E uep E leH -N3OIS3Nd TIXVM NVO N3GIS3dd NTN3d

Provinsi Kecamatan MODEL

: · : C.HASIL-
Kabupaten/Kota : … …… Kelurahan /Desa

*) …
:. . ...
V. DATA SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH
A
SUARA SAH
(ditulis n
(IV.1+IV.2+IV.3) kan huruf

RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SUARA TIDAK SAH
naPEaAts

JUMLAH SUARA
B.
TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH
SUARA SAH DAN
C.
SUARA TIDAK SAH (ditulis uf kapital

(V.A+V.B)

DITETAPKAN TANGGA BULAN:

■

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
.

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

NAMA CALON PRESIDEN NAMA CALON PRESIDE 2 NAMA CALON PRESIDEN

NAMA CALON WAKIL PRESIDEN NAMA CALON WAKIL PRESIDEN NAMA CALON WAKIL PRESIDEN

CHP-0102-24|01010101 *)Coret yang tidak perlu

RESIDEN DA EN -Hal 3 dari 3