ISUZtJ

SURAT PERNYATAAN

Yang berlanda tangan dibawah in:

Nama : PT. Borneo Auto Cemerlang

Aamat :Jl. Dl Panjaitan No 31, RT 17, Sunga pinang Dalarn, Kec
Samarnda llir, Kota Samarinda Kalimantan Tmur 75117

Dan dalam hal inr beriindak sebagai Dealer resrni lsuzLl

Dengan ini menegaskan dan menyatakan dengan sebenarnya hal_hal sebagai berikut:
I
Bahwa dalam rangka permohonan pengetokan Nomor Rangka/N;mor Mesin
kendaraan bermotoT tersebut dlbawah ini, yaltu:

Type / lvlodel lsuzu NIvlRSl U-HAYIN46 s (4X2) M/I

No Polsi KT 8351 WE
No Chasis IVIHCNl\/R81 HPJl 1 1 155
No Mesin G111155
Tahun 243
Pulih

Saya telah meminla kepada pihak Agen tunggal dari kendaraan tersebui dr atas unluk dapat
diadakan pengetokan nomor mesin ulang karena blok mesin mengalami kerusakan

2 Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas semua resiko dan akibat ya|g
sek ranya timbul dikemudian hari atas pengetokan nomor rangka/nomor mesi-n
tersebul dtatas dan dengan ini membebaskan pT. Borneo Autio Cemerlang dar
semua tunlutan hukurn/gugatan darr pihak manapun dengan dasar atau al;san
apapun juga tanpa terkecuali

Demikran sural pernyataan ini dibuat dan ditandalangani oleh saya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan manapun.

Samarinda 3 November 2023

mernberikan

Kepala Cabang
PT Borneo Auto Cernerlang Samarinda

PI BORNEOAUTO CEMERLANG
r.*"k,--b6o.5R
t.r.r r]i* Riwd No km 3, Bdtu iun
7

eo lr.f h;dr!{ ceo ." o

E]E.IE
lr.G,h"iFa6 K".pr&R, napus, rep to2r)4rsss31l
1t*ff
Elf:\&
 ISUZlJ
Samarinda, 3 November 2023
NO 001 tsRV/BAC-St\4D/Xt/2023
Periha Permohonan Pen Nomor l\llesin NMRS'1

Kepada Yth:
Bpk. Reiner Tandiono
Technlcal & Warranty Department
PT. !suzu Astra lvotor lndones a (lAMl)

Berdasarkan Surat Permohonan Pengetokan Nomor Mesin dari pe anggan atas nama:
TRI ANGGORO teaGngga 3 November 2023 dan Surat Keterangan Venfikasi Dealer
Nomor 001/SRV/BAC-SNID/Xl/2023 tertanggal 3 November2023. dengan inikam rnenerangkan
Bahwa kenda.aan dengan dala data berikul:

Nomor Polisi : KT 835'1 WE

Nama Pemilik : Tri Anggoro
Alamat :Jl. Kutilang RT'10 RW01 Kaubun, Cipla craha, Kab. KutaiTjmur,
Kalinrantan Timur
MereldJenis :lSUZLl
Model/Tipe : Nl\rR81 U-HAY!N46.5 (4X2) IWI
Nomo. Rangka r l\,,lHCNlIR81HPJ1 '1 'J 155
NomorMesin : G111155
Tahun Perakiian 2A)3
Wama r Putih
lsiSilinde. : 4.77A CC
Nomor BPKB : fA0225791N
NomorTicket/TlR t#2306734
(selanjutnya disebut "Kendaraan")

Te ah menga ami kerusakan mes n akLbat c/oggirg jnl'eclot sehingga mengakibatkan blok mesin t dak
dapat d gunakan lagi dan perlu dtlakukan penggantian blok mestn baru oleh kam Kamt menlamin
penggantian blok mesrn beru tersebut drlakukan sesuai dengan prosedur, slanda. dan spesifikasi yang
d tentukan oleh lAMl dan memenuh! ketentuan pe€turan perundang-undangan yang berlakll

untuk itu kami nrohon agar dapat d lakukan proses pengetokan ulang nomor mesin pada blok mes n baru
tersebut sesuai dengan daia kendaraan diatas yang sudah terveriflkasi berdasarkan dokumen aeg strasi
dan idenliflkasi kendaraan (BPKB STNK dan Faklur Kendaraan)
Dengan nomor Pa spalepa,t 8OR11 484230007

Kami menjamin sega a peristiwa yang lerjadi sehubungan dengan pemaka an Kendaraan baik sebelum
alau setelah dilakukan d lakukan pengetokan ulang nomor mesln menjadi langgung lawab pelangqan
sepenuhnya dan berada dibawah koordinasi dan penanganan kami.

Dokumen fisik Surat Rekomendasi dari Kepolisian setempat sedanq dalam proses peTmohonan
Dan akan kami kir rnkan ke lAL4l paling lambat pada

Demikian permohonan dari kam terimakasih alas perhatian dan keriasamanya

Hormat kaml

OLD
Kepala Kepala Cabang

CC: PIC Area PIC HO

PT- BORNEO AUTO CEI\IIERLANG
+.r.r n-" G--h 6o5k
rj rk wd No km 7 3, Buk rruo
R

.i sosk noHafra ldihr koba)Rr

.r rrcn Aryo Kdii No r40 (ex. r Andaht. Paeryanai Kok renq:h. Gorcda o

EE,,1E

lJ ku"" na"p," K.,pdR" da pusd rdp 1o2r)1zs$r1 #Htr

 ISUZlJ
Samarioda, 3 November 2023

Tanggal : 3 November 2023

Nomor : 00'1 /SRV/BAC-SMD/Xl/2023
Perihal ; Permohonan ljin Ketok Nomor Mesin

Kepada Yth,

Dir Lantas Polda Kalimantan Timur

DiTempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kerusakan mesin yang mengakibatkan Blok Mesin

pec€h dan tidak bisa digunakan kembali, maka harus dilakukan penggantian bok
mesin. Dengan ini kami buat sural permohonan Ijin Ketok Nomor Mesin dengan data
customer dan kendaraan sebagai berikut:

Nama Customer : TriAnggoro

Alamat : Jl. Kutilang RT 10 RW 01 Kaubun, Cipta Graha,
Kab. KutaiTimur. Kalimantan Timur

Type/[/]odel : lsuzu NN,'IR81U HAYIN46.5 (4X2) M/T

No Polisi : KT 8351 WE
No Chasis : [/tHCNl\,lR81HPJ1'1 1 155
No lvlesin :G111'155
Tahun :2023

Demikian Surat Permohonan ini kami buat selaku Dealer resmi lsuzu dengan data
yang sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan. Untuk itu kami mohon agar
dapat diberikan ijin penomoran / ketok ulang nomor Mesin tersebut ke cylinder Blok
lvlesin yang baru.

Atas peftatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih

Samarinda, 3 November 2023

lsuzu

Kepala Bengkel
PT. Borneo Auto Cemerlang Samarinda

PT- BORNEO AUTO CEIlIERLANG

{ .rr n-' K. *
rj r r Rwd No -hosRi
rm 7 3, Buk rrun

.r soekano Haft ldrhr koba)RI

.r JioiaryoKa( rNo r40(ex.r Andaat Pagtryahai. Koc rens:h Goro^rao

.r Dr PaDiiian Non Rl Tcunu ET,flE

fr br"^sa-pl. K"-pr* R, dapusn.rep 102r)12353 sffi
 ISUZU
SURAT KETERANGAN
AUTHORIZED DEALER ISUZU PT. BORNEO AUTO CEMERLANG

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kerusakan mesin yang mengakibatkan blok mesin

pecah dan tidak bisa digunakan kembali, maka harus dilakukan penggantian blok
mesin. Dengan ini kami buat surat keterangan data customer dan kendaraan sebagai
berikut:

Nama Customer TriAnggoro

Alamat JL Kutilang RT 10 RW 01 Kaubun, Cipta Graha,
Kab. Kutai Timur, Kalimantan Timur

Type/[rodel l6uzu NtMR81 u,HAYtN 46.5 l4x2) Mft

No Polisi KT 8351 WE
No Chasis l\rHcNlvlR8l HPJl1 1 155
No iresin G111155
Tahun

Demikian surat kelerangan ini kamibuat selaku Dealer resmi lsuzu dengan data
yang sebenarnya dan dapat dipe.tanggung jawabkan. Untuk itu kami mohon agar
dapat diberikan ijin penomoran / ketok ulang nomor Mesin lersebut ke cylinder Blok
Mesin yang baru.

Atas perhatian dan kerja samanya kamiucapkan te makasih

Samarinda, 3 November 2023

trlro

zl)

Kepala Bengkel
PT. Borneo Auto Cemerlang Samarinda

PT, BORNEO AUTO CEII4ERLANG

f .r n-" c--b cosR,
.r rj r k Rwd No km 7 €, Euk rruo
.r soekano 8db 1d/hr koba)RI
.Jr JhonAryo Kar riNo. r40lex. r Aida at, Paroyahai. Kdk renqah Gqo a o

.r D PaDla !n Non tumTcunu

fr Grj,^ sa-pl" K".F|*R. napu# rcp lo2i)12s s3ii

 tsuzu
SURAT KETERANGAN

Dengan ini kami menerangkan bahwa:

Na ma : TRIANGGORO

Alamat :,J1, KI]TILANG RT.O1O RW,OO1 KEL.CIPTA GRAHA KEC.KAUBUN KAB.KUTAI

TIMUR

No. KTP : 6408040210790002

Memang benar pernah melakukan pembelian kendaraan Type NMR81U-HAYIN465 4X2 MT

DUMP TRUCK di PT,BORNEO AUTO CEMERTANG ISUZU Cab.SAMARINDA, dengan data sebagai

berikut:

Nomor Rangka : M HCN I\.4 R81H P1111155

Nomor Mesin : G111155

: ARC WHITE

Nopol : KT 8994 RV

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Samarinda, 04 November 2023

r0ormat kami,

PI.t0RNI0 AUI0 CtII,ltRtANG

or*o*
"o\
P CADM]N

PT. BORNEO AUTO CEMERLANG

f ,', "'".'.'.,''
.r soek-m Haft ldrhJr. koba) Rt
.r JhonArydKar iNo 1401.x.r Andaan P3sryamai, xda rensah Gorcdao

EE-fE
t., ,,. * b..-d-q, ffi
 I

-:b

# z S{#;
H
t-. Lel:fr UJ
-l -i
.
I vi
I
Li
a:

tt
o
z
I
i, I
t L-l

'-:.: "

i,l

iET
 t- ,a:t
;r a\l
N
t- _ ir -l a
a\ .:r o
o
O
i-
ti-, L. z
!-
ffi
t'
-'i rO
:Z (D
la

c
I\v
.r ,.,1
J;' > z
E -:,
ia6"trl ;l !. : 3 F slt: iri:
ts ., E t.l-:i a
P o-:
;i- 4 E ;t- i "" :g
l,7 E n
t!Ni'lLn,
i. 3 !
_1
s
z ? , ii :
i ; =:i : .1
t;ii
!
- ? rr g -;.i
#
li
"E i
I
t;:
I];.
a
i; E: .ej
s 4.;, ii
ffi,

i :.1 I
:, , l.

i r.i-" a
z
c,,
o
7 iii ii z

7 :: tlt.: t
E
7'
) -'
2.' : l *
i :'L ::
?L g:
Q.l

l
:. i t
E}!:'E: ^ a
,!i i';:.:: !:;l

i,
!
i
 E
qi
ill tilrtilillfiililililtilt B
T

ilIlililililil|ililililil E

I
lilt ll !!!!! il
I il
I

l I

1ilil iltil

ilil il ilt
IffiI ill iltl ililll i
!

q
il II il I

il II tl
! EI

:1

:
E
il lt !

IIffIIIIffi1fl t1l I
I llil[lillt Iffi
I

I I

IilffiIIIIil I lllllll
E

il!IIII!ilIIl IlIIIII|III
E

I lltlmI tmff I tmflIIIIlIInffllIflll I

illllllillI ilililflilililililt
ililtlil[l ilililt1 ITttl .t
ffiilt ilil ililil[
Itillt ilil1 I ilililil uu+ I
?
l 3

tilll ililil ililillll

r>'E
E:\ )
+
N
,I
E Iltill illI IIilUllltllill I
 . r,.','''
"3;!},1:^:ili,':,ai.'
NIi( h !1[ 11[ ", ij a i t;.II n]

ll liil:rl

..F
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : TriAnggoro
Alamat : iln: (utilang, RT. 01"0 Cipta Graha, Kaubun KutaiTimur
Pe kerjaa n ; Swasta
No KTP : 64080402100790002

Menerangkan bahwa mobil saya adalah benar dalam proses perbaikan di BORNEO AUTO CEMERLANG
ISUZU Samarinda dengan kondisi Block mesin rusak di karenakan Pecah Blok Mesin Akibat dari
lnjektor. Pergantian Block Mesin dengan No Mesin sama. Kendaraan dalam proses perbaikan Klaim
Warannty.

Demikian surat keterang3n ini k3mi buat. Atas perhatian serta kerja sama nya kami ucapkan
Terimakasih.

Kaubun, 5 November 2023

Hormat Saya
 Kaubun, 5 November 2023

Kepada
Yth, PT. BORNEO AUTO CEMERLANG ISUZU

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :TriAnggoro
Alamat : Jln. Kutilang RT. 01, Cipta Graha, Kaubun, KutaiTimur
Pekerjaan : Swasta
No KTP : 6408040210790002

Dengan ini bermaksut membeli BIok Mesin/engine beserta penomoran nya kepada PT. Borneo Auto
Cemerlang lsuzu mengunakan alat pengetokan yang tersedia di pabrik untuk kendaraan kami dengan
data di bawah ini :

Model :Truck NMR 81

No ranka : MHCNMR81HPJ111155
No mesin :G111155
No Polisi : KT 8994 RV
Warna : PUTIH

Sebagai pemilik yang sah dari kendaraan tersebut diatas, saya menyatakan bahwa pembelian
Blockmesin/ Engine tersebut tidak menyimpang dari hukum yang berlaku dan tidak di salah gunakan
pembelian nya untuk maksud- maksud mengaburkan ldentitas kendaraan yang bertentangan
denganperaturan - peraturan / ketentuan kepemilikan kendaraan.

Demikian surat permohonan dan pernyataan pembelian Block Mesin/ Engine ini saya buat dengan
sebenar benarnya dan dapat di pertanggungjawabkan serta digunakan seperlunya,

Kaubun, 5 November 2023

Hormat Saya