KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT (BBKPM) BANDUNG

JL. CIBADAK 214 KOTA BANDUNG

Tel/Fax: (022) 6011523

DAFTAR PERIKSA 5 R
KATEGORI SINGKATAN INTERVAL NILAI
BAIK BA 61 - 80
SEDANG S 41 - 60
BURUK BU 21 - 40
SANGAT BURUK SB 0 - 20

RUANGAN Tanggal
AUDITOR Nilai

NO ITEM Kriteria Evaluasi BA S BU SB

Lantai dalam keadaan bersih
1 LANTAI
Lantai sudah aman untuk dilalui orang/barang
Tembok bersih dari kotoran / bercak-bercak
Langit-langit bersih dari kotoran
2 RUANGAN Tidak ada kabel berserakan dan Jaringan Kabel sudah tertata
ringkas dan aman
Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan
3 ALAT TULIS Peralatan kerja diletakkan sudah rapi pada tempatnya
Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan ringkas
Tidak ada barang/benda yang tidak berkaitan dengan pekerjaan
4 DOKUMEN DAN ALMARI
di area kerja
Almari sudah mempunyai label identitas yang jelas
Sudah ditempatkan di tempat yang jelas
ALAT KERJA, KESELAMATAN Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan dengan
5
DAN KEBERSIHAN cepat
Alat kerja berfungsi maksimal
Ruangan cukup pencahayaan dan aliran udara
6 LINGKUNGAN KERJA
Ruangan tidak berdebu
JUMLAH TIAP KOLOM
TOTAL JUMLAH
RATA-RATA