PEKERJAAN:

INSTANSI :

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI NTB

TAHUN ANGGARAN 2023

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 Mataram, 20 Juni 2023

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi NTB

di
Mataram

Perihal : Penawaran Pengadaan Jasa Pendamping/Fasilitator Non ASN DAK Fisik

Pengawasan Bidang SMA Tahun Anggaran 2023

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: 425.5/071-

Und.PBJ.Pengawas/PSMA-Dikbud/2023 tanggal 19 Juni 2023, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pengadaan Jasa Pendamping/Fasilitator Non ASN DAK Fisik Pengawasan
Bidang SMA Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp 43.200.000,- (Empat Puluh Tiga Juta Dua
Ratus Ribu Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 180 (Seratus Delapan Puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran
ini. Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia,

(Iza Syiriana Azizah, ST)

1. DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS
3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

Instansi
No. Nama Paket Pekerjaan Tahun Nilai
Pengguna
Jasa Pendamping/Fasilitator
Teknik Program Penyediaan BPPW PROVINSI
1 Sarana dan Prasarana Sanitasi di 2021 Rp.35.000.000 NTB
LPK Tahun Anggaran 2021

Jasa Pendamping/Fasilitator Dinas Pendidikan

2 DAK Fisik Pelaksana Bidang 2022 Rp.30.000.000 dan Kebudayaan
SMK Tahun Anggaran 2022 Provinsi NTB

Keterangan isi kolom :

1. Nomor urut
2. Nama paket pekerjaan
3. Tahun
4. Nilai kontrak pekerjaan
5. Nama instansi Pengguna
 URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS
3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

1. Pemberi Kerja : BPPW PROVINSI NTB

2. Nama Perusahaan : -
3. Nama Paket Pekerjaan : Jasa Pendamping/Fasilitator Teknik
Program Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK Tahun
Anggaran 2021
4.Lingkup Pekerjaan : Pembangunan Sarana dan Prasaran
Sanitasi di LPK
5.Lokasi Kegiatan : Batu Kumbung, Kecamatan Lingsar
Kabupaten Lombok Barat
6.Nilai Kontrak : Rp. 35.000.000
7.No. Kontrak : -
8.Waktu Pelaksanaan : 210 (Dua Ratus Sepuluh) Hari
Kalender
9.Posisi Penugasan : Fasilitator Teknik BPPW
10.Status Kepegawaian pada Perusahaan : -
11.Surat Referensi dari Pemberi Kerja : Ada

1. Pemberi Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Provinsi NTB
2. Nama Perusahaan : -
3. Nama Paket Pekerjaan : Jasa Pendamping Fasislitator DAK
Fisik Pelaksana Bidang Pendidikan
Khusus Tahun Anggaran 2022
4.Lingkup Pekerjaan : Pembangunan Ruang Kelas Baru dan
Pembangunan Kantin
5.Lokasi Kegiatan : Kecamatan Gerung Kabupaten
Lombok Barat
6.Nilai Kontrak : Rp. 30.000.000
7.No. Kontrak : -
8.Waktu Pelaksanaan : 150 (Seratus Lima Puluh) Hari
Kalender
9.Posisi Penugasan : Fasilitator Teknik SLBN 2 Lombok
Barat
10.Status Kepegawaian pada Perusahaan : -
11.Surat Referensi dari Pemberi Kerja : Ada

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

2. JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Bulan ke-
No. Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7
1 Tahap Persiapan
2 Tahap Pelaksanaan
3 Tahap Penyusunan
Laporan Akhir
4 Tahap Pemerikasaan
Akhir
5 Penyerahan Laporan
Akhir

Bulan ke-
No. Kegiatan 1 2 3 4 5
1 Tahap Persiapan
2 Tahap Pelaksanaan
3 Tahap Penyusunan Laporan Akhir

4 Tahap Pemerikasaan Akhir

5 Penyerahan Laporan Akhir

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 Daftar Riwayat Hidup

1. Posisi yang diusulkan : Fasilitator Teknik DAK Fisik

2. Nama Personel : Iza Syiriana Azizah, ST
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kayangan, 06 Desember 1994
Pendidikan (Lembaga
S1 Teknik Sipil (Universitas
pendidikan, tempat dan tahun
4. : Mataram)/ Mataram/2018
tamat belajar,dilampirkan
rekaman ijazah)
Lembaga Pengembangan Jasa
5. Pendidikan Non Formal : Konstruksi Ahli Muda Teknik
Bangunan Gedung
Penguasaan Bahasa :
: Baik
a. Bahasa Indonesia
6. : Cukup
b. Bahasa Inggris
: Baik
c. Bahasa Setempat
7. Pengalaman Kerja1
Tahun 2021
Program Penyediaan Sarana dan
a. Nama Kegiatan : Prasarana Sanitasi di LPK Tahun
Anggaran 2021
Batu Kumbung Kec. Lingsar
b. Lokasi Kegiatan :
Kab. Lombok Barat
c. PPK : Lalu Wira Haryadi, ST., MT.
d. Nama Perusahaan : BPPW NTB
Tenaga Fasilitator Pendamping
e. Uraian Tugas :
Teknik
f. Waktu Pelaksanaan : 210 hari
Yayasan Lombok Islamic
g. Posisi Penugasan :
School
h. Status Kepegawaian pada
: Kontrak
Perusahaan
i. Surat Referensi dari PPK : Ada

Tahun 2022
DAK Fisik Pelaksana Bidang
a. Nama Kegiatan : Pendidikan Khusus Tahun
Anggaran 2022
b. Lokasi Kegiatan : Gerung Lombok Barat
c. PPK : Lalu Sucandra Wibawa, ST
Dinas Pendidikan dan
d. Nama Perusahaan : Kebudayaan Provinsi Nusa
Tenggara Barat
Tenaga Fasilitator Pendamping
e. Uraian Tugas :
Teknik
f. Waktu Pelaksanaan : 150 hari

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 g. Posisi Penugasan : SLBN 2 Lombok Barat
h. Status Kepegawaian pada
: Kontrak
Perusahaan
i. Surat Referensi dari PPK : Ada

Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Mataram, 20 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

(Iza Syiriana Azizah, ST)

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Iza Syiriana Azizah, ST

Alamat : Jl. Putri Tunjung Kayangan Desa Sandik Kec. Batulayar Kab. Lombok Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan DAK
Fisik Pengawasan Bidang SMA Tahun Anggaran 2023 untuk Penyedia Jasa
Pendamping/Fasilitator Non ASN Tahun Anggaran 2023 sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan Juli tahun 2023 sampai dengan bulan Desember tahun 2023 dengan
posisi sebagai tenaga Pendamping/Fasilitator non ASN

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram, 20 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

(Iza Syiriana Azizah, ST)

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

Total Harga
No. Uraian
(Rp)

I Biaya Langsung Personel Rp.43.200.000

II PPh +Zakat 2,5% Rp.3.240.000

III Total Rp.39.960.000

Terbilang: Tiga Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Iza Syiriana Azizah, ST

No. Identitas : 5201144612940003

Alamat : Jl. Putri Tunjung Kayangan Desa Sandik Kec. Batulayar Kab.
Lombok Barat

Pekerjaan : Tenaga Fasilitator Pendamping DAK Fisik Bidang SMA Tahun

2023

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Langsung nomor:
425.5/071-Und.PBJ.Pengawas/PSMA-Dikbud/2023 tanggal 19 Juni 2023 dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,

kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS maka

bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Mataram, 20 Juni 2023

(Iza Syiriana Azizah, ST)

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Iza Syiriana Azizah, ST

No. Identitas : 5201144612940003

Alamat : Jl. Putri Tunjung Kayangan Desa Sandik Kec. Batulayar Kab. Lombok
Barat

Telepon/Fax :

Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan mempunyai kapasitas
untuk menandatangani Kontrak;

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementrarian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementrarian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan negara
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementrarian/Lembaga/Perangkat
Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan negara”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama : Iza Syiriana Azizah, ST

Jl. Putri Tunjung Kayangan
Alamat sesuai kartu
2. : Desa Sandik Kec. Batulayar
identitas
Kab. Lombok Barat
Jl. Putri Tunjung Kayangan
3 Alamat Domisili : Desa Sandik Kec. Batulayar
Kab. Lombok Barat
4. No. Telepon :
5. No. Fax :

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 6. E-mail :

B. Izin Lainnya

1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

C. Data Keuangan

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 96.822.112.7-911.000

2. Bukti laporan Pajak Tahun No.00127606481236920901

:
terakhir (SPT tahunan) tanggal 20/06/2023

D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jenis Kapasitas
Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralat Jumlah atau output
dan tipe pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
an/Perlengkapan pada saat ini
Beat
1 Motor 1 2018 80% Sandik Ada
Street
2 Laptop 1 Asus 2021 80% Sandik Tidak Ada

E. Data Pengalaman Pekerjaan

Ringkasan Tanggal Selesai

Lingkup Pemberi Tugas/ PPK Kontrak Pekerjaan
Nama Pekerjaan Berdasarkan
No Paket Lokasi
Pekerjaan BA
Nama Alamat/Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak Serah
Terima
Program
Penyediaa
Batu
n Sarana
Kumbung
dan Jasa 24/KET 12 April
Kec. Lalu Wira Jl.Semangi
Prasarana Pendamping/ /PPK- 2021-11
1 Lingsar Haryadi, Raya No.5/ Rp.35.000.000 Ada
Sanitasi di Fasilitator Sanitasi/PPP- November
Kab. ST.,MT (0370) 630895
LPK Teknik NTB/2021 2021
Lombok
Tahun
Barat
Anggaran
2021

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 DAK Fisik
Pelaksana
Jasa Lombok 12 April
Bidang I Ketut Jl. Pendidikan 642.7/8837037
Pendamping/ Tengah 2022-6
2 SMK Suwardana, No.19 Mataram/ /SPK.TFT/DA Rp.30.000.000 Ada
Fasilitator Kecamatan Nopember
Tahun S.IP (0370)632740 KSLB/2022
Teknik Pujut 2022
Anggaran
2022
Proyek
Pembangu
Kota No.059/BA-
nan 9 Dimas Jl. DI. Panjaitan
Quantity Mataram UIN.MTR/AD
3 Gedung Maulana Kv-14/(021) Rp.70.000.000 2018-2020 Ada
Surveyor Kecamatan M-
Baru UIN ST,.MSc 8516290
Sekarbela KEU/II/2020
Mataram
NTB

F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi
Kontrak Progres Terakhir
ringkasan Pekerjaan
Nama
No. lingkup Lokasi Nilai Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No/
pekerjaan Nama (Rencana) Kerja
Telepon Tanggal
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Mataram, 20 Juni 2023

Materai 10.000,-

(Iza Syiriana Azizah, ST)

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3