CONTOH FORM MIKROPLANNING, MOHON DIISI

SESUAI DATA DATA DI WILAYAH BAPAK IBU, TERIMA KASIH

SALAM IMUNISASI

SUB PIN POLIO

PUSKESMAS ..........
April 2023

STOP POLIO
 INFORMASI UMUM

PUSKESMAS :
Kab/Kota : SUMEDANG
: JAWA
Provinsi
BARAT

1 Luas Wilayah

2 Jumlah desa / kelurahan

3 Statistik Vital

Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kematian Bayi

Angka Kematian Ibu

4 Jumlah Rumah Sakit

5 Jumlah Klinik Kesehatan

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan

NB :
1 Luas Wilayah diisi dalam satuan km2 dikolom hijau
2 Pengisian Statistik Vital diisi dengan angka absolut dan prosentase (%)
3 Jumlah tenaga kesehatan diisi tenaga kesehatan di puskesmas dan yang membuka praktek di wilayah kerja pu

15
 Tenaga Kesehatan Di Wilayah Kerja Adalah : Tenaga Kesehatan yang terdapat di Klinik Kesehatan Swasta/Praktek Mandiri

dan Rumah Sakit Diwilayah Kerja Puskesmas

buka praktek di wilayah kerja puskesmas (dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, bidan)
PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Berikan tanda yang berbeda pada lokasi:

- Pelayanan Imunisasi Polio yang tidak
dapat terjangkau/ tidak dapat dilayani oleh
tenaga puskesmas yang tersedia :
Kampung, Posyandu, Masjid, dan tempat
pelayanan lainnya sehingga membutuhkan
bantuan dari luar Puskesmas
- Pelayanan Imunisasi Polio yang dapat dilayani
oleh tenaga puskesmas yang tersedia : Kampung,
Posyandu, Masjid, Puskesmas, dan tempat
pelayanan lainnya
 FORMAT PENDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan :

Kabupaten : SUMEDANG Posyandu :
Puskesmas :
tanggal/bulan/tahun
Jenis
Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Anak NIK Orang Tua Nama Orang Tua Alamat

L P

1 1512
2 1512
3 1512
4 1512
5 1512
6 1512
7 1512
8 1512
9 1512
10 1512
11 1512
12 1512
13 1512
14 1512
15 1512
16 1512
17 1512
18 1512
19 1512
20 1512
21 1512
22 1512
23 1512
24 1512
25 1512
26 1512
27 1512
28 1512
29 1512
30 1512
31 1512
32 1512
33 1512
34 1512
35 1512
36 1512
37 1512
38 1512
39 1512
40 1512
41 1512
42 1512
43 1512
44 1512
45 1512
46 1512
47 1512
48 1512
49 1512
50 1512
0 0
 FORMAT PENDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN

Provinsi JAWA BARAT Desa/Kelurahan CISALADA

Kabupaten PURWAKARTA Posyandu SALUYU
Puskesmas JATILUHUR
tanggal/bulan/tahun
Jenis
Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Anak NIK Orang Tua Nama Orang Tua Alamat

L P

1 SAHIL 4/12/2018 71 1 3214031704180006 KOMARUDIN/SITI SAKINAH CISALADA RT 05 / RW 01

2 NURSALDI 4/19/2018 71 1 3214032203180003 SAEFUL/NURAMINAH CISALADA RT 02/ RW 01
3 1512
4 1512
5 1512
6 1512
7 1512
8 1512
9 1512
10 1512
11 1512
12 1512
13 1512
14 1512
15 1512
16 1512
17 1512
18 1512
19 1512
20 1512
21 1512
22 1512
23 1512
24 1512
25 1512
26 1512
27 1512
28 1512
29 1512
30 1512
31 1512
32 1512
33 1512
34 1512
35 1512
36 1512
37 1512
38 1512
39 1512
40 1512
41 1512
42 1512
43 1512
44 1512
45 1512
46 1512
47 1512
48 1512
49 1512
50 1512
51 1512
52 1512
53 1512
54 1512
55 1512
56 1512
57 1512
58 1512
59 1512
60 1512
61 1512
62 1512
63 1512
64 1512
65 1512
66 1512
67 1512
68 1512
69 1512
70 1512
71 1512
72 1512
73 1512
74 1512
75 1512
76 1512
77 1512
78 1512
79 1512
80 1512
81 1512
82 1512
83 1512
84 1512
85 1512
86 1512
87 1512
88 1512
89 1512
90 1512
91 1512
92 1512
93 1512
94 1512
95 1512
96 1512
97 1512
98 1512
99 1512
100 1512
101 1512
102 1512
103 1512
104 1512
105 1512
106 1512
107 1512
108 1512
109 1512
110 1512
111 1512
112 1512
113 1512
114 1512
115 1512
116 1512
117 1512
118 1512
119 1512
120 1512
121 1512
122 1512
123 1512
124 1512
125 1512
126 1512
127 1512
128 1512
129 1512
130 1512
131 1512
132 1512
133 1512
134 1512
135 1512
136 1512
137 1512
138 1512
139 1512
140 1512
141 1512
142 1512
143 1512
144 1512
145 1512
146 1512
147 1512
148 1512
149 1512
150 1512
151 1512
152 1512
153 1512
154 1512
155 1512
156 1512
157 1512
158 1512
159 1512
160 1512
161 1512
162 1512
163 1512
164 1512
165 1512
166 1512
167 1512
168 1512
169 1512
170 1512
171 1512
172 1512
173 1512
174 1512
175 1512
176 1512
177 1512
178 1512
179 1512
180 1512
181 1512
182 1512
183 1512
184 1512
185 1512
186 1512
187 1512
188 1512
189 1512
190 1512
191 1512
192 1512
193 1512
194 1512
195 1512
196 1512
197 1512
198 1512
199 1512
200 1512
201 1512
202 1512
203 1512
204 1512
205 1512
206 1512
207 1512
208 1512
209 1512
210 1512
211 1512
212 1512
213 1512
214 1512
215 1512
216 1512
217 1512
218 1512
219 1512
220 1512
221 1512
222 1512
223 1512
224 1512
225 1512
226 1512
227 1512
228 1512
229 1512
230 1512
231 1512
232 1512
233 1512
234 1512
235 1512
236 1512
237 1512
238 1512
239 1512
240 1512
241 1512
242 1512
243 1512
244 1512
245 1512
246 1512
247 1512
248 1512
249 1512
250 1512
251 1512
252 1512
253 1512
254 1512
255 1512
256 1512
257 1512
258 1512
259 1512
260 1512
261 1512
262 1512
263 1512
264 1512
265 1512
266 1512
267 1512
268 1512
269 1512
270 1512
271 1512
272 1512
273 1512
274 1512
275 1512
276 1512
277 1512
278 1512
279 1512
280 1512
281 1512
282 1512
283 1512
284 1512
285 1512
286 1512
287 1512
288 1512
289 1512
290 1512
291 1512
292 1512
293 1512
294 1512
295 1512
296 1512
297 1512
298 1512
299 1512
300 1512
301 1512
302 1512
303 1512
304 1512
305 1512
306 1512
307 1512
308 1512
309 1512
310 1512
311 1512
312 1512
313 1512
314 1512
315 1512
316 1512
317 1512
318 1512
319 1512
320 1512
321 1512
322 1512
323 1512
324 1512
325 1512
326 1512
327 1512
328 1512
329 1512
330 1512
331 1512
332 1512
333 1512
334 1512
335 1512
336 1512
337 1512
338 1512
339 1512
340 1512
341 1512
342 1512
343 1512
344 1512
345 1512
346 1512
347 1512
348 1512
349 1512
350 1512
351 1512
352 1512
353 1512
354 1512
355 1512
356 1512
357 1512
358 1512
359 1512
360 1512
361 1512
362 1512
363 1512
364 1512
365 1512
366 1512
367 1512
368 1512
369 1512
370 1512
371 1512
372 1512
373 1512
374 1512
375 1512
376 1512
377 1512
378 1512
379 1512
380 1512
381 1512
382 1512
383 1512
384 1512
385 1512
386 1512
387 1512
388 1512
389 1512
390 1512
391 1512
392 1512
393 1512
394 1512
395 1512
396 1512
397 1512
398 1512
399 1512
400 1512
401 1512
402 1512
403 1512
404 1512
405 1512
406 1512
407 1512
408 1512
409 1512
410 1512
411 1512
412 1512
413 1512
414 1512
415 1512
416 1512
417 1512
418 1512
419 1512
420 1512
421 1512
422 1512
423 1512
424 1512
425 1512
426 1512
427 1512
428 1512
429 1512
430 1512
431 1512
432 1512
433 1512
434 1512
435 1512
436 1512
437 1512
438 1512
439 1512
440 1512
441 1512
442 1512
443 1512
444 1512
445 1512
446 1512
447 1512
448 1512
449 1512
450 1512
451 1512
452 1512
453 1512
454 1512
455 1512
456 1512
457 1512
458 1512
459 1512
460 1512
461 1512
462 1512
463 1512
464 1512
465 1512
466 1512
467 1512
468 1512
469 1512
470 1512
471 1512
472 1512
473 1512
474 1512
475 1512
476 1512
477 1512
478 1512
479 1512
480 1512
481 1512
482 1512
483 1512
484 1512
485 1512
486 1512
487 1512
488 1512
489 1512
490 1512
491 1512
492 1512
493 1512
494 1512
495 1512
496 1512
497 1512
498 1512
499 1512
500 1512
501 1512
502 1512
503 1512
504 1512
505 1512
506 1512
507 1512
508 1512
509 1512
510 1512
511 1512
512 1512
513 1512
514 1512
515 1512
516 1512
517 1512
518 1512
519 1512
520 1512
521 1512
522 1512
523 1512
524 1512
525 1512
526 1512
527 1512
528 1512
529 1512
530 1512
531 1512
532 1512
533 1512
534 1512
535 1512
536 1512
537 1512
538 1512
539 1512
540 1512
541 1512
542 1512
543 1512
544 1512
545 1512
546 1512
547 1512
548 1512
549 1512
550 1512
551 1512
552 1512
553 1512
554 1512
555 1512
556 1512
557 1512
558 1512
559 1512
560 1512
561 1512
562 1512
563 1512
564 1512
565 1512
566 1512
567 1512
568 1512
569 1512
570 1512
571 1512
572 1512
573 1512
574 1512
575 1512
576 1512
577 1512
578 1512
579 1512
580 1512
581 1512
582 1512
583 1512
584 1512
585 1512
586 1512
587 1512
588 1512
589 1512
590 1512
591 1512
592 1512
593 1512
594 1512
595 1512
596 1512
597 1512
598 1512
599 1512
600 1512
601 1512
602 1512
603 1512
604 1512
605 1512
606 1512
607 1512
608 1512
609 1512
610 1512
611 1512
612 1512
613 1512
614 1512
615 1512
616 1512
617 1512
618 1512
619 1512
620 1512
621 1512
622 1512
623 1512
624 1512
625 1512
626 1512
627 1512
628 1512
629 1512
630 1512
631 1512
632 1512
633 1512
634 1512
635 1512
636 1512
637 1512
638 1512
639 1512
640 1512
641 1512
642 1512
643 1512
644 1512
645 1512
646 1512
647 1512
648 1512
649 1512
650 1512
651 1512
652 1512
653 1512
654 1512
655 1512
656 1512
657 1512
658 1512
659 1512
660 1512
661 1512
662 1512
663 1512
664 1512
665 1512
666 1512
667 1512
668 1512
669 1512
670 1512
671 1512
672 1512
673 1512
674 1512
675 1512
676 1512
677 1512
678 1512
679 1512
680 1512
681 1512
682 1512
683 1512
684 1512
685 1512
686 1512
687 1512
688 1512
689 1512
690 1512
691 1512
692 1512
693 1512
694 1512
695 1512
696 1512
697 1512
698 1512
699 1512
700 1512
2 0
 SUB PIN POLIO JABAR 2023
SUB PIN POLIO JABAR 2023 TARGET SASARAN
TARGET SASARAN Puskesmas
PUSKESMAS : Provinsi :
Kab/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Dusun Jumlah Sasaran (0-59 Bulan) Sasaran Riil

Posyandu PAUD

A B C E F
No. Nama Desa/Kel Jumlah Dusun Jumlah Total Sasaran 1 Desa Atu Lintang 11 100 60
2
a b c 3
1 4
2 5
3 6
4 7
5 8
6 9
7 10
8 11
9 12
10 13
11 14
12 15
13 16
14 17
15 18
16 19
17 20
18 21
19 22
20 23
21 24
22 25
23 26
24 27
25 28
26 29
TOTAL - - 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Total 11 100 60
Total Sasaran Riil
(0-59 Bulan)

G
160
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
160
 SU
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :
Isi Kolom berwarna kuning

Pos Imunisasi

(Anak usia 0 bulan s.d. 59 bulan)

Jumlah Pos Pelayanan

Jumlah pos PAUD/TK
Jumlah Posyandu
Sasaran
No Nama Desa/Kel Jumlah Dusun

Lainnya
A B C D E F G

1 0 - 0
2 0 - 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 - 0
6 0 - 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 - 0
10 - - 0
11 0 - 0
12 0 - 0
13 0 - 0
14 0 - 0
15 0 - 0
16 0 - 0
17 0 - 0
18 0 0 0
19 0 - 0
20 0 - 0
21 0 - 0
22 0 - 0
23 0 - 0
24 0 - 0
25 0 - 0
26 0 - 0
Total 0 0 0 0
 munisasi

H
Total Pos Vaksinasi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
I
Vial Vaksin nOPV2

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
J
Dropper/Alat Penetes

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
K
Vaccine Carrier

L
D/100
Pen marker

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Sumber Daya

M
Perlengkapan Anafilaktik

Plastik klip
Jumlah Logistik
SUB PIN POLIO JABAR 2023

Plastik limbah medis

Wadah/Kontainer Limbah
P

Medis
Q

Kebutuhan Logistik PPI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah dibutuhkan (1
vaksinator diharapkan

O
memberikan imunisasi 100-
150 sasaran per harinya)

P
Jumlah tersedia
Jumlah Petugas Imunisasi

Q
Jumlah kekurangan

0
R
Jumlah dibutuhkan

S
Jumlah tersedia

T
Jumlah Kader

Jumlah kekurangan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
U
Jumlah dibutuhkan
V

Jumlah tersedia
Jumlah
Supervisor

Jumlah kekurangan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

isi kolom berwana kuning, Untuk kolom dataran dan keterjangkauan, tulis angka 1 jika "Ya" dan 0 jika "T
1 2 3 4 5

Dataran Keterjangkauan

Nama Pos Imunisasi

No Nama Desa
Sekolah/Posyandu/lainnya

Rendah

Mudah
Tinggi

Sulit
1 Desa Atu Lintang PAUD Anggrek 1 1
Posyandu Mawar 1 1
Posyandu Apel 1
Posyandu Melati
2 Desa Celala
TOTAL 1 1 1 2
 SUB PIN POLIO JABAR 2023
Pelaksanaan

a 1 jika "Ya" dan 0 jika "Tidak"

6 7 8 9

Jumlah Logistik

Jumlah Sasaran

Kebutuhan Logistik PPI

Plastik limbah medis
Pelaksanaan

Waktu Pelaksanaan

Vial Vaksin Polio

Tanggal

Pen Marker

Plastik klip
Dropper
2/13/2023 9.00-11.00 WIB 0 0 0
2/14/2023 9.00-11.00 WIB 0 0 0
2/15/2023 9.00-11.00 WIB 0 0 0
2/16/2023 13.00-15.00 WIB 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
IO JABAR 2023
anaan

10 11 12 13 14

Nama Petugas Pos Pelayanan

Perlengkapan Anafilaktik
Jumlah Vaksin carier

Nama
Sarana Transportasi
Supervisor
Petugas lainnya
Vaksinator
(kader, dll)
0 0 0 0 0 0
 15 16

Dukungan Partner Daftar Sasaran dan Format

Daftar Nama Format

Form Investigasi KIPI
Nama Partner Bentuk Dukungan Sasaran Rekap Harian
(Ada/Tidak)
(Ada/Tidak) (Ada/Tidak)
0 0
4
3
2
1
No
Provinsi
Puskesmas
Kabupaten/Kota

Nama
Desa/Kelurahan/Posyandu

-
-
-
-
:
:
:

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya

Pertemuan Ibu-Ibu

ada
Pengumuman dengan pengeras
suara (Tempat ibadah, mobil
keliling, dll)

Advokasi sosialisasi kpd Tokoh

Agama dan Tokoh Masyarakat
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Leaflet
RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Materi KIE
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 Total
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
41 -
42 -
43 -
44 -
45 -
46 -
47 -
48 -
49 -
50 -
51 -
52 -
53 -
54 -
55 -
56 -
57 -
58 -
59 -
60 -
61 -
62 -
63 -
64 -
 RAKAT

Materi KIE
Buku Saku

Banner

Lainnya