PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN KUPANG
Alamat: Jl. Teratai II No. 45, Kupang Kidul,
Kelurahan Kupang, Kecamatan Ambarawa,
Kabupaten Semarang

Ambarawa, 18 Januari 2024

Nomor : 079 / PP.05.1-ST/332210.1006/2024 Kepada

Sifat : Segera Yth. Bapak/Ibu …………..
Lampiran :- di
Perihal : Dispensasi / Ijin

Dengan hormat,

Sehubungan dengan diselenggarakan Pelantikan dan Bintek KPPS pada Pemilihan

Umum Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR RI, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten, pada hari Kamis tanggal 25 Januari dan …. Januari Tahun 2024, dengan ini
kami mohon agar supaya Bapak/Ibu memberikan DISPENSASI/ IJIN untuk tidak masuk
kerja pada hari tersebut kepada :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dikarenakan yang bersangkutan menjadi anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS) TPS ............ Kelurahan Kupang Kecamatan Ambarawa
Kabupaten Semarang. Atas kerjasama dan terkabulnya permohonan ini diucapkan
terimakasih.

Ambarawa, 18 Januari 2024

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA,

TRI NURYANTI