SURAT PERNYATAAN JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan :

Fakultas :

Universitas :

Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana beasiswa mahasiswa pada tahun anggaran 2024.

Apabila dikemudian dari atas penggunaan dana beasiswa studi berjalan atau beasiswa
mahasiswa tahun anggaran tersebut diatas mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara, dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang–undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan beasiswa tahun anggaran 2024 disampaikan sesuai
dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dari pemeriksaan
aparat pegawai fungsional.

Demikian surat pernyataan saya kami buat dengan sungguh-sungguh – sungguh tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Merauke,22 Februari 2024

Zueriko Adhi Sanugara

 RENCANA ANGGARAN BELANJA

BEASISWA PROVINSI PAPUA SELATAN

Rincian Anggaran Biaya Studi Ahkir

No Jenis Kebutuhan Satuan Volume Harga satuan Jumlah Harga

(RP) (RP)
1 Proposal Perorangan 1 1.500.000 1.500.000
2 Skripsi peroranagn 1 2.000.000 2.000.000
3 Revisi Skripsi perorangan 1 2.000.000 2.000.000
4 Yudisium Perorangan 1 2.000.000 2.000.000
5 Wisuda perorangan 1 2.500.000 2.500.000
6 Biaya perjalanan Perorangan 2 3.000.000 6.000.000
wisuda ke Jayapura
(P-P)
7 Biaya kost perbulan 6 1.200.000 7.200.000
8 Biaya Transportasi Perhari 180 hari 25.000 4.500.000
9 Kertas A4 Rim 3 60.000 180.000
10 Tinta Cannon 4 Box 1 120.000 120.000
warna
JUMLAH Rp. 28.000.000

Total yang diperlukan selama 1 semester : Rp. 28.000.000,00

Terbilang : (Dua Puluh Delapan Juta Rupiah)

Merauke, 22 Februari 2024

ZUERIKO ADHI SANUGARA

NIM. 2020011134335