FORMULIRPENDAFTARANPESERTA

UJISERTI
FIKASIOPERATORALATBERAT
(
FORMULI
RNO.F-
02/
DSM/
I/02REV,
:00)
PESERTA
BALAIMATERI
ALDANPERALATANKONSTRUKSI
KEMENTERIANPEKERJAANUMUM DANPERUMAHANRAKYAT

(MOHONDI
ISIDENGANHURUFCETAK/
KAPI
TAL)

A.I
NFORMASI/DATAPRI
BADI
1. NAM A :
Tgl bl
n Thn
2. TGL.PENDAFTARAN :

3. TEMPATLAHI
R :
Tgl bl
n Thn
4. TANGGALLAHI
R :

5. JENI N*)
SKELAMI : LAKI-LAKI WANI
TA

NAN*) :
6. STATUSPERKAWI KAWI
N BELUM KAWI
N

7. NAMAPERUSAHAAN :

8. JABATAN :

9. ALAMATPERUSAHAAN :

KODYA :
PROPI
NSI :
KODEPOS :
KodeAr
ea No.Tel
ephone No.Tel
ephone
NO.TELEPHONE : ,
KodeAr
ea No.Faxi
mil
e
NO.FAXI
MLE :

10. ALAMATRUMAH(
KTP) :

RT/RW : /
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
*
*)
KABUPATEN/KODYA :
PROPI
NSI :
KODEPOS :
KodeAr
ea No.Tel
ephone No.Tel
ephone
NO.TELEPHONE : ,
No.Handphone
:
STATUSRUMAH*) : Tet
ap Sement
ara

NO.KTP(
HARAPDII
SI): .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
11. ALAMATLAI
NYGBI
SA :
DI
HUBUNGI(
bil
aper
lu)
RT/RW : /
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
*
*)
KABUPATEN/KODYA :

PROPI
NSI :
KODEPOS :
KodeAr
ea No.Tel
ephone No.Tel
ephone
NO.TELEPHONE : ,
No.Handphone
:

B.LATARBELAKANGPENDI
DIKAN,
PELATI
HAN/
KURSUSDANPENGALAMANKERJA
12. PENDI
DIKAN :
TERTI
NGGI
Tgl bl
n Thn
TAHUNLULUS :
***
)
13.PELATI
HAN/
KURSUSYANGPERNAHDI
IKUTI:
NO NAMAPELATI
HAN/KURSUS LAMANYAPELATI
HAN/KURSUS

14.PENGALAMANKERJA***)
JENI
SPROYEK BI
DANG JABATAN LAMA JMLTENAGAKERJA
PEKERJAAN DALAM PROYEK (….TH……BL) YANGDI
PIMPI
N

………………,
……………………….20….

(……………………………………………….
.)
CATATAN:
*
)
BERI
LAHTANDASI
LANGPADAPI
LIHANANDA.
*
*)
CORETYANGTI
DAKPERLU
*
**)
BI
LALEMBARYANGDI
SEDI
AKANKURANGDAPATDI
TAMBAHDENGANLEMBARBARU/
TERSENDI
RI.