Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Saudara/i
Di -
Tempat
Turut berduka :
1. Abdurahim S.Pd (Suami) 10. Abdurahman
2. Ardiyanto Eka Saputra S.Kep Ners (Anak) 11. H. Muslimin
3. Dwi Nurmayasari Amd. Rad ( Anak)
4. Rohana Rosita Dewi S.Pd (Menantu)
5. Sofian Harari Amrulloh Amd (Menantu)
6. Sri Andriati (Saudara)
7. Sri Andriani (Saudara)
8. Sri Andri Hastuti (Saudara)
9. Bambang Setiawan (Saudara)