Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR UJI PETIK INSTALASI KETENAGALISTRIKAN

NAMA PEMILIK :
ALAMAT :

NO REGISTRASI SLO :
NO SLO :
TANGGAL UJI PETIK :

TIDAK TIDAK
NO URAIAN SESUAI ADA KETERANGAN
SESUAI ADA

1 Kesesuaian Informasi Dasar Instalasi

2 Histori Pemeliharaan Instalasi

3 Histori Kerusakan Instalasi (jika ada)

4 Kecelakaan Kerja di Instalasi (jika ada)

Kesesuaian terhadap Hasil


5
Pemeriksaan dan Pengujian

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK TENAGA TEKNIK

NAMA NAMA

Anda mungkin juga menyukai