M1.

2
PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUTAPURA
Jalan Kangkung Nomor 1 Palu, Kode Pos : 94226
Telpon/Faksimile (0451) 460570, 461567
Website : rsapkotapalu.com, Email: rsu_anutapurapalu@yahoo.com

Nomor RM

REGISTRASI RAWAT JALAN Nama :

Tanggal Lahir: L P

RT
ALAMAT :

RW
TELEPON / HP :

TEMPAT LAHIR SEX STATUS AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN

Islam S2
LAKI-LAKI
Kristen S1
PEREMPUAN Katolik SMA
Hindu SMP
Buddha SD
Khonghucu Belum Sekolah

…………….

Nama Ayah/Ibu Pekerjaan :

Nama Suami/Istri Pekerjaan :

Cara Kunjungan
INSTALASI RAWAT JALAN RSU ANUTAPURA

No. BPJS / NIK :

BPJS NON PBI
Cara Bayar BPJS MANDIRI
BPJS PBI
UMUM

Status Kepesertaan
Peserta Suami Istri Anak (1,2,3 dst)

Tgl Kunjungan Jam :

Dirujuk/Dikirim dari PUSKESMAS RS LAIN DOKTER PRAKTEK DATANG SENDIRI DLL