PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DATA PRIBADI MAHASISWA (F1-E) UT

K-01 Diisi Nama Anda sesuai KTP

K-02 Diisi Tempat lahir Anda sesuai KTP
K-03 Diisi Tanggal/Bulan/tahun lahir Anda sesuai KTP
K-04 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-05 Diisi Nomor Induk Kependudukan (KTP) atau Pada Kartu Keluarga Anda
K-06 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-07-08 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai

K-09 Diisi alamat pengiriman Anda dengan lengkap, yaitu alamat rumah /RT/RW atau alamat tempat Anda bekerja yang mudah dijangkau Pos.

K-10-11 Diisi kode pos alamat pengiriman Anda sesuai dengan isian K-09 lihat lampiran pada Katalog UT
K-12 Diisi nomor telepon rumah / nomor telepon tempat Anda bekerja / nomor HP.
K-13 Diisi alamat e-mail Anda.
K-14 Diisi nama lengkap ibu kandung.
K-15 Diisi kode program studi yang Anda pilih. Kode program studi dapat dilihat pada lampiran Katalog UT.
K-16 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-17 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-18 Diisi dengan nama Perguruan Tinggi asal, yang menerbitkan ijazah atau tempat Anda pernah belajar.
K-19 Diisi dengan Nomor Induk Mahasiswa (NIM/NIRM) yang pernah Anda peroleh/gunakan di Perguruan Tinggi asal.
K-20 Diisi dengan Kode Jurusan/Program Studi pendidikan akhir yang Anda miliki, lihat pada lampiran Katalog UT.
K-21 Diisi dengan nomor ijazah yang telah dimiliki dan tahun ijazah diterbitkan.
K-22 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-23 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-24 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
Di isi jika kondisi Anda disabilitas
K-25 - K32 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-33 - K-40 : Di isi jika profesi Anda sebagai guru
K-33 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-34 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-35 Diisi mulai Anda mengajar
K-36 Diisi dengan lama Anda mengajar (dalam tahun). Lama mengajar dihitung mulai tanggal SK mengajar sampai

K-37 Diisi berapa tahun Anda mengajar

K-38 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-39 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-40 Diisi dengan NUPTK (bagi peserta yang memiliki NUPTK).
K-41 - K-45: Diisi Jika Anda Calon Mahasiswa PGSD/PGPAUD
K-41 Diisi alamat kelompok belajar (Pokjar) Anda
K-42 Diisi kode kabupaten dan kode pos kelompok belajar (Pokjar) Anda
K-43 Diisi nomor Telp atau HP kelompok belajar (Pokjar) Anda
K-44 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K-45 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
K46 - K52 : Kosongkan Diisi oleh petugas UPBJJ-UT

Catatan: - Isian K-01, K-02, dan K-03 akan digunakan sebagai dasar penulisan pada ijazah jika Anda sudah dinyatakan lulus,
oleh karenanya pengisian data tersebut harus sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk ( KTP).
Isian K-09 : Isi alamat Pengiriman Anda dengan lengkap termasuk RT/RW dan Nomor Rumah Anda.
 AM01-RK04a-RII.1

18 April 2016

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat/tanggal lahir :

Alamat :
:
Nomor telepon/HP :
E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Isian pada Data Pribadi (DP) telah sesuai dengan dokumen yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen pendukung yang saya lampirkan guna memenuhi persyaratan
sebagai mahasiswa Universitas Terbuka adalah asli dan sah menurut hukum.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar, tidak melanggar hukum, dan
diterbitkan oleh institusi yang telah mendapatkan izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen atau ijazah yang saya lampirkan adalah palsu
atau berasal dari institusi yang tidak sesuai sebagaimana butir nomor 3, maka saya bersedia
bertanggung jawab dengan cara diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Terbuka
dan/atau bersedia dilakukan pencabutan gelar akademik beserta ijazah yang saya terima
dinyatakan tidak sah dan dikembalikan ke Universitas Terbuka.
5. Tidak akan menuntut Universitas Terbuka untuk melakukan pengembalian biaya pendidikan
yang telah saya keluarkan selama menjadi mahasiswa atas pemberlakuan butir nomor 4
kepada saya.
6. Tidak akan menuntut secara hukum atas pemberlakuan butir nomor 4 oleh Universitas Terbuka
kepada saya
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar.

Materai 10.000

Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa

 UNIVERSITAS TERBUKA
AM01-RK12-RII.0

FORMULIR REGISTRASI MATA KULIAH 29 Oktober 2015

KODE WAKTU
NO NAMA MATAKULIAH SKS
MATAKULIAH UJIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*) Lihat lampiran Katalog UT

________________________, _________ 20___

Tanda Tangan Mahasiswa

________________________________________

Catatan :

1. Pembayaran uang kuliah dilakukan di bank BRI / BTN / Mandiri dengan menggunakan Lembar Informasi Pembayaran
Registrasi (LIPR).
2. Mahasiswa memperoleh LIPR setelah melakukan registrasi matakuliah di UPBJJ-UT
3. Formulir ini dapat dicopy