KPU KABUPATEN LOMBOK TIMUR

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : _____Januari 2024 Nomor : ___/PB/658202/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran
agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp.____________________

Terbilang :

Kepada :

Untuk pembayaran : Pembayaran uang harian Panitia dan Peserta dalam rangka Pelantikan KPPS
an:________________________________Dkk

Atas dasar :

1. Kuitansi/bukti pembelian : _____/KW/658202/2023

2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa : …………………………………….

(bukti lainnya)

Dibebankan pada :

Kegiatan,Output,MAK : 076.01.CQ.6867.QGE.003.051.524114
Kode : 076.01.CQ

Setuju/lunas dibayar, tanggal Diterima tanggal KAB. LOMBOK TIMUR, Januari 2024

Januari 2024 A.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara pengeluaran Penerima uang/Uang Muka Kerja Pejabat Pembuat Komitmen

BAIQ YULIA NURDIANA,SE …………………………………….. SRI SARTIKA, S.Sos.,M.Ak

NIP.198407192009122001 …………………………………….. NIP:1979041320090122005
 MEMO PERINTAH BAYAR

Tanggal :_____ Januari 2024 Nomor : ____/PB/658202/2024

Agar melakukan pembayaran sejumlah Rp. : ___________________

Terbilang :

Jenis Perintah Bayar 1 TUP Tahun Anggaran : 2024

:
NO DIPA : DIPA-076.01.2.658202/2023 Satker Kewenangan Nama Satker

TGL DIPA : 23 November 2023 658202 Kantor Daerah KPU KABUPATEN LOMBOK TIMUR

BA Unit Es I Program Kegiatan Output

076 01 CQ 6867 QGE

Sumber Dana A RUPIAH MURNI

Referensi Uang
Muka

PENGELUARAN POTONGAN
Akun Jumlah
524114 Rp.
Jumlah Pengeluaran Rp Jumlah Potongan Rp.
Rp.

Kepada :

NPWP :

Alamat :

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Kabupaten : Lombok Timur

KAB. LOMBOK TIMUR,_____Januari 2024

A.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

SRI SARTIKA, S.Sos,M.Ak

NIP. 19790413200912005
 [Kode : PEM005]

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KPU KABUPATEN LOMBOK TIMUR

LAMPIRAN SURAT PERINTAH BAYAR

Nomor : ___/PB/658202/2024
Tanggal : ___ Januari 2024

Halaman : 1 dari 1

Detail COA
NO Nilai
Ro.Komp.Subkomp.Item-Uraian

658202.169.524114.07601CQ.6867QGE.A000000001.00000.2.2303.2.000000.000000

1 003.051.TA.000000-Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Rp.

Jumlah RP.
Jumlah Rp.

LOMBOK TIMUR, ____Januari 2024

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

SRI SARTIKA, S.Sos,M.Ak

NIP. 19790413200912005
 Tahun Anggaran : 2024
Nomor Bukti : ___/KW/658202/2023
Akun : 6867-QGE-524114
Kepada :
Satker : 658202–KPU KABUPATEN LOMBOK
TIMUR

Kuitansi / Bukti Pembayaran

Sudah Terima Dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Satker KPU KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Jumlah Uang : Rp._________________
Terbilang :
Kuitansi Supplier : -
Untuk Pembayaran : Pembayaran belanja bahan berupa _____________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

KAB. LOMBOK TIMUR, ____ Januari 2024

PENERIMA UANG

(__________________________)

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar, ___Januari 2024

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

SRI SARTIKA, S.Sos,M.Ak BAIQ YULIA NURDIANA

NIP. 19790413200912005 NIP.198407192009122001

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan

Pejabat yang bertanggung jawab
Penerima Barang
 [Kode : BEN001]

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KPU KABUPATEN LOMBOK TIMUR

LAMPIRAN KUITANSI

Nomor : ____/KW/658202/2024
Tanggal : _____Januari 2024

Halaman : 1 dari 1

Detail COA
NO Nilai
Ro.Komp.Subkomp.Item-Uraian

658202.169.524114.07601CQ.6867.QGE.A000000001.00000.2.2303.2.000000.000000

1 003.051.A.000000-Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Rp.

Jumlah Rp.
Jumlah Rp.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

SRI SARTIKA, S.Sos,M.Ak

NIP. 19790413200912005