RUMAH SAKIT BHAYANGKARA R.

SAID SUKANTO
KOMITE KEPERAWATAN

PERSETUJUAN ASSESMEN

PETUNJUK:
Persetujuan assesmen menjamin bahwa assesi telah menerima dan menjawab tentang proses
assesmen terhadap unit kompetensi yang diusulkan.

Nama assesi :
Nama assessor :
Unit Kompetensi : 12 core kompetensi
Metode : Tertulis
Lisan
Observasi

NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

1 Apakah tujuan assesmen dan konsekkuensi sudah dijelaskan dengan benar

2 Apakah assesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang

akan di asses.
3 Apakah assesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan

4 Apakah hak – hak assesi selama assesmen telah dijelaskan dengan rinci

5 Apakah assesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap

assesmen
6 Apakah assesi telah mengetahui bukti – bukti informasi yang dikumpulkan
hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta diakses hanya oleh
orang tertentu

Tandatangan assesi ; Tanggal

Tandatangan assessor : Tanggal