SMP NEGERI 1 WALED

Jalan Dewi Sartika No.44 Waled Kota Kab.Cirebon

LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : DONA LOVISA NATALIA PUTRI

Tempat & tanggal lahir : CIREBON, 25 DESEMBER 2010

Alamat Tempat Tinggal : DESA AMBIT

Nomor HP : 083834827845

Judul (kecuali Lomba Mengulas Esai) : MEMBACAKAN CERPEN

Dengan ini saya menyatakan bahwa karya yang saya sertakan dalam Lomba Membacakan Cerpen
OLSN Ajang Talenta tahun 2024 adalah benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan jiplakan karya orang
lain dan belum pernah diikutkan dalam segala bentuk perlombaan serta belum pernah dimuat di manapun.

Apabila di kemudian hari ternyata karya/tulisan/naskah saya tidak sesuai dengan pernyataan ini,
maka secara otomatis karya/tulisan/naskah saya dianggap gugur. Demikian pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya.

Cirebon, 1 Maret 2024

Mengetahui,
Kepala Sekolah Peserta,

Meterai
Rp. 6000,-

H.Subhan Leo,S.Pd. Dona Lovisa Natalia Putri

NIP. 196701291989031006