Form A

Informasi Dasar tentang Potensi PLTMH

Setelah diisi formulir ini harap disampaikan ke kantor PNPM tingkat Propinsi

Sumber potensi air untuk PLTMH

A.1. Nama Sungai / Irigasi :______________________________

A.2. Jenis Sumber Air - pilih salah satu (L = lebar sungai)

1. Sungai Besar ( L > 20m )

2. Sungai Sedang ( 5m £ L £ 20m )

3. Sungai Kecil ( L < 5 m )

4. Saluran Irigasi kedalaman ____ cm, lebar ____ cm

A.3. Apakah pada musim kemarau air sungai / irigasi berkurang banyak Ya Tidak

A.4. Jarak sumber air ke kampung terdekat yang akan mendapat listrik:_______________km

A.5. Tanggal survey awal :___________

A.6. musim hujan biasanya bulan________ sampai ________

A.7. Sumber Informasi potensi PLTMH A.8. Lokasi Potensi PLTMH

Nama: Desa / Dusun:

Jabatan: Kecamatan:

Alamat: Kabupaten:

Telp/HP : Provinsi:

Infrastruktur dan akses transportasi

A.9. Ibu kota Kecamatan terdekat: _________________________, Jarak: ________km

A.10. Jarak calon lokasi PLTMH ke jalan yang dapat dijangkau kendaraan: __________km

Kebutuhan dan pasokan energi listrik

A.11. Total jumlah KK yang membutuhkan listrik ______________ KK

 Form A

Sambungan listrik (PLN) terdekat:

A.12. Nama lokasi: _______________ Jarak dari desa: ________ km

Berikut ini adalah gambar PLTMH. Kalau anda mengetahui, berikan perkiraan data-data potensi di
desa anda pada daftar berikut:

Debit air
A.13. Debit air sungai: …l/s
sungai
A.14. Tinggi jatuh: …m

saluran air A.15. Panjang saluran air: …m

Tinggi
jatuh
Jaringan listrik
ke desa

Rumah
Pembangkit

Peta lokasi: (Gambarkan peta desa dan perkiraan lokasi PLTMH)