KLINIK AVICENNA

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

IZIN OPERASIONAL KLINIK
NOMOR : 503/01/DPMPTSP-3/2021
Jln. Raya Tebas Dusun Tanjung Sari
RT.004/RW.002 Desa Tebas Sungai Kec. Tebas Kab. Sambas

SURAT RUJUKAN
NOMOR : 09.002/AVICENNA /VI/2022

Kepada
Yth. Bless Kids
Alamat : Jalan Soekarno Hatta No.9. Komplek Bumi Artha Mas, Sungai Raya,
Kec. Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya, Kalimantan Barat

Bersama ini kami menghadapkan pasien,

Nama : Reynand Elwarith Khalvredo
Umur : 7 tahun
Alamat : Jalan Pembangunan , Desa Tebas Kuala Kecamatan Tebas
Kabupaten Sambas

Diagnosa : GDD (Global Development Delay)

Terapi yang telah di berikan : -

Catatan:
Hasil Terapi yang sebelumnya belum ada perubahan yang signifikan, mohon
kepada sejawat untuk dilakukan terapi kembali.
Terima Kasih

Tebas, 27 Juni 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr. Rini Pujiastuti

SIP : 503/58// DPMPTSP-3/VIII/2020