son a ais wayne
smomawimee erune
Tc Mid AEL e oh oxo
wie yee Noung, mca OS AgutUr 990
oO mee ae BLES 4503 Goa003
ACIDENTITAS Wann, WANBPAIAK / PFIAMAT ATAU: wn md
{ACT WAIN PASAR WABASH ATA PMDIATIARA) maaan orvunmestadca rxoaning
wamanccata — Joonasn, mean
wrayer
8 WAIN PAIAK 7 KUASA KOSS WAM PAIK
AI KUNA WARM FAAK/ SUSAN Ap
vane
mira an
wancawecata —— Joona cata
Clone
D. TELEPON DAN ALAMAT ran
*TELEPON SELULER + 087821966286
“ALAMAT EMA. + miramahmudah 3@ email. com
TL PERNYATAAN
ron ink ay mengvtanprmchona shiv {FN di mendran amar ets rome eon ag Seaton tg
ana homens dalam rng plssoaan hak da hewn Pl iyaan Pt Ons lononce caer
at menyatalan dengan rungs tensa
at ta dengan ena dan leg
rok dengan Deir Jendral Palak eat plana ak das ewnban|
1 mena omortelepon dn alamat sual yon akan eta kt
4 alan mena keahaan dn keamanon efit ken sero din pant da eran ont
Penh kan ela erin dan/atau honthvenal hl apalanlaggerLerehousontvct a
$5 menyadset spenahnya akan bk kena, dan ela peysmputn SPT Dent ela aeron eens art
shetpkan oleh Brektr fender sak temas sankslsan seal Geran teuan persian restore naan,
person yer
Sern va prmoanSysut dng ey
mana SORT as EZ FEETART 30 24
Trude re remo
sarc dW
Cerna — stimafeoshon MIR A marin AH aw
— mtu ~" at
re ona SOR,
@ Dipindai dengan CamScanner