PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN ijazah

Nomor : 421.2 / /VII/ SD / 2016

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ZAHARA
Tempat /Tgl Lahir : Lhok, 14-01-1986
Nis :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lhok Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas adalah siswa pada SD Negeri Kuala Baro, masuk pada tahun ajaran
1992/1993 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 1997/1998, dan siswa tersebut telah
kehilangan ijazahnya sejak tahun 2004 dikarenakan tsunami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Rubek , 15 Juli 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 421.2 / /VII/ SD / 2016

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SYARIFAH AINI

Tempat /Tgl Lahir : Lhok, 10-05-1989
Nis :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lhok Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas adalah siswa pada SD Negeri Kuala Baro, masuk pada tahun ajaran
1995/1996 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 2000/2001, dan siswa tersebut telah
kehilangan ijazahnya sejak tahun 2004 dikarenakan tsunami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Rubek , 15 Juli 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 421.2 / /VII/ SD / 2016

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : VERA JUNIARTI

Tempat /Tgl Lahir : Kuala Baro, 22-06-1988
Nis :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lhok Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas adalah siswa pada SD Negeri Kuala Baro, masuk pada tahun ajaran
1994/1995 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 1999/2000, dan siswa tersebut telah
kehilangan ijazahnya sejak tahun 2004 dikarenakan tsunami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Rubek , 15 Juli 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 421.2 / /VII/ SD / 2016

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : CUT ASMANIAR

Tempat /Tgl Lahir : Kuala Baro, 23-08-1988
Nis :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lhok Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas adalah siswa pada SD Negeri Kuala Baro, masuk pada tahun ajaran
1994/1995 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 1999/2000, dan siswa tersebut telah
kehilangan ijazahnya sejak tahun 2004 dikarenakan tsunami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Rubek , 26 Juli 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 421.2 / /VII/ SD / 2016

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : CUT AZIZAH

Tempat /Tgl Lahir : Kuala Baro, 29-09-1991
Nis :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lhok Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas adalah siswa pada SD Negeri Kuala Baro, masuk pada tahun ajaran
1996/1997 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 2002/2003, dan siswa tersebut telah
kehilangan ijazahnya sejak tahun 2004 dikarenakan tsunami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Rubek , 26 Juli 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 421.2 / /VII/ SD / 2016

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ZAHARA
Tempat /Tgl Lahir : Lhok, 14-01-1986
Nis :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Lhok Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas adalah siswa pada SD Negeri Kuala Baro, masuk pada tahun ajaran
1992/1993 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 1997/1998, dan siswa tersebut telah
kehilangan ijazahnya sejak tahun 2004 dikarenakan tsunami.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Rubek , 15 Juli 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2 / / SD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir
Kabupaten Nagan Raya Provinsi Aceh. Berdasarkan surat keterangan lapor No.LKB/421/VII/2016,
Tanggal 18 Juli 2016 Polsek Kuala Kabupaten Nagan Raya, menerangkan bahwa;

Nama : VERA JUNIARTI

Tempat/Tgl. Lahir : Kuala Baro / 22 Juni 1988
Nama Orang Tua : Amiruddin
Sekolah Asal : SD Negeri Kuala Baro
Alamat : Gampong Lhok Kecamatan Kuala Pesisir

Telah kehilangan Ijazah/STTB Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Asli, dengan nomor seri :
Tahun Pelajaran :
. . . . . 1999 / 2000 . . . . .
Yang bersangkutan dari Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro dengan Nomor Induk :
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai pengganti Ijazah Asli yang hilang.

Catatan : Surat Keterangan ini dibuat tanpa memiliki data-data/bukti yang cukup karena hilang
dalam musibah Gempa dan Gelombang Tsunami tanggal 26 Desember 2004.

Padang Rubek , 02 Agustus 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Nagan Raya

Drs. SHALIHIN
Pembina TK.I/Nip. 19590606 198503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2 / / SD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir
Kabupaten Nagan Raya Provinsi Aceh. Berdasarkan surat keterangan lapor No.LKB/460/VII/2016,
Tanggal 29 Juli 2016 Polsek Kuala Kabupaten Nagan Raya, menerangkan bahwa;

Nama : ZAHARA
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok, 14 Januari 1986
Nama Orang Tua : Marzuki. B
Sekolah Asal : SD Negeri Kuala Baro
Alamat : Gampong Lhok Kecamatan Kuala Pesisir

Telah kehilangan Ijazah/STTB Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Asli, dengan nomor seri : . . . . . .
Tahun Pelajaran :
. . . . . 1997 / 1998 . . . . .
Yang bersangkutan dari Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro dengan Nomor Induk : 914
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai pengganti Ijazah Asli yang hilang.

Catatan : Surat Keterangan ini dibuat tanpa memiliki data-data/bukti yang cukup karena hilang
dalam musibah Gempa dan Gelombang Tsunami tanggal 26 Desember 2004.

Padang Rubek , 02 Agustus 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Nagan Raya

Drs. SHALIHIN
Pembina TK.I/Nip. 19590606 198503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2 / / SD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir
Kabupaten Nagan Raya Provinsi Aceh. Berdasarkan surat keterangan lapor No.LKB/459/VII/2016,
Tanggal 29 Juli 2016 Polsek Kuala Kabupaten Nagan Raya, menerangkan bahwa;

Nama : SYARIFAH AINI

Tempat/Tgl. Lahir : Lhok, 10 Mei 1989
Nama Orang Tua : Marzuki. B
Sekolah Asal : SD Negeri Kuala Baro
Alamat : Gampong Lhok Kecamatan Kuala Pesisir

Telah kehilangan Ijazah/STTB Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Asli, dengan nomor seri : . . . . .
Tahun Pelajaran :
. . . . . 2000 / 2001 . . . . .
Yang bersangkutan dari Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro dengan Nomor Induk : 1080
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai pengganti Ijazah Asli yang hilang.

Catatan : Surat Keterangan ini dibuat tanpa memiliki data-data/bukti yang cukup karena hilang
dalam musibah Gempa dan Gelombang Tsunami tanggal 26 Desember 2004.

Padang Rubek , 02 Agustus 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Nagan Raya

Drs. SHALIHIN
Pembina TK.I/Nip. 19590606 198503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2 / / SD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir
Kabupaten Nagan Raya Provinsi Aceh. Berdasarkan surat keterangan lapor No.LKB/455/VII/2016,
Tanggal 28 Juli 2016 Polsek Kuala Kabupaten Nagan Raya, menerangkan bahwa;

Nama : CUT ASMANIAR

Tempat/Tgl. Lahir : Kuala Baro, 23 Agustus 1988
Nama Orang Tua : T. Nyak Leman
Sekolah Asal : SD Negeri Kuala Baro
Alamat : Gampong Lhok Kecamatan Kuala Pesisir

Telah kehilangan Ijazah/STTB Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Asli, dengan nomor seri : . . . . . . . .
Tahun Pelajaran :
. . . . . 2000 / 2001 . . . . .
Yang bersangkutan dari Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro dengan Nomor Induk : 1090
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai pengganti Ijazah Asli yang hilang.

Catatan : Surat Keterangan ini dibuat tanpa memiliki data-data/bukti yang cukup karena hilang
dalam musibah Gempa dan Gelombang Tsunami tanggal 26 Desember 2004.

Padang Rubek , 02 Agustus 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Nagan Raya

Drs. SHALIHIN
Pembina TK.I/Nip. 19590606 198503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2 / / SD / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir
Kabupaten Nagan Raya Provinsi Aceh. Berdasarkan surat keterangan lapor No.LKB/456/VII/2016,
Tanggal 28 Juli 2016 Polsek Kuala Kabupaten Nagan Raya, menerangkan bahwa;

Nama : CUT AZIZAH

Tempat/Tgl. Lahir : Kuala Baro / 29 September 1991
Nama Orang Tua : T. Jamaluddin
Sekolah Asal : SD Negeri Kuala Baro
Alamat : Gampong Lhok Kecamatan Kuala Pesisir

Telah kehilangan Ijazah/STTB Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Asli, dengan nomor seri : . . . . . . . .
Tahun Pelajaran :
. . . . . 2002 / 2003 . . . . .
Yang bersangkutan dari Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro dengan Nomor Induk :
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai pengganti Ijazah Asli yang hilang.

Catatan : Surat Keterangan ini dibuat tanpa memiliki data-data/bukti yang cukup karena hilang
dalam musibah Gempa dan Gelombang Tsunami tanggal 26 Desember 2004.

Padang Rubek , 02 Agustus 2016

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Nagan Raya

Drs. SHALIHIN
Pembina TK.I/Nip. 19590606 198503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 421.2 / / SD / 2018

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ASNADEWI
Tempat /Tgl Lahir : Kuala Baro, 16-04-1979
Nis : 643
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Padang Rubek Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas adalah siswa pada SD Negeri Kuala Baro, masuk pada tahun ajaran
1985/1986 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 1991/1992, dan siswa tersebut telah
kehilangan ijazahnya sejak tahun 2004 dikarenakan tsunami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang Rubek , 25 Juli 2018

Kepala Sekolah

KAMSIANI, S.Pd
NIP. 196611181991102001
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2 / / SD / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir
Kabupaten Nagan Raya Provinsi Aceh. Berdasarkan surat keterangan lapor No.LKB/421/VII/2016,
Tanggal 18 Juli 2016 Polsek Kuala Kabupaten Nagan Raya, menerangkan bahwa;

Nama : ASNADEWI
Tempat/Tgl. Lahir : Kuala Baro / 16-04-1979
Nama Orang Tua : Ahmad
Sekolah Asal : SD Negeri Kuala Baro
Alamat : Gampong Padang Rubek Kecamatan Kuala Pesisir

Telah kehilangan Ijazah/STTB Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Asli, dengan nomor seri Ijazah:
07 OA oa 0044806 Tahun Pelajaran :
. . . . . 1991 / 1992 . . . . .
Yang bersangkutan dari Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro dengan Nomor Induk : 643
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai pengganti Ijazah Asli yang hilang.

Catatan : Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan foto copy ijazah.

Padang Rubek, 25 Juli 2018

Kepala Sekolah

MAWARDI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19690504 199110 1 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Nagan Raya

Drs. SHALIHIN
Pembina TK.I/Nip. 19590606 198503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 421.2 / / SD / 2019

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RASYIDI
Tempat /Tgl Lahir : Pulo, 08-05-1981
NIS : 916
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pulo Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas adalah siswa pada SD Negeri Kuala Baro, masuk pada
Tahun Ajaran 1990/1991 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 1995/1996,
dan siswa tersebut telah kehilangan Ijazahnya sejak tahun 2004 dikarenakan Tsunami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang Rubek, 23 Februari 2019

Kepala Sekolah

KAMSIANI, S.Pd
NIP. 196611181991102001
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN IJAZAH

Nomor : 421.2 / / SD / 2020

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SULAIMAN
Tempat /Tgl Lahir : Pulo, 11-11-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pulo Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Benar nama yang tersebut diatas adalah siswa pada SD Negeri Kuala Baro, masuk pada
Tahun Ajaran 1990/1991 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 1997/1998,
dan siswa tersebut telah kehilangan Ijazahnya sejak tahun 2004 dikarenakan Tsunami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang Rubek, 25 Februari 2020

Kepala Sekolah

KAMSIANI, S.Pd
NIP. 196611181991102001
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BARO
Jalan. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km 17 Kode Pos 23661

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2 / / SD / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala SD Negeri Kuala Baro Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten
Nagan Raya Provinsi Aceh. Berdasarkan surat keterangan lapor Nomor: .LKB/421/VII/2016 ,
Tanggal 18 Juli 2016 Polsek Kuala Kabupaten Nagan Raya, menerangkan bahwa;

Nama : SULAIMAN
Tempat/Tgl. Lahir : Pulo, 11-11-1984
Nama Orang Tua :
Alamat : Gampong Pulo Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Telah kehilangan Ijazah/STTB SD Negeri Kuala Baro Asli Tahun Pelajaran 1997/1998, dengan
Nomor seri STTB:
Yang bersangkutan berasal dari SD Negeri Kuala Baro dengan Nomor Induk :

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai pengganti Ijazah/STTB yang hilang.

Catatan : Surat Keterangan ini dibuat tanpa memiliki data-data/bukti yang cukup karena hilang
dalam musibah Gempa dan Gelombang Tsunami tanggal 26 Desember 2004.

Padang Rubek, 27 Februari 2020

Kepala Sekolah

KAMSIANI, S.Pd
NIP. 196611181991102001
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Nagan Raya

_____________________