan orang, benda/barang yang berada
disekitarnya.
- Memasang batas berupa rambu atau barikade untuk
ruang kerja alat berat.
- Setiap akan dioperasikan, harus dilakukan pengecekan
kondisi alat berat oleh operator.
- Pada saat istrahat atau selesai operasi, alat harus
diparkir pada tempat yang aman dan rata, serta diberi
ganjalan yang cukup agar alat tidak bergerak sendiri.
- Operator dan pekerja dilarang beristrahat di dalam
dan/atau disekitar alat.
- Tidak mengoperasikan alat berat pada saat cuaca tidak
mendukung (hujan).


b. Instruksi Kerja Sistem Keamanan Kerja.
Untuk menjaga dan menjamin terciptanya keselamatan dalam bekerja, maka
setiap orang yang melaksanakan aktivitas dalam lingkungan kerja proyek harus
mematuhi instruksi kerja keamanan kerja sebagai berikut :
Nomor Revisi Ke- 00

40
INSTRUKSI KERJA SISTEM KEAMANAN BEKERJA
1. Tujuan : Memberi penjelasan sistem keamanan bekerja dalam

pelaksanaan pekerjaan di proyek.
3. Pelaksana : Tim UKK/Pelaksana Lapangan/Mandor
4. Ketentuan : Dalam melaksanakan pekerjaan di lokasi proyek, maka setiap
orang dalam lingkungan proyek harus mematuhi dan
melaksanakan ketentuan berikut:
- Menyiapkan dan menggunakan APD yang sesuai dengan
ketentuan.
- Memberikan pelatihan kepada semua pekerja.
- Menyiapkan dan memasang rambu/pagar di area kerja yang
membutuhkan.
- Menyiapkan minuman yang cukup bagi para pekerja untuk
menghindari terjadinya dehidrasi yang dapat mengganggu
konsentrasi kerja.
- Pengelolaan dan pelaksanaan traffic management.
- Pemeriksaan kelaikan alat berat (SILO) dan izin operator (SIO).
Alat yang laik diberi stiker “Laik operasi”.
- Penyediaan Kotak dan obat P3K sesuai dengan jumlah pekerja
(satu kotak P3K untuk 25 pekerja).
- Menggunakan bekisting, perancah, dan tangga kerja yang
aman dengan melakukan pengecekan kekuatan sebelum
digunakan.
- Pemeriksaan dan pemeliharaan peralatan pendukung
pelaksanaan pekerjaan secara rutin dan berkala.
- Pemeriksaan dan penggunaan bahan/alat listrik yang sesuai
standar.


Nomor Revisi Ke- 00
41
INSTRUKSI KERJA PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
1. Tujuan : Memberi penjelasan tentang penggunaan APD di

lokasi proyek dan dalam pelaksanaan pekerjaan di
proyek.
3. Pelaksana : Tim UKK/Pelaksana Lapangan/Mandor
4. Ketentuan : Setiap orang yang berada di lokasi proyek harus
menggunakan APD yang sesuai dengan ketentuan dan
mematuhi ketentuan berikut:
- Menyiapkan dan menggunakan APD yang sesuai
dengan ketentuan, serta mensosialisasikannya
dalam setiap pertemuan seperti safety induction,
safety morning, toolbox meeting, dan construction
safety meeting.
- Menyiapkan dan menyimpan APD di tempat
tertentu sehingga mudah untuk diambil dan
digunakan.
- Memberi label pada setiap APD yang tersedia
dengan membagi sesuai peruntukkannya seperti
untuk tamu, personil, dan pekerja serta kegunaan
APD tersebut.
- Pelaksana lapangan/mandor harus memastikan
bahwa setiap pekerja telah menggunakan APD yang
sesuai dan benar.
- Setiap orang yang menggunakan APD wajib
memelihara APD yang digunakannya.
- APD yang telah digunakan harus dikembalikan pada
tempatnya.
- Pelaksana dan mandor secara rutin memeriksa
kecukupan APD.
- Setiap Subkontraktor wajib menydiakan APD yang
sesuai dan cukup dalam melaksanakan pekerjaan.

c. Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok.
Nomor Revisi Ke- 00

42
INSTRUKSI KERJA PENGENDALIAN SUBKONTRAKTOR DAN PEMASOK
Pengendalian Subkontraktor
Setiap subkontraktor yang akan melaksanakan pekerjaan dilakukan
pengikatan kerja dengan Surat Perjanjian yang memuat ketentuan tentang
keselamatan konstruksi, antara lain :
 Subkontraktor wajib memenuhi ketentuan mutu yang disyaratkan
sesuai dengan Rencana Mutu Pelaksanaan Konstruksi (RMPK).
 Subkontraktor wajib melaksanakan ketentuan keselamatan
konstruksi sesuai Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) termasuk
menyediakan APD yang cukup dan sesuai dengan jumlah pekerja
yang digunakan.
 Melakukan inspeksi dan pengecekan terhadap proses dan hasil
pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh subkontraktor
terkait penerapan keselamatan konstruksi.
Pengendalian Pemasok
Setiap pemasok yang terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan, wajib
mematuhi ketentuan – ketentuan yang berlaku terkait penerapan
keselamatan kerja yang tertuang dalam RMPK dan RKK. Hal tersebut akan
dituangkan dalam Surat Perjanjian dengan pemasok.
D.1.6. Pengelolaan Kesehatan Kerja
Nomor Revisi Ke- 00

43
INSTRUKSI KERJA PENGELOLAAN KESEHATAN
1. Tujuan : Memberi penjelasan tentang kegiatan – kegiatan yang

perlu dan harus dilakukan untuk memperoleh derajat
Kesehatan setinggi – tingginya bagi tenaga kerja
konstruksi dan masyarakat di sekitar lokasi
penyelenggaraan jasa konstruksi.
2. Penanggungjawab : Manager proyek/Tim UKK
3. Pelaksana : Tim UKK/Pelaksana Lapangan/Mandor/Pekerja
4. Ketentuan dan : Setiap orang yang terlibat dalam kegiatan jasa
Kegiatan konstruksi di lokasi kegiatan perlu dan harus
melaksanakan pengelolaan Kesehatan dengan
ketentuan dan kegiatan sebagai berikut:
- Pemeriksaan bagi seluruh pekerja sebelum
pelaksanaan pekerjaan dimulai, dan dilakukan
pemeriksaan kembali sekurang – kurangnya satu
kali dalam setahu.
- Merujuk pekerja ke RS dan/atau sarana Kesehatan
lainnya bila terkena penyakit atau sakit akibat kerja.
- Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) :
 Terdapat peralatan P3K dengan jumlah 1 Kotak
P3K untuk setiap 25 pekerja dan ditempatkan di
area yang mudah dilihat dan dijangkau;
 Isi kotak P3K sekurang-kurang sesuai peraturan
yang berlaku;
 Isi kotak P3K harus diperiksa secara teratur dan
dijaga supaya tetap terisi (tidak kosong).
- Pemberantasan penyakit menular dan berbahaya
dengan melakukan identifikasi dan tindakan
pencehagahan diantaranya :
 Berkoordinasi dengan instansi terkait dengan
melakukan fogging untuk mencegah penularan
demam berdarah;
 Sosialisasi mengenai HIV/AIDS;
Nomor Revisi Ke- 00
43
 Menerapkan Protokol Kesehatan sesuai

kebijakan pemerintah dengan cara :
 Penyiapan tempat cuci tangan beserta sabun
dan/atau hand sanitizer;
 Menyediakan dan mewajibkan penggunaan
masker bagi seluruh pekerja;
 Menjaga jarak antar pekerja;
 Melakukan sosialisasi melalui pemasangan
spanduk/baliho/banner.
- Peningkatan kesegaran jasmani serta pemberian
vitamin dan penambah daya tahan tubuh bagi
pekerja.
- Seluruh pekerja memiliki BPJS Ketenagakerjaan dan
ksehatan.


D.1.7. Pengelolaan Lingkungan Kerja
a. Pengukuran Kondisi Lingkungan
Nomor Revisi Ke- 00
44
INSTRUKSI KERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA
INSTRUKSI KERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA

1. Tujuan : Memberi penjelasan tentang pencegahan pencemaran
lingkungan (air, tanah, dan udara).
2. Penanggungjawab : Manager proyek/Tim UKK
3. Pelaksana : Tim UKK/Pelaksana Lapangan
4. Ketentuan dan : Dalam rangka pengelolaan lingkungan kerja dalam mecegah
Kegiatan terjadinya pencemaran akibat pelaksanaan pekerjaan maka perlu
dilakukan kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pengelolaan lingkungan kerja dilaksanakan dengan melakukan
pengendalian lingkungan kerja melalui upaya :
 Eliminasi, yakni menghilangkan sumber bahaya;
 Subtitusi, yakni mengganti sumber bahaya dengan
bahan/alat yang lebih aman;
 Rekayasa Teknis, yakni memisahkan sumber bahaya dari
tenaga kerja dengan memasang alat pengaman pada
alat/mesin dll;
 Upaya Administratif adalah upaya dari faktor tenaga kerja
agar aman dalam bekerja seperti sosialisasi dan pelatihan;
dan
 Penggunaan APD, yakni mengisolasi Sebagian atau seluruh
tubuh dari sumber bahaya.
- Memberikan sosialisasi kepada para pekerja mengenai hal-hal
yang dapat menyebabkan pencemaran.
- Mengidentifikasi Nilai Ambang Batas (NAB) pencemaran sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
- Melakukan pengukuran pencemaran bilamana dianggap
terjadi kegiatan yang menyebabkan terjadinya pencemaran
yang melampaui Nilai Ambang Batas (NAB).
- Melaksanakan pengendalian pencemaran bilamana dari hasil
pengukuran pencemaran ditemui pencemaran yang
melampaui NAB sesuai dengan ketentuan di atas dan mengacu
pada peraturan yang berlaku.


NILAI AMBANG BATAS PENCEMARAN
Peraturan perundang- Periode

No. Jenis Pengukuran Nilai Ambang Batas
undangan Pengukuran
1. Debu 10 mg/m3 Permenaker No. 5 Tahun 2018 Bila diperlukan

2. Kebisingan 85 dBA (8 Jam/hari) Permenaker No. 5 Tahun 2018 Bila diperlukan
3. Getaran 5 m/det2 (6-8 jam/hr) Permenaker No. 5 Tahun 2018 Bila diperlukan
4. Ultra Ungu 0,0001 mW/cm2 (8 jam/hr) Permenaker No. 5 Tahun 2018 Bila diperlukan
5. Udara 20 ppm Permenaker No. 5 Tahun 2018 Bila diperlukan
6. Air Bila diperlukan
7. Gas Beracun Bila diperlukan
8. Uji Emisi Kendaraan Bila diperlukan
b. Tata Graha (Housekeeping)
Nomor Revisi Ke- 00

45
INSTRUKSI KERJA PENGELOLAAN TATA GRAHA
1. Tujuan : Memberi penjelasan tentang pelaksanaan program 5 R (Ringkas,

Rapih, Resik, Rawat, Rajin) di lingkungan Kerja.
4. Ketentuan : Semua orang yang melaksanakan aktivitas di lokasi kerja harus
melaksanakan program 5 R, yakni :
a. Ringkas : Memisahkan segala sesuatu yang diperlukan dan
menyingkirkan yang tidak diperlukan dari tempat kerja;
b. Rapi : Menempatkan barang pada tempatnya;
c. Resik : Membersihkan tempat, peralatan, maupun pakaian
kerja yang digunakan;
d. Rawat : Melaksanakan perawatan agar apa yang dicapai pada
3 (tiga) tahapan sebelumnya dicapai dan dipertahankan;
e. Rajin : Terciptanya kebiasaan pribadi bagi pekerja untuk
menjaga dan meningkatkan apa yang sudah dicapai.
5. Kegiatan : - Jangan membawa peralatan yang tidak dibutuhkan/dipakai ke
area kerja.
- Pastikan jalan keluar dan akses kerja bebas dari material dan
alat.
- Jangan meletakkan material di area berbahaya dan lokasi area
kerja yang dapat mengganggu posisi kerja.
- Cek lokasi penempatan material, metode penempatan, dan
ketinggian penumpukan material.
- Buang sampah domestic kedalam kantong plastic, kepingan
dan kayu serta sisa bahan lainnya pada tempat yang telah
ditentukan.
- Jangan tinggalkan material B3 (bila ada).
- Dilarang merokok di area yang berbahaya.
- Buang punting rokok pada tempatnya.


f. Pengelolaan Sampah dan Limbah
Nomor Revisi Ke- 00
46
INSTRUKSI KERJA PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH
1. Tujuan : Memberi penjelasan tentang pelaksanaan pengelolaan

sampah/limbah di lingkungan Kerja.
4. Ketentuan : Semua orang yang melaksanakan aktivitas di lokasi kerja harus
ikut serta dalam menjaga kebersihan lingkungan kerja dan daerah
sekitarnya.
5. Kegiatan : - Menyiapkan tempat sampah disetiap area kerja dalam
lingkungan proyek yang dibuat terpisah untuk setiap jenis
sampah yang terdiri dari sampah organic, sampah non organic
dan sampah B3 (bila ada).
- Menyiapkan tempat pembuangan sampah sementara yang
tidak mengganggu lingkungan sekitar yang dipisahkan sesuai
jenis sampah yang ada.
- Melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk memuat
sampah dari tempat pembuangan sampah sementara ke
pembuangan akhir dalam jangka waktu tertentu sebelum
sampah di tempat pembuangan sementara mengganggu
lingkungan sekitar.
- Memasang papan peringatan “Dilarang Membuang Sampah
Disembarang Tempat” dan memberikan sanksi peringatan
dan/atau pemberhentian bagi pekerja yang tidak patuh.
- Senantiasa memberikan pemahaman bagi para pekerja dalam
kegiatan safety morning untuk selalu menjaga kebersihan.


D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
D.2.1. Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
Nomor Jenis Nomor

1. Prosedur Peningkatan
Kepedulian Keselamatan 01 Prosedur 00
Kerja
2. Instruksi Kerja Safety Instruksi
02 00
Induction Kerja
3. Instruksi Kerja Safety Instruksi
03 00
Morning Kerja
4. Instruksi Kerja Toolbox Instruksi
04 00
Meeting Kerja
5, Instruksi Kerja Instruksi
Construction Safety 05 Kerja 00
Meeting
6. Instruksi Kerja Instruksi
Penerapan Informasi 06 Kerja 00
Bahaya-Bahaya
7. Prosedur Pengendalian Prosedur
07 00
Dokumen
8. Izin Kerja Pengukuran 08 Izin Kerja 00
09 00
Pengukuran Kerja
10. Izin Kerja Penggalian 10 Izin Kerja 00
11 00
Penggalian Kerja
12. Izin Kerja Operasi Alat Izin Kerja
12 00
Berat
13. Instruksi Kerja Operasi Instruksi
13 00
Alat Berat Kerja
14. Izin Kerja Pekerjaan Izin Kerja
14 00
Pasangan Batu
15. Instruksi Kerja Pekerjaan Instruksi
15 00
Pasangan Batu Kerja
16 00
Plesteran/Siaran
17 00
Plesteran/Siaran Kerja
18 00
Bekisting
19 00
Bekisting Kerja
20 00
Pembesian
21 00
Pembesian Kerja
22 00
Beton
Nomor Jenis Nomor
23 00
Beton Kerja
24 00
Timbunan Tanah
Pekerjaan Timbunan 25 Kerja 00
Tanah
26 00
Pasangan Batu Kosong
27 00
Pasangan Batu Kosong Kerja
28 00
Listrik
29 00
Listrik Kerja
30 00
Penataan Kawasan
31 00
Penataan Kawasan Kerja
32. Izin Kerja Pekerjaan Pos Izin Kerja
32 00
Jaga
33 00
Pos Jaga Kerja
34. Izin Kerja Bekerja di Izin Kerja
34 00
Ketinggian
35. Instruksi Kerja Bekerja di Instruksi
35 00
Ketinggian Kerja
36. Prosedur Pengamanan
36 Prosedur 00
Lingkungan Kerja
37. Instruksi Kerja Traffic Instruksi
37 00
Management Kerja
38. Instruksi Kerja Izin Instruksi
38 00
Keluar/Masuk Barang Kerja
39 00
Penggunaan Alat Berat Kerja
40. Instruksi Kerja Sistem Instruksi
40 00
Keamanan Bekerja Kerja
41 00
Penggunaan APD Kerja
Pengendalian Subkon 42 Kerja 00
dan Pemasok
43 00
Pengelolaan Kesehatan Kerja
Pengelolaan Lingkungan 44 Kerja 00
Kerja
Nomor Jenis Nomor
45 00
Pengelolaan Tata Graha Kerja
Pengelolaan Sampah dan 46 Kerja 00
Limbah
47. 47 00
48. 00
49. 00
50. 00
D.2.2. Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat
a. Instruksi Kerja Tanggap Darurat.
Nomor Revisi Ke- 00

47
INSTRUKSI KERJA TANGGAP DARURAT
1. Tujuan : Memberi penjelasan tentang pelaksanaan tanggap darurat di

area kerja dan lingkungan proyek.
4. Ketentuan : Petugas tanggap darurat harus menjamin keamanan dan
kelancaran pelaksanaan pekerjaan saat keadaan darurat dengan
melaksanakan perencanaan bilamana terjadi keadaan darurat
dan mensosialisasikannya kepada semua pihak yang terkait.
5. Kegiatan : - Suatu rencana evakuasi untuk keadaan dan pertolongan
pertama harus dibuat sebelumnya untuk setiap daerah tempat
bekerja meliputi seluruh pegawai/ petugas, Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) dan peralatan, alat-alat
komunikasi, alat-alat jalur transportasi harus telah
dipersiapkan dan tersedia.
- Persiapan-persiapan harus dilakukan untuk memungkinkan
mengangkut dengan cepat, jika diperlukan untuk petugas yang
sakit atau mengalami kecelakaan ke rumah sakit atau tempat
berobat lainnya.
- Petunjuk/ informasi harus diumumkan ditempel di tempat
yang baik (strategis) yang memberitahukan :
1. Tempat yang terdekat dengan kotak obat-obatan, alat-alat
P3K, ruang P3K, ambulans, kendaraan untuk orang sakit
dan tempat petugas penanganan kecelakaan.
2. Nomor telepon petugas tanggap darurat didistribusika ke
semua pekerja.
3. Mencatat dan mengumumkan nama, alamat, nomor
telepon dokter, rumah sakit dan tempat penolong lainnya
yang dapat segera dihubungi dalam keadaan darurat/
emergency.


b. Instruksi Kerja Penyelidikan Insiden
Nomor Revisi Ke- 00

48
INSTRUKSI KERJA PENYELIDIKAN INSIDEN
1. Tujuan : Untuk memastikan bahwa seluruh insiden (kecelakaan, kejadian

berbahaya, dan penyakit akibat kerja) dilaporkan dan diselidiki.
4. Ketentuan : - Insiden yang perlu diselidiki adalah insiden yang menyebabkan
pekerja cedera sedang, cedera berat/cacat, meninggal dan
berdampak berhentinya pekerjaan yang menyebabkan
kerugian.
- Penyelidikan insiden dilaksanakan oleh Tim UKK dan pelaksana
lapangan dan dapat dibantu oleh pihak lain (bila diperlukan)
5. Kegiatan : - Pengumpulan data yang dilakukan dengan memeriksa tempat
kerjadian dan mengumpulkan informasi dari korban (jika
memungkinkan) dan saksi.
- Pengambilan gambar/foto, mencari dan mengumpulkan bahan
untuk penyelidikan, serta membuat kronologis kejadian
kecelakaan.
- Menganalisis data dan informasi untuk setiap faktor penyebab
yang telah teridentifikasi untuk menentukan penyebab
langsung dan akar masalah dari kecelakaan.
- Membuat rekomendasi tindakan pencegahan dan perbaikan.
- Menyusun laporan hasil penyelidikan.


E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
E.1. Pemantauan dan Evaluasi
E.1.1. Inspeksi dan Audit
a. Inspeksi
Nomor Revisi Ke- 00
49
PROSEDUR INSPEKSI K3
1. Tujuan : 1. Untuk memastikan bahwa semua sumber daya pelaksanaan

pekerjaan kosntruksi telah sesuai dengan petunjuk dan ketentuan
yang berlaku.
2. Untuk menghilangkan/meminimalisir terjadinya kecelakaan kerja
akibat ketidaksesuaian dalam proses persiapan maupun
pelaksanaan kegiatan.
2. Ruang Lingkup : Prosedur ini mencakup pelaksanaan inspeksi terhadap seluruh
proses yang dilkukan dalam pelaksanaan pekerjaan pada proyek
Pembangunan Check Dam Sungai Wanggu.
3. Definisi : 3.1. Sumber Bahaya adalah semua yang berpotensi menimbulkan
bahaya terhadap manusia, lingkungan, dan pekerjaan.
3.2. Inspeksi adalah kegiatan memeriksa secara kasat mata
terhadap semua sumber daya pelaksanaan pekerjaan agar
dalam kondisi baik dan sesuai peraturan.
3.3. Sumber daya adalah semua potensi yang digunakan untuk
menghasilkan pekerjaan sesuai yang direncanakan.
3.4. Inspektur adalah orang yang melaksanakan inspeksi.
4. Referensi : 4.1. Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012.
4.2. Peraturan Menteri PUPR No. 21/PRT/M/2019.
5. Ketentuan Umum : 5.1. Dalam pelaksanaan pekerjaan ini, inspektur adalah manager
proyek dan/atau mendelegasikannya kepada petugas yang
berada dibawahnya.
5.2. Dalam melaksanakan inspeksi, inspektur dapat melibatkan
pihak lain bila diperlukan.
5.3. Hasil inspeksi menentukan pekerjaan dapat dilanjutkan,
ditunda dan/atau dihentikan (rekomendasi).
6. Kegiatan dan : 6.1. Inspektur bertanggung jawab kepada Direktur dan
Tanggung Jawab melaporkan hasil inspeksi selambat-lambat setiap minggu.
6.2. Bila pelaksanaan inspeksi didelegasikan kepada petugas lain,
maka hasil inspeksi harus segera dilaporkan kepada manager
proyek setelah pelaksanaan inspeksi selesai dilaksanakan.
6.3. Inspeksi dilakukan pada setiap kegiatan yang berpotensi
menimbulkan bahaya dengan melakukan pemeriksaan pada
sumber risiko beserta kegiatan/persiapan pengendaliannya.
6.4. Inspeksi dilaksanakan dengan melakukan pemeriksaan
menggunakan lembar periksa sesuai kegiatan yang diinspeksi.
Nomor Revisi Ke- 00
49
6.5. Lembar periksa mencakup : lingkup pekerjaan, alat berat,

perkakas, bahan/material, lingkungan (housekeeping,
pencemaran, hygene), Kesehatan, dan keamanan/security.
6.6. Inspektur harus membuat laporan hasil inspeksi dan memberi
rekomendasi bahwa proses kegiatan dapat dilanjutkan atau
tidak dapat dilanjutkan serta rekomendasi perbaikannya.
7. Rekaman 7.1. Lembar Periksa.
7.2. Lembar Penghentian Pekerjaan (Stop Working Form).
7.3. Laporan/Rekomendasi hasil inspeksi.
8. Lampiran 8.1. Lembar Periksa.
8.2. Lembar Penghentian Pekerjaan (Stop Working Form).


Nomor Revisi Ke- 00
49
Formulir Periksa Pekerjaan Instalasi Listrik
Kondisi
No. Jenis Peralatan/Bahan Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1. Instalateur Punyak Sertifikat
2. Kabel SNI
3. Pipa SNI
4. T Dos ………
5. Fitting ………
6. Saklar
7. Stop Kontak
8. Isolasi
9. Tang
10. Obeng
11. ………………………..
12. ………………………..
Disetujui Oleh : Diobservasi Oleh :
………………………………………. ……………………………………..
Pimpinan UKK Petugas Keselamatan Konstruksi
Nomor Revisi Ke- 00
49
Formulir Lembar Periksa Patroli Keamanan
Hari/Tanggal :…………………………………….
Area Pekerjaan :…………………………………….
No. Jenis Peralatan/Bahan Baik Tidak Keterangan
1. Alat Pelindung Diri (APD)

1. Pelindung Mata
2. Sepatu Keselamatan
3. Helm Keselamatan
4. Sarung Tangan
5. Pelindung Telinga
6. Pelindung Pernapasan
7. Sabuk Keselamatan
8. Kap Las
2. Rambu – Rambu Keselamatan
3. Perilaku Para Pekerja
4. Pengoperasian Alat
5. Pelaksanaan Pekerjaan
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja).
Disetujui Oleh : Diinspeksi Oleh :
………………………………………. ……………………………………..
Nomor Revisi Ke- 00
49
Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga
Hari/Tanggal :……………………………………. Lokasi :………………………………….
Apakah material (bahan pembuat) scaffolding

1.
dan tangga dalam keadaan baik?
2. Apakah landasan scaffolding telah level?
3. Apakah scaffolding telah tegak lurus?
Apakah sambungan pipa dalam kondisi baik dan
4.
diikat dengan clamp yang baik?
5. Apakah pipa horizontal telah level?
Apakah tersedia platform yang kuat?
(jika menggunakan papan, apakah papan
6.
tersebut dari bahan yang kuat yang telah diikat
dengan aman)?
7. Apakah tersedia handrail dalam kondisi baik?
8. Apakah tersedia tangga yang kokoh?
9. Apakah clamp dalam kondisi baik?
10. Apakah scaffolding telah diberikan braching?
Apakah clamp putar hanya digunakan pada
11.
braching?
12. Apakah ketinggian scaffolding lebih dari 2 m.?
 Sebelum digunakan, scaffolding/tangga harus diberi “tag OK” terlebih dahulu.
 Jika tidak ada jenis pekerjaan yang membutuhkan scaffolding/tangga, maka formulir ini tidak perlu
diikutsertakan.
………………………………………. ……………………………………..
Nomor Revisi Ke- 00
49
Formulir Lembar Periksa Tabung Pengelasan

(Acetylene & Oxygen)
Hari/Tanggal :……………………………………. Lokasi :………………………………….
1. Apakah kondisi tabung keadaan baik?

2. Apakah regulator dalam kondisi yang baik?
3. Apakah selang/hose dalam kondisi baik?
4. Apakah tidak ada kebocoran pada kran?
Apakah tabung bertekanan pada posisi berdiri
5.
tegak dan diikat pada tempat/sesuai?
Apakah tabung dipisahkan antara yang kosong
6.
dan yang masih berisi serta diberi label?
Apakah tabung yang tidak digunakan dilengkapi
7.
peuntup yang baik?
Apakah kondisi cutting torch dalam kondisi yang
8.
baik?
Apakah hose yang akan digunakan dilengkapi
9.
dengan flashback arrestor?
Apakah Ketika digunakan tersedia tabung
10.
pemadam kebakaran?
Apakah tabung dipisahkan (ditempatkan secara
11.
khusus) dari bahan-bahan yang mudah terbakar?
 Sebelum digunakan, tabung acetylene/oxygen harus diinspeksi terlebih dahulu.
 Jika tidak ada jenis pekerjaan yang membutuhkan pengelasan, maka formulir ini tidak perlu
diikutsertakan.
………………………………………. ……………………………………..
Nomor Revisi Ke- 00
49
Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat

No. Polisi Merek
Perusahaan Jenis
Item
Tahun Bahan Bakar
Uraian Baik Tidak Keterangan
1. Sabuk Pengaman
2. Rem
3. Rem Tangan
4. Alat Pemadam Api Ringan
5. Segitiga Pengaman
6. Kotak P3K
7. Dongkrat
8. Kunci Ban
9. Kaca Spion Kanan dan Kiri
10. Lampu Besar
11. Lampu Kecil
12. Lampu Sign Kanan dan Kiri
13. Lampu Mundur
14. Kabel -Kabel
15. Penutup Kepala Battery
16. Ban
Kondisi Alat Mobilisasi/Alat Berat secara umum :
………………………………………. ……………………………………..
Nomor Revisi Ke- 00
49
Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Hari/Tanggal :…………………………………….
1. Restraining Wire / Kabel Segel
2. Pin / Pin
3. Pressure Gauge / Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition / Kondisi Cartridge
5. Chemical Powder / Tepung Kimia
6. Hoses Condition / Kondisi Selang
7. Bottle Condition / Kondisi Botol
 Sebelum dipasang pada tempatnya. Box Fire Extinguisher harus diberi “Tag” terlebih dahulu.
………………………………………. ……………………………………..
Nomor Revisi Ke- 00
49
Formulir Lembar Periksa Persediaan APD
Hari/Tanggal :…………………………………….
Kondisi
Baik Tidak
1. Pelindung Mata
2. Sepatu Keselamatan
3. Helm Keselamatan
4. Sarung Tangan
5. Pelindung Telinga
6. Pelindung Pernapasan
7. Sabuk Keselamatan
8. Kap Las
9. Alat Pemadam Api Ringan
10. P3K
11. Tandu
………………………………………. ……………………………………..
Nomor Revisi Ke- 00
49
Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan
Hari/Tanggal :…………………………………….
Hasil Pemeriksaan
No. Nama
Sehat Tidak Sehat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Dst.
 Lihat record terlampir.
………………………………………. ……………………………………..
Nomor Revisi Ke- 00
49
Formulir Lembar Periksa Alat Sebelum Digunakan
Hari/Tanggal :…………………………………….
Kondisi
Baik Tidak
Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik
1.
(tidak bocor/rusak)
Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang
2.
jelas
Tempat penyimpanan bahan berseh dari
3.
ceceran bahan
4. Tabung gas disimpan dalam posisi tegak
Tabung gas kosong diletakkan pada tempat
5.
terpisah (diberi label)
Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang
6.
penyimpanan.
Alat pengaman peralatan terpasang pada
7.
tempatnya.
Peralatan dalam kondisi baik dan telah diperiksa
8.
sebelum dioperasikan.
Kondisi sekitar peralatan bersih dari ceceran
9.
berbahaya.
Peralatan yang dalam perbaikan diberi tanda
10.
(tag out) yang jelas.
Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan
11.
baik.
12. Instruksi pengoperasian mesin terpasang.
………………………………………. ……………………………………..
Nomor Revisi Ke- 00
50
FORMULIR PENGHENTIAN PEKERJAAN
Lembar Penghentian Pekerjaan
Pada hari ini …………… tanggal/bulan/tahun ………………………….. dilakukan verifikasi atas

penghentian pekerjaan :
Lingkup pekerjaan : …………………………………………………………….
Area pekerjaan : …………………………………………………………….
Dasar penghentian :
 Laporan / adanya kecelakaan / lainnya …………….
(pilih/jelaskan).
 Dampak …………………………………………………………….
 Risiko ………………………………………………………………..
Tanggal Penghentian : ………………………………………………………………
Setelah dilakukan verifikasi, maka pekerjaan akan dihentikan selama ……… (hari)/dapat
dilanjutkan. (coret yang tidak sesuai).
Pekerjaan dapat dilanjutkan kembali setelah melaksanakan/mematuhi syarat :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………….
Dst. (bila pekerjaan dihentikan).
………………………………………. ……………………………………..
Penjelasan :
- Setiap personil dapat menyerukan penghentian pekerjaan bila ditemukan kondisi berbahaya dan dapat
menimbulkan dampak/risiko kerja dan/atau terjadi kecelakaan kerja yang parah (cedera
berat/meninggal);
- Berdasarkan laporan dan/atau adanya kecelakaan yang menyebabkan dihentikannya pekerjaan, petugas
keselamatan konstruksi melakukan investigasi dengan mengisi lembar penghentian pekerjaan.
Nomor Revisi Ke- 00

b. P Dokumen PEMBANGUNAN CHECK DAM
a SUNGAI WANGGU Tanggal Revisi ……………….
51
t Tanggal Berlaku 24 Februari 2021 Halaman 1 dari 1
r INSTRUKSI KERJA PATROLI KESELAMATAN KONSTRUKSI
o
li Keselamatan Konstruksi
1. Tujuan : Untuk memberi penjelasan tentang pelaksanaan Patroli

Keselamatan Konstruksi.
3. Pelaksana : Direksi, Pelaksana, Mandor, Subkon.
4. Ketentuan : - Patroli keselamatan konstruksi bertujuan untuk memantau
kesesuaian pelaksanaan lapangan terhadap rencana
pelaksanaan dan rencana keselamatan konstruksi yang
dilaksanakan secara kasat mata.
- Patroli keselamatan konstruksi dilakukan terhadap semua
aspek yang dilakukan dalam pelaksanaan pekerjaan, yakni :
 Kesesuaian sumber daya (material, peralatan, dan tenaga
kerja);
 Kesesuaian metode pelaksanaan;
 Kesesuaian penggunaan APD dan APK;
 Kepatuhan pekerja dalam penerapan keselamatan;
 Ketersediaan kotak P3K dan peralatannya; dll.
- Setiap orang perlu memahami bahwa patroli keamanan bukan
untuk menghambat pekerjaan tetapi untuk memastikan
pekerjaan dapat berlangsung baik dengan selamat.
5. Kegiatan : - Patroli keselamatan dilaksanakan setiap saat diseluruh area
kerja pada saat pelaksanaan pekerjaan.
- Setiap pelaksana patroli keselamatan dapat memberikan
instruksi, pembinaan, dan tindakan lainnya kepada para
pekerja bilamana dalam pelaksanaan terjadi ketidaksesuaian.
- Petugas patroli keselamatan memberi rekomendasi atas
pelaksanaan pekerjaan untuk meningkatkan kinerja.


c. Audit
Nomor Revisi Ke- 00
52
PROSEDUR AUDIT INTERNAL
1. Tujuan : Prosedur Audit Internal yang bertujuan untuk memberi panduan

dalam rangkaian kegiatan dalam pelaksanaan AMI dengan sasaran :
1. Memverifikasi penerapan Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (SMKK) telah dilaksanakan sesuai dengan Rencana
Keselamatan Kerja (RKK).
2. Melakukan evaluasi dalam rangka perbaikan dan peningkatan
SMKK guna mencapai tujuan dan sasaran pelaksanaan pekerjaan.
3. Memastikan bahwa ketidaksesuaian yang ditemukan dalam Audit
Internal telah ditindaklanjuti dan dicegah agar tidak terulang lagi.
2. Ruang Lingkup : Prosedur ini mencakup persiapan, pelaksanaan, dan kegiatan setelah
Audit Internal dilaksanakan.
3. Definisi : 3.1. Audit Internal adalah proses pemeriksaan kegiatan dalam
pelaksanaan pekerjaan secara sistematik, independent, dan
terdokumentasi untuk memperoleh bukti dan
mengevaluasinya secara obyektif untuk menentukan sampai
sejauh mana pelaksanaan sesuai dengan rencana dan
ketentuan yang telah ditetapkan..
3.2. Auditor adalah petugas/personil yang melaksanakan audit
internal.
3.3. Auditee adalah pihak yang diaudit.
3.4. Bukti Audit adalah Rekaman atau hasil kerja yang diverifikasi.
4.2. RKK
4.3. RMPK
5. Ketentuan Umum : 5.1. Audit Internal dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali
dalam pelaksanaan proyek.
5.2. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Audit
Internal adalah :
 Tujuan Audit Internal
 Penunjukan dan penetapan auditor
 Waktu Pelaksanaan
 Pihak yang dan/atau bagian yang akan diaudit.
5.3. Laporan hasil audit harus disampaikan selambat-lambatnya 1
minggu setelah pelaksanaan audit.
5.4. Hasil evaluasi hasil audit internal selanjutnya menjadi
masukan dalam pelaksanaan Tinjauan Manajemen.
6. Kegiatan dan : 6.1. Perencanaan Audit Internal.
Tanggung Jawab Dalam menetapkan Program Audit Internal, Manager proyek
harus berkoordinasi dengan semua bagian untuk
mendapatkan masukan yang berkaitan dengan program audit
yang akan dibuat. Manager proyek bertanggung jawab
terhadap program audit internal yang telah ditetapkan
tersebut. Program audit internal yang ditetapkan harus
mendapat pengesahan dari Direktur perusahaan.
Nomor Revisi Ke- 00
52
6.2. Pemilihan ketua auditor dilakukan oleh manager proyek, dan

untuk anggota auditor ditunjuk oleh ketua auditor.
6.3. Persiapan Audit Internal
Persiapan audit berupa penyiapan bahan dan pengumpulan
dokumen dilakukan oleh Tim Auditor dan Ketua Auditor
bertanggungjawab dalam pelaksanaannya.
6.4. Pelaksanaan Audit Internal
Pelaksanaan audit didahului dengan rapat pendahuluan,
dilanjutkan dengan memeriksa dokumen – dokumen
pelaksanaan kegiatan dan pendukungnya serta melakukan
observasi lapangan. Pelaksanaan audit diakhiri dengan rapat
penutupan.
6.5. Tindak Lanjut Audit Internal
Bagian yang diaudit harus segera melakukan perbaikan –
perbaikan atas hasil temuan audit. Pimpinan bagian harus
memastikan bahwa perbaikan telah dilakukan dan segera
menerapkannya dalam pelaksanaan kegiatan.
6.6. Verifikasi Tindakan Perbaikan
Auditor dan Manager proyek bertanggung jawab terhadap
verifikasi tindakan perbaikan yang sudah dilakukan untuk
memastikan bahwa tindakan perbaikan yang dilakukan telah
efektif.
6.7. Evaluasi Audit Internal
Manager proyek bertanggung jawab untuk memantau dan
mengevaluasi hasil audit internal yang telah dilakukan.
7. Rekaman 7.1. Program audit.
7.2. Surat pemberitahuan audit.
7.3. Jadwal audit.
7.4. Daftar hadir rapat (pembukaan & penutupan).
7.5. Checklist audit.
7.6. Temuan audit.
7.7. Laporan audit.
7.8. Laporan Tindakan Perbaikan.
8. Lampiran 8.1. Formulir program audit.
8.2. Formulir jadwal audit..
8.3. Formulir checklist audit.
8.4. Formulir temuan audit.
8.5. Formulir laporan audit.
8.6. Formulir tindakan perbaikan.

Nomor Revisi Ke- 00
52
PROGRAM AUDIT INTERNAL
BULAN
Objek/Bagian Kete-
No
yang diaudit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 rangan
1. Pelaksana Lapangan I
2. Pelaksana Lapangan II
3. Pelaksana Lapangan III
4. Bagian Keuangan
5. Bagian Peralatan
6. Bagian Pengadaan
7. Tim UKK
Kendari, ………………..2021
Mengetahui : Disusun/Dibuat Oleh :

Direktur Manager Proyek
H. Ishak Ismail, S.E. Muh. Rizal, S.T.

Nomor Revisi Ke- 00
52
JADWAL AUDIT INTERNAL
No Tanggal Unit Kerja Objek Audit Auditee Auditor
1 2 3 4 5 6
1
Kendari, ……………………………2021
Tim Auditor Internal
…………………………………..
Ketua Tim
Nomor Revisi Ke- 00
52
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Bagian : …………………………..
Auditor : …………………………..
Kriteria Audit Status
No Pertanyaan (Kontrak, RKK,

OK Tidak
RMPK,Spek)
OK
Dst.
Nomor Revisi Ke- 00
52
TEMUAN AUDIT INTERNAL
Unit Kerja / Area / Bagian / Fungsi yang diaudit :
No KATEGORI
KETIDAKSESUAIAN NOMOR CAR
Urut TEMUAN /
KLAUSUL
1
Dst.
Kendari, ………………….2021
Tim Auditor Internal
……………………..
Ketua Tim
Nomor Revisi Ke- 00
52
LAPORAN AUDIT INTERNAL
TANGGAL PELAKSANAAN AUDIT : ………………..2021

TUJUAN :
a. ……………………………………. (diisi tujuan audit, contoh : memastikan kegiatan dibagian peralatan sesuai).
b. …………………………………….
c. Dst.
RUANG LINGKUP : diisi bagian yang diaudit.
METODE AUDIT : contoh : Interview, Dokumen, dan Observasi
KRITERIA AUDIT YANG DIGUNAKAN : contoh : Kontrak, speks, RKK, RMPK.
TIM AUDITOR : - ………………………………………….
- ………………………………………….
- ………………………………………….
Evaluasi hasil audit secara umum diterangkan sebagai berikut :
Kode Klasifikasi Arti

Tmy Temuan Temuan ketidaksesuaian yang dapat menyebabkan sasaran proyek tidak
Mayor tercapai.
Tmr Temuan Temuan ketidaksesuain yang dapat menyebabkan kerugian namun sasaran
Minor proyek dapat tercapai.
Pr Perhatian Temuan yang mempunyai dampak pada sumber daya sehingga perlu
perhatian.
Ap Apresiasi Adanya inisiatif atau ide yang positif dalam pelaksanaan kegiatan.
Ct Catatan Catatan khusus yang perlu ditinjau pada kegiatan inspeksi atau kegiatan
monitoring lainnya.
Nomor Revisi Ke- 00
52
No Temuan Mayor/Minor Area/ Proses Klausul Tindak Lanjut Tanggal
1.
Dst..
No Perhatian Area / Proses Klausul

1
Dst.
No Apresiasi Area/Proses Klausul

1
Dst.
REKAPITULASI TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL
Bagian Temuan Perhatian Total
Total
Nomor Revisi Ke- 00
52
EVALUASI JALANNYA PELAKSANAAN AUDIT MUTU INTERNAL
KESIMPULAN AUDIT
Dibuat oleh,
Tim Auditor :
1. …………………….. Ketua Merangkap Auditor 1. …………….
2. ……………………... Auditor 2. …………….
3. …………………….. Auditor 3. …………….

Nomor Revisi Ke- 00
52
TINDAKAN PERBAIKAN
Permintaan Tindakan Perbaikan No. PTP :
Bagian :
Pengusul : Tanggal :
Uraian Ketidaksesuaian :
Audit Eksternal Komplain
V Audit Internal Lain-lain/improvement
Analisis Tindakan Perbaikan:
No Tindakan PIC Batas Waktu
Ditetapkan oleh : Tanggal :
Ketua Auditor
Evaluasi Hasil Tindakan Perbaikan:
Tanggal : Tanggal :
( Auditor ) ( Manager Proyek )
PTP = Permintaan Tindakan Perbaikan.

d. Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke -
No. Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Inspeksi Keselamatan
Konstruksi
2. Patroli Keselamatan
Konstruksi
3. Audit Internal
Kendari, ………………….2021
Pimpinan Unit
……………………..
E.2. Tinjauan Manajemen

Untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan keselamatan konstruksi, maka akan
dilaksanakan Tinjauan Manajemen guna mengevaluasi dan menindaklanjuti
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan berdasar hasil audit dan/atau kecelakaan kerja
yang menyebabkan fatality.
Pelaksanaan tinjauan manajemen dilaksanakan sesuai prosedur berikut : (lihat
halaman selanjutnya).
Nomor Revisi Ke- 00
53
PROSEDUR TINJAUAN MANAJEMEN
1. Tujuan : Prosedur ini dibuat sebagai panduan untuk menyelenggarakan

tinjauan manajemen agar dapat dilaksanakan secara konsisten dan
efektif.
2. Ruang Lingkup : Prosedur ini mencakup semua tahapan penyelenggaraan tinjauan
manajemen mulai dari persiapan, pelaksanaan dan pemantauannya.
3. Definisi : 3.1. Manajemen Pihak yang bertanggungjawab dan berwenang
untuk mengarahkan dan mengendalikan pelaksanaan
kegiatan-kegiatan pada suatu bagian.
3.2. Tinjauan Manajemen adalah Kegiatan manajemen untuk
meninjau penerapan Sistem Manajemen SMKK pada selang
waktu yang terencana dengan tujuan untuk memastikan
kesesuaian, kecukupan dan keefektifannya secara
berkelanjutan serta menilai peluang peningkatan Sistem
Manajemen SMKK.
4.2. RKK
4.3. RMPK
5. Ketentuan Umum : 5.1. Tinjauan dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam
pelaksanaan proyek.
5.2. Hal-hal yang perlu diperhatikan dan dibahas dalam
pelaksanaan Tinjauan Manajemen adalah :
 Hasil Audit Internal;
 Kejadian kecelakaan yang fatal;
 Umpan balik (keluhan & kepuasan) pihak eksternal
maupun internal;
 Adanya gangguan keamanan.
6. Kegiatan dan : 6.1. Perencanaan Audit Internal.
Tanggung Jawab  Pelaksana tinjauan manajemen yang ditunjuk oleh Direktur
(wakil manajemen) menyiapkan agenda tinjauan
manajemen serta bahan-bahan yang diperlukan.
 Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan,
wakil manajemen menyampaikan keseluruh pihak
manajemen melalui surat tentang pelaksanaannya.
6.2. Pelaksanaan Tinjauan Manajemen
 Tinjauan manajemen dilaksanakan setelah pelaksanaan
audit internal, dipimpin langsung oleh Direktur dan diikuti
oleh seluruh pihak manajemen : Manager Teknik, Manager
Proyek/Lapangan, Pelaksana Lapangan, dan bagian lainnya
yang terlibat dalam pelaksanaan proyek.
 Setiap peserta harus mengisi daftar hadir.
 Setiap bagian menyampaikan pelaksanaan penerapan
SMKK dibagiannya masing-masing terkait kemajuan dan
kendalanya.
Nomor Revisi Ke- 00
53
 Sekretariat tinjauan manajemen yang ditunjuk mencatat

seluruh hasil tinjauan manajemen terkait : permasalahan,
rencana tindak lanjut, target waktu, status, dan
penanggungjawab.
6.3. Pemantauan Pelaksanaan Hasil Tinjauan Manajemen
Setiap pimpinan bagian harus memantau pelaksanaan
kegiatan sesuai hasil tinjauan manajemen serta membuat
laporan untuk disampaikan kepada Direktur. Hasil tinjauan
manajemen yang tidak dapat dilaksanakan harus ditinjau
kembali untuk dilakukan perbaikan sehingga sasaran proyek
tetap tercapai.
7. Rekaman 7.1. Undangan tinjauan manajemen.
7.2. Daftar hadir tinjauan manajemen.
7.3. Risalah tinjauan manajemen.
8. Lampiran 8.1. Formulir Risalah Tinjauan Manajemen.

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Nomor Revisi Ke- 00
53
Hari/Tanggal :……………………………………………….
Waktu :……………………………………………….
Tempat :……………………………………………….
Peserta :……………………………………………….
Rencana Tindak Target Penanggung

No. Permasalahan Status
Lanjut Waktu Jawab
Kendari, 2021
Diketahui Oleh : Dibuat Oleh :
Diektur Sekretaris
PT. Rizky Ilham Bersaudara Tinjauan Manajemen
H. Ishak Ismail, S.E. ………………………………………

E.3. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Guna memastikan program peningkatan kinerja keselamatan konstruksi berdasarkan
hasil tinjauan manajemen ditindaklanjuti pada pekerjaan konstruksi yang akan datang,
maka akan dilakukan penilaian kinerja sesuai tabel di bawah ini.
TABEL PENILAIAN KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Skala Penilaian Saran dan

No. Uraian*) A B C D Catatan Tindak
(100-80) (79-60) (59-40) (39-0) Lanjut
1. Upaya Meningkatkan Kinerja
2. Promosi Budaya SMKK
3. Partisipasi Pekerja
4. Komunikasi SMKK
5. Dst. ………………….
*) Uraian diisi dengan indikator – indikator pelaksanaan SMKK sesuai hasil tinjauan
manajemen.

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI Wanggu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI Wanggu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

PEMBANGUNAN CHECK DAM

Pemberi Tugas : PPK Sungai dan Pantai I

PT. RIZKY ILHAM BERSAUDARA

PEMBANGUNAN CHECK DAM

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

H. Ishak Ismail, S.H. Awaluddin, A.Md Rano Karno, S.T.

DAFTAR ISI HAL

A KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM ……

B PERENCANAAN KESELAMATAN KOSNTRUKSI ……

C DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI ……

D OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI ……

E EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI ……

Tabel A.1. Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan Internal

DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL

Kategori Jenis Keinginan dan Harapan

2. Pandemi Keterbatasan Kinerja Eksternal Threat Kondisi Keinginan : Keinginan :

Kategori Jenis Keinginan dan Harapan

2. Unit Keselamatan Konstruksi/UKK (Organisasi Pengelola SMKK).

H. Ishak Ismail, S.H.

Yunita Lunte, S.T.

Mang. Lapangan Pimpinan UKK

Muh. Rizal, S.T. Riyanto, S.T.

Pelaksana I Pelaksana II Pelaksana III

Burhanuddin T, BE Rukiyat Harun Rasyid, S.T.

b. Prosedur Struktur Organisasi Pengelola SMKK

A.2. Tugas dan Tanggung Jawab UKK

Yunita Lunte, S.T.

Petugas Petugas Tanggap

Desri Yuni, S.T. Zulkifli Deni Gunawan W.

2. Tugas dan Tanggung Jawab UKK

Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab

A.3. Komitmen Keselamatan Konstruksi

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Ishak Ismail, S.H.

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

Kendari, Januari 2021

H. Ismail Ishak, S.H.

2. Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi

KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami berkomitmen untuk :

Untuk mencapainya, kami akan :

Kendari, 19 Februari 2021

H. Ishak Ismail, S.H. Yunita Lunte, S.T.

3. Tinjauan Pelaksanaan Komitmen

Tabel A.3. Jadwal Kunjungan Pimpinan Perusahaan Pekerjaan Konstruksi

4. Konsultasi dan Partisipasi Pekerja

B. PERENCANAAN KESELAMATAN KOSNTRUKSI

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

2. Penggunaan Untuk pekerjaan Kesehatan Permenaker 1) Pengurusan SILO

3. Pekerjaan Penggalian pada Tertimbun; Permenaker 1) Memasang Turap

4. Pekerjaan Tertimpa material; Kesehatan Permenaker 1) Penggunaan APD

Muh. Rizal, S.T. Yunita Lunte, S.T.

Tabel B.1.2b. Penetapan Tingkat Keparahan

Rusaknya aset masyarakat

Terjadi kerusakan akses

Tabel B.1.2c. Penetapan Tingkat Risiko

B.2. Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)

Tabel B.2.1. Sasaran Umum dan Program Umum

No. Sasaran Umum Program Umum

B. Kinerja Kesehatan Kerja

Penerapan Protokol Kesehatan :