Pangandaran, Januari 2021

Kepada
Yth. Bupati Pangandaran
di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan telah diterimanya dana Bantuan Sosial

Rumah Tidak Layak Huni dari Pemerintahan Daerah Kabupaten Pangandaran sebesar
Rp.2.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah), saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TARWIN
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 04-04-1987
NIK : 3207230404870002
Nomor KK : 3207231309070054
Pekerjaan : Buruh tani/ Perkebunan
Alamat : Dusun Sangkanbawang RT.018 RW.009 Desa Kaljati
Kecamatan Sidamulih Kabupaten Pangandaran

Selaku penerima bantuan, saya berkewajiban melaporkan pertanggungjawaban atas

penggunaan dana tersebut. Adapun realisasi penggunaan dana bantuan tersebut terlampir
dalam laporan ini.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Penerima Bantuan

TARWIN
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RUTILAHU)
TAHUN ANGGARAN 2021
Nama : TARWIN
Alamat : Dusun Sangkanbawang RT.018 RW.009 Desa Kalijati
Kecamatan Sidamulih Kabupaten Pangandaran
N Uraian Bahan Volume Harga Jumlah
o Satuan (RP)
A Pembelian Bahan Material
Kayu Usuk 5 M3 1.500.000 7.500.000
GRC 23 Lembar 55.000 1.265.000
Paku Campur 15 Kg 16.000 240.000
Semen 25 Zak 60.000 1.500.000
Pasir 10 M3 150.000 1.500.000
Kayu reng 2 M3 1.000.000 2.000.000
Cat Tembok 20 Kg 14.000 280.000
Cat Kayu 8 Kg 45.000 360.000
Lantai Keramik 30 Dus 50.000 1.500.000
Genteng 1500 Buah 1.500 2.250.000
18.395.000
B Biaya Upah Tenaga Kerja
Tukang 10 HOK 80.000 800.000
Pekerja 10 HOK 70.000 700.000
1.500.000
C Administrasi Dan
Pelaporan
ATK 1 Paket 30.000 30.000
Laporan 1 Paket 50.000 50.000
Foto/ Dokumentasi 1 Paket 25.000 25.000
105.000
Jumlah Keseluruhan 20.000.000

Pangandaran, Januari 2021

Penerima Bantuan,

TARWIN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama : TARWIN
Alamat : Dusun Sangkanbawang RT.018 RW.009 Desa Kalijati
Kecamatan Sidamulih Kabupatten Pangandaran

Berkenan bantuan yang kami teria dari Pemerintahan Kabupaten Pangandaran

melalui Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Pangandaran
untuk digunakan sebagai Bantuan Sosial Rumah Tidak Layak Huni yang dibiayaiPerubahan
APBD Kabupaten Pangandaran Tahun Anggaran 2021 sesuai alokasi yang ditentukan
sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah).

Dengan ini menyatakan :

1. Belanja Bantuan Sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan
proposal;
2. Melaporkan pertanggungjawaban pelaksana kegiatan diserahkan ke Dinas Sosial,
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Pangandaran;
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dalam
pertanggungjawaban penggunaan bantuan tidak sesuai dengan peruntukannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangandaran, Januari 2021

Penerima Bantuan

Materai

TARWIN
 DAFTAR PENERIMA UPAH
PEMBANGUNAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI DESA KALIJATI
KECAMATAN SIDAMULIH KABUPATEN PANGANDARAN

Nama : TARWIN
Alamat : Dusun Sangkanbawang RT.018 RW.009 Desa Kalijati
Kecamatan Sidamulih Kabupaten Pangandaran

NO NAMA ALAMAT JUMLAH HARI x Rp. JUMLAH YANG TANDA TANGAN

DITERIMA Rp.
1 DEDI Dusun Sangkanbawang RT.020 RW.008 5 HOK x 80.000,- 400.000,-
2 RASMAN Dusun Sangkanbawang RT.019 RW.008 5 HOK x 80.000,- 400.000,-
3 HENDI MULYANA Dusun Sangkanbawang RT.019 RW.008 5 HOK x 70.000,- 350.000,-
4 EMAN Dusun Sangkanbawang RT.019 RW.008 5 HOK x 70.000,- 350.000,-
JUMLAH 1.500.000,-

Pangandaran, Januari 2021

Penerima Bantuan

TARWIN