DINAS LINGKUNGAN HIDUP

PROVINSI JAWA BARAT

JL. NARIPAN NO.25 TELP. (022) 4231570, 4204871 FAX. 4231570
KOTAK POS 1117 BANDUNG 40111
WEBSITE : www.bplhdjabar.go.id
EMAIL : bplhd@bplhdjabar.go.id

FORM DOKLING & PPA

PROPERDA
FORM-FORM ISIAN PROPERDA
TUJUAN
UNTUK MEMPERMUDAH PELAKSANAAN PENGAWASAN
PEMANTAUAN PERUSAHAAN,

MENINGKATKAN KEMAMPUAN PERUSAHAAN UNTUK DAPAT

MELAKUKAN PENGELOLAAN DATA PEMANTAUAN KUALITAS
LINGKUNGAN YANG DILAKUKAN PERUSAHAAN SESUAI
DENGAN KEWAJIBAN YANG ADA DIDALAM DOKUMEN
PENGELOLAAN LINGKUNGAN,

MEMBERIKAN KEPERCAYAAN DIRI PERUSAHAAN DALAM

MEMBUAT KEBIJAKAN DALAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN
PERUSAHAAN,

PIMPINAN PUNCAK PERUSAHAAN DAPAT MENGETAHUI

STATUS PENAATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
PERUSAHAAN,
FORM ISIAN PENILAIAN MANDIRI

Form Umum (Profile Perusahaan)

Form Dokumen Lingkungan

Form Pengendalian Pencemaran Air

Form Pengendalian Pencemaran Udara

Form Pengelolaan Limbah B3

Form Neraca Limbah B3

 FORM ISIAN
DOKUMEN/IZIN LINGKUNGAN
 Form Isian
Dokumen (Izin) Lingkungan

1. Pengesahan Dokumen
I. Batasan Kapasitas Produksi
II. Matriks Amdal/UKL UPL
2. Pelaporan
 Pengesahan Dokumen

Daftar dokumen lingkungan Batasan dan realisasi

kapasitas produksi/luas area
Pelaporan

Pelaporan
per-triwulan

Pelaporan
per-semester
 FORM ISIAN
PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
(PPA)
 PENGISIAN FORM ISIAN PPA

SHEET I
TITIK PENAATAN Dan IZIN

SHEET II
PARAMETER PELAPORAN BM

SHEET III
KETENTUAN TEKNIS

SHEET IV
PENURUNAN BEBAN PENCEMARAN
 Sheet 1: Titik Penaatan dan Izin
DATA DIISI SESUAI SK IZIN PEMBUANGAN AIRLIMBAH
Kolom (B) : diisi jenis air limbah yang dihasilkan dan tercantum dalam SK izin
Kolom (C): diisi kode titik penaatan
Kolom (D E): diisi sesuai yang tertera dalam SK izin, bagi yang dalam SK izin
tidak mencantumkan koordinat agar menyampaikan koordinat
Kolom (F) : diisi sesuai dengan teknologi yang digunakan, klik pilihan (Aerob atau
anaerob)
Kolom (G) : diisi Nomor pengesahan izin pembuangan air limbah oleh Pejabat
Daerah setempat
Kolom (H) : diisi Instansi Penerbit izin pembuangan air limbah dari Pemda
Kolom (I) : diisi tanggal penerbitan izin pembuangan air limbah
Kolom (J) : diisi tanggal berakhir izin (masa berlaku izin)
Kolom (K) (V) : diisi Nomor Sertifikat Hasil Uji yang tercantum dalam sertifikat
hasil uji dan melampirkan softcopy bukti sertifikat hasil uji (hyperlink)
 Perusahaan mengisi form I
untuk Titik Penaatan dan Izin Pembuangan Air Limbah

sertifikasi hasil uji air

Isi data sesuai dengan SK izin limbah oleh lab
 Sheet 2: Parameter Pelaporan dan BM
Kolom (B): terisi otomatis dari sheet 1 kolom Nama Titik Penaatan
Kolom (C): diisi Parameter sesuai dalam SK izin dgn urutan pertama
parameter pH
Kolom (E) (P) : diisi data konsentrasi inlet tiap bulan sesuai sertifikat hasil uji
laboratorium
Kolom (Q) (AB): diisi data konsentrasi outlet tiap bulansesuai sertifikat hasil
uji laboratorium
Kolom (AC AD): diisi sesuai baku mutu yang ditetapkan dalam SK
izin/Perda/Pergub/Permen/Kepmen
Kolom (AE): diisi satuan baku mutu disesuaikan dengan SK izin
Kolom (AF): diisi peraturan baku mutu yang diacu sesuai dengan sektor (SK
Izin, Peraturan Daerah / Pergub, Permen/Kepmen)
Kolom (AG): diisi sesuai dengan SK izin atau peraturan yang berlaku bila
diwajibkan.
Kolom (AH): diisi dengan klik pilihan satuan bakumutu sesuai dengan SK Izin
Kolom (AF): diisi peraturan baku mutu yang diacu sesuai dengan sektor (SK
Izin, Peraturan Daerah / Pergub, Permen/Kepmen)
 Titik Penaatan yang tidak ada data karena:
1. IPAL baru beroperasi: diisi dengan NA, wajib dilampirkan copy SK Izin
2. Air tidak keluar /kering: diisi dengan NA, wajib melampirkan Berita
Acara Pengambilan Sampel antara perusahaan dengan BLH atau Lab
dan foto pendukung
3. Tidak dilakukan pengukuran atau tidak ada bukti tidak mengalir atau
baru beroperasi wajib DIKOSONGKAN
4. Hasil uji dibawah limit detection: diisi dengan < angka limit detection
(contoh : <0,05) atau ttd
 Sheet 2: Parameter Pelaporan dan BM
Parameter parameter pH diinput pada urutan pertama.
Urutan parameter berikutnya, mengikuti urutan parameter dalam peraturan baku
mutu
Kesesuaian Baku Mutu dengan Perda, Pergub, PermenLH, atau SK Izin
 (Lanjutan) Sheet 2: Parameter Pelaporan dan BM
Kesuaian satuan produksi dengan satuan bakumutu beban pencemaran
1. Refinery Unit, satuan produksi yang digunakan adalah m3/bulan dan satuan baku mutu beban
pencemaran gram/m3
2. Pupuk, tekstil, satuan produksi ton/bulan dan satuan baku mutu kg/ton produk
3. Gula satuan produksi ton bahan baku/bulan dan satuan baku mutu beban kg/ton bahan baku
4. Rumah sakit satuan baku mutu beban lt/tempat tidur
 Beban Pencemar Air Limbah

IPLC
BME Spesik ( cth :
BMAL Tekstil, Pupuk, Hasil Pengujian
Kawasan, Hotell, RS, Cek : Hasil
Rayon , Keramik dll) Beban Aktual perhitungan
Belum Ada Baku Mutu beban aktual v.s.
Emisi Spesifik Konsentrasi
BMAL
(Gunakan Permen LH parameter
No. 5 tahun 2014
lampiran XLVII cth: Debit Beban Air
industri otomotif, Limbah?
sepatu, dll)

Acuan Peraturan
(BMAL)
CONTOH PERSYARATAN DALAM IPLC
DAN HASIL PENGUJIAN LAB.
EKSTERNAL

Acuan BMAL : IPLC

JUMLAH JUMLAH
PARAMETER DALAM PARAMETER HASIL
IPLC PERUSAHAAN LAB. PERUSAHAAN
 Sheet 3: Ketentuan Teknis

Kolom laboratorium : (1) diisi nama laboratorium penguji

yang terakreditasi atau rujukan gubernur

Pada baris pengujian: diisi tanda apabila sudah

dilakukan uji

Kolom bukti (Dok pendukung) : diisi dengan file dokumen

di link dengan bukti pendukung
 Sheet 3: Ketentuan Teknis

diisi nama laboratorium penguji yang terakreditasi atau rujukan gubernur

checklist pada bulan

yang bersangkutan bila
sudah dilakukan uji

Foto dan Diisi dengan nama file

dokumen pendukung
(hyperlink)
 CONTOH TYPICAL SERTIFIKAT HASIL UJI AIR LIMBAH SAAT INI

Nama Laboratorium

No. Sertifikat Hasil Uji

Nama Perusahaan
Sumber air limbah
Tanggal pengambilan
sample

Parameter Pengujian TSS, NH3N,

Cr, pH,H2S, Fenol Tot., M&L,
KMnO4, BOD, COD
Satuan
Niai BMAL
Hasil Pengujian
Metoda Pengujian (SNI)

Acuan BMAL
Parameter Terakreditasi oleh
KAN (**)

Tanggal Pengesahan &

Pengesahan Pejabat Lab.

Informasi tambahan Jika hasil lab. belum melingkupi syarat2 maka pengawas
wajib memberitahukan kepd pihak perusahaan utk
yang dibutuhkan??? memperbaiki format hasil lab, selanjutnya
 Nama Laboratorium
Nomor Sertifikasi Laboratorium (KAN)
No. Sertifikat Hasil Uji
Nama Perusahaan
KEBUTUHAN
INFORMASI Sumber air limbah
HARUS ADA Tanggal pengambilan sample
DALAM
LEMBARAN Parameter Pengujian
HASIL UJI OLEH
LAB. PENGUJI Debit Air Limbah
Data Produksi
Niai BMAL
Hasil Pengujian
Metoda Pengujian (SNI)
Acuan Peraturan BMAL
Parameter Terakreditasi oleh KAN
Tanggal Pengesahan & Tanda TanganPejabat Lab.
SHEET 4. DATA PENURUNAN
BEBAN PENCEMARAN
FORMAT SHEET 4
 PETUNJUK PENGISIAN SHEET 4
Kolom (B) Diisi program atau kegiatan yang dilakukan perusahaan
dalam rangka penurunan beban pencemaran air

Kolom (C) Diisi parameter yang berhasil diturunkan beban

pencemaran air

Kolom (D) (G) Diisi beban actual per parameter dengan

mengalikan konsetrasi parameter dengan debit air limbah yang
dihasilkan atau dimanfaatkan

Kolom (H) Diisi satuan beban pencemaran

Kolom (I) Diisi softfile bukti perhitungan penurunan beban

pencemaran air
PERHITUNGAN BEBAN PENCEMAR AIR LIMBAH

Nilai beban pencemar adalah perkalian antara nilai kadar dengan nilai kuantitas air limbah, seperti
dinyatakan dalam persamaan sbb:
L =CxQ

L = beban pencemar kegiatan , dalam satuan kg

C = Kadar parameter air limbah, dalam satuan mg/L
Q = Kuantitas air limbah, dalam satuan m3

Perhitungan Beban Industri Pupuk (KepMen LH 122/ 2004) dengan persamaan sbb:
L =CxQ

L = beban pencemar kegiatan , dalam satuan kg/ton produk

C = Kadar parameter air limbah, dalam satuan mg/L
Q = Debit air limbah, dalam satuan m3/ton
SHEET 5. PPA BM - BEBAN
PENCEMARAN
FORMAT SHEET 5
 PETUNJUK PENGISIAN SHEET 5

Kolom (D) (S) terisi otomatis apabila

Pengisian data pada SHEET 2 telah dilengkapi
(data parameter kualitas air limbah, debit,
konsentrasi, dan bahan baku/produksi
senyatanya)
SHEET 6. PPA BEBAN
PENCEMARAN AKTUAL
FORMAT SHEET 6
 PETUNJUK PENGISIAN SHEET 6

Kolom (D) (U) terisi otomatis apabila

Pengisian data pada SHEET 2 telah dilengkapi
(data parameter kualitas air limbah, debit,
konsentrasi)
HATUR NUHUN