KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
LABORATORIUM DESAIN PANGAN
Jln Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124 Telepon/ Faximile (0561) 740191
Kotak Pos 1049

FORM UJI FUNGSI ALAT LABORATORIUM

A. Data Peralatan
Nama alat :
Merk/Type/Model :
Jumlah :
Sumber Pengadaan :
Supplier/Agen :
Lokasi Pemasangan :

B. Pemeriksaan Administrasi

No Materi Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Sertifikat alat dari pabrik Ada / Tidak ada
2 Brosur asli peralatan Ada / Tidak ada
3 Gambar instalasi Ada / Tidak ada
4 Operating Manual Ada / Tidak ada
5 Service Manual Ada / Tidak ada
6 Daftar Sparepart/suku cadang Ada / Tidak ada
7 Sertifikat kalibrasi Ada / Tidak ada

C. Pemeriksaan Visual
1) Sesuai dengan instalasi
2) Instalasi secara fisik
3) Kondisi alat
4) Kelengkapan fungsi/aksesoris

D. Pengujian Fungsi

No Fungsi Parameter Hasil Pengujian Keterangan

E. Pengujian Teknik*
1) Meter Penunjuk : Sesuai /tidak sesuai
2) Lampu Indikator : Baik/tidak baik
3) Switch On/Off : Baik/rusak
4) Selektor : Lengkap/tidak lengkap
*keterangan : coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
LABORATORIUM DESAIN PANGAN
Jln Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124 Telepon/ Faximile (0561) 740191
Kotak Pos 1049

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian diatas maka dapat disimpulkan :

Peralatan diterima

Peralatan diterima dengan catatan………………………………………………………….

Peralatan tidak diterima, karena……………………………………………………………

Pontianak, ……………………

Mengetahui
Kepala Lab. Desain Pangan Laboran

Dr. Ir. Yohana S.K.D, MP. Riyanto, SP