Peraturan Kepala Pusat P2H No. P.5 TTG Pedoman Penilaian Permohonan Pembiayaan FDB

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
PUSAT PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN HUTAN
PERATURAN KERALA PUSAT PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN HUTAN
NOMOR : P.5/P2H/APK/SET.1/11/2016
TENTANG
PEDOMAN PENILAIAN PERMOHONAN
PEMBIAYAAN FASILITAS DANA BERGULIR
UNTUK USAHA KEHUTANAN SKEMA BAGI HASIL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KERALA PUSAT PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN HUTAN.
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan Pasal 46 Peraturan Menteri

Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.59/Menlhk-
Setjen/2015 tentang Tata Cara Penyaluran dan PengembaUan
Dana Bergulir untuk Kegiatan Rehabilitasi Hutan dan Lahan,
perlu ditetapkan Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan
Pembangunan Hutan tentang Pedoman Penilaian Proposal
Pembiayaan Fasilitas Dana Bergulir untuk Usaha Kehutanan
Skema Bagi Hasil;
Mengingat Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 tentang

Kehutanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 167, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3888), sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2004 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 86. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4412);
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
-2 -
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang

Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 140);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2002 tentang
Dana Reboisasi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4207), sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun
2007 tentang Perubahan atas tentang Dana Reboisasi
131 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4776);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah No. 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2007 tentang Tata
Hutan dan Pen3rusunan Rencana Pengelolaan Hutan serta
Pemanfaatan Hutan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4696), sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun
2008 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan
Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan
- 3-

16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4814);
8. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8);
9. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2015 tentang
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
17);
10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.35/Menhut-
11/2007 tentang Hasil Hutan Bukan Kayu;
11. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 99/PMK.05/2008
tentang Pedoman Pengelolaan Dana Bergulir pada
Kementerian/Lembaga;
12. Peraturan Bersama Menteri Keuangan dan Menteri
Kehutanan Nomor 04/PMK.02/2012 dan Nomor
PB.l/MENHUT-II/2011 tentang Pengelolaan Dana
Reboisasi dalam Rekening Pembangunan Hutan;
13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.47/Menhut-
11/2013 tentang Pedoman, Kriteria dan Standar
Pemanfaatan Hutan Di Wilayah Tertentu pada Kesatuan
Pengelolaan Hutan Lindung dan Kesatuan Pengelolaan
Hutan Produksi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 1077);
14. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor P.9/Menlhk-ll/2015 tentang Tata Cara Pemberian,
Perluasan Areal Kerja dan Perpanjangan Izin Usaha
Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu dalam Hutan Alam, Izin
Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Ka3na Restorasi Ekosistem
atau Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Hutan
Tanaman Industri pada Hutan Produksi (Berita Negara
Nomor P.18/MenLHK-ll/2015 tentang Organisasi dan Tata
Keija Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
713);
-4-

Nomor P.59/Menlhk-Setjen/2015 tentang Tata Cara
Penyaluran dan Pengembalian Dana Bergulir untuk
Kegiatan Rehabilitasi Hutan dan Lahan (Berita Negara
Nomor P.81/MENLHK/SETJEN/KUM.1/10/2016 tentang
Kerjasama Penggunaan dan Pemanfaatan Kawasan Hutan
untuk Mendukung Ketahanan Pangan (Berita Negara
Nomor P.83/MENLHK/SETJEN/KUM.1/10/2016 tentang
Perhutanan Sosial (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1663);
19. Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan
Nomor P.3/P2H-2/APK/SET.1/11/2016 tentang Pedoman
Permohonan Pembiayaan Fasilitas Dana Bergulir untuk
Usaha Kehutanan Skema Bagi Hasil.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSAT PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN

HUTAN TENTANG PEDOMAN PENILAIAN PERMOHONAN
PEMBIAYAAN FASILITAS DANA BERGULIR UNTUK USAHA
KEHUTANAN SKEMA BAGI HASIL.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan

Hutan ini yang dimaksud dengan:
1. Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan yang selanjutnya
disingkat Pusat P2H adalah satuan kerja Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan yang menerapkan
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum untuk
Pembiayaan Pembangunan Hutan.
-5-
2. Fasilitas Dana Bergulir Bagi Hasil, ysing selanjutnya

disebut FDB Bagi Hasil adalah dana bergulir yang
diberikan untuk pembiayaan kerjasama skema Bagi Hasil
antara Pusat P2H dengan Penerima FDB untuk usaha
kehutanan dalam rangka kegiatan RHL, dengan
pembayaran sejumlah bagi hasil dari pendapatan atau
laba/keuntungan.
3. Proposal Pembiayaan FDB Bagi Hasil adalah dokumen
pengajuan permohonan pembiayaan dari calon pengelola
yang berisi rencana kerjasama pembiayaan bagi hasil
untuk usaha kehutanan yang meliputi rencana tahapan
kegiatan dsin rencana kebutuhan biaya beserta dokumen
pendukungnya.
4. Pengelola adalah pihak yang berperan dalam
mengkoordinir mitra usaha, melaksanakan fungsi
manajemen, melaksanakan kelola sosial, meningkatkan
kapasitas petani dan melaksanakan pemanenan dan/atau
pemasaran usaha kehutanan.
5. Mitra usaha adalah pihak-pihak terkait yang memiliki
peran dsdam mencapai keberhasilan keijasama
pembiayaan FDB Bagi Hasil.
6. Jaminan adalah aset bergerak dan/atau tidak bergerak
atau coorporate guarantee BUMN yang memperoleh
penugasan atau pelimpahan wewenang untuk melakukan
pengelolaan hutan negara kepada BLU Pusat P2H menurut
ketentuan peraturan perundangan-undangan guna
menjamin kinerja pengelola sesuai dengan spesifikasi
teknis yang disepakati.
7. Desk analysis adalah penilaian permohonan pembiayaan
FDB Bagi Hasil melalui analisis terhadap data dan
informasi dari persyaratan administrasi dan proposal
dengan mengacu pada kriteria dan indikator penilaian
permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil.
8. Hasil desk analysis adalah dokumen hasil analisis
terhadap data dan informasi dari persyaratan administrasi
atas permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil.
-6-
9. Field analysis adalah penilaian permohonan pembiayaan

FDB Bagi Hasil melalui verifikasi dan klarifikasi terhadap
dokumen, data dan asumsi-asumsi yang digunakan dalam
proposal pembiayaan FDB Bagi Hasil, dengan mengacu
pada kriteria dan indikator penilaian permohonan
10. Hasil field analysis adalah dokumen hasil verifikasi dan
klarifikasi terhadap dokumen, data dan asumsi-asumsi
yang digunakan dalam proposal pembiayaan FDB Bagi
Hasil.
11. Laporan hasil verifikasi dan klarifikasi lapangan adalah

dokumen hasil analisis dan rekomendasi kelayakan
12. Risalah Penilaian Permohonan Pembiayaan FDB Bagi Hasil
{Desk dan Field Analysis) adalah dokumen hasil penilaian
sejak desk analysiSy field analysisy analisis akhir beserta
rekomendasi kelayakan pembiayaan FDB Bagi Hasil dan
catatan-catatan penting yang mendukung rekomendasi.
13. Negosiasi adalah proses tawar menawar dengan jalan
melakukan perundingan antara Komite Pembiayaan Usaha
Kehutanan dengan calon pengelola, mitra usaha dan
instansi terkait untuk mendapatkan kesepakatan
spesifikasi teknis, biaya dan porsi bagi hasil yang
digunakan sebagai acuan selama masa pembiayaan FDB
Bagi Hasil.
14. Kepala Pusat P2H adalah kepala satuan kerja Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan yang menerapkan
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum untuk
pembiayaan pembangunan hutan.
15. Kepala Bidang adalah Kepala Bidang pada Pusat P2H yang
bertanggung jawab menangani analisis pembiayaan
kehutanan.
16. Kepala Sub Bidang adalah Kepala Sub Bidang pada Pusat
P2H yang bertanggung jawab menangani analisis
Pembiayaan FDB Bagi Hasil dan Pola Syariah.
- 7-
17. Penilai Independen adalah penilai yang ditugaskan oleh

Kepala Pusat P2H untuk membantu Kepala Bidang dalam
pelaksanaan Desk Analysis dan/atau Field Analysis atas
Permohonan FDB Bagi Hasil.
18. Komite Pembiayaan Usaha Kehutanan adalah komite yang
ditetapkan oleh Kepala Pusat P2H yang bertugas
melakukan pembahasan Risalah Penilaian Proposal
Permohonan FDB Bagi Hasil serta Negosiasi Teknis, Biaya
dan Porsi Bagi Hasil.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Pedoman Penilaian Permohonan Pembiayaan FDB Bagi

Hasil dimaksudkan sebagai acuan pelaksanaan penilaian
persyaratan administrasi dan proposal pembiayaan FDB
Bagi Hasil agar beijalan secara tertib, efektif dan efisien.
(2) Pedoman Penilaian Permohonan Pembiayaan FDB Bagi
Hasil ditujukan agar pengguliran pembiayaan FDB Bagi
Hasil memenuhi Prinsip 4T, yaitu Tepat Pelaku, Tepat
Lokasi, Tepat Kegiatan, serta Tepat Penyaluran dan
Pengembalian.
BAB III
TATA CARA PENILAIAN
Pasal 3
(1) Setelah menerima permohonan pembiayaan FDB Bagi

Hasil dari calon pengelola, tenaga assessor atau staf yang
kompeten memeriksa kelengkapan persyaratan
administrasi dan proposal.
(2) Hasil pemeriksaan kelengkapan persyaratan administrasi
dan proposal dituangkan dalam blanko pemeriksaan
kelengkapan persyaratan administrasi dan proposal
dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Kepala Pusat P2H ini.
-8-
(3) Dalam hal kelengkapan persyaratan administrasi dan

proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum
terpenuhi maka Kepala Bidang atas nama Kepala Pusat
menyampaikan surat pemberitahuan kepada calon
pengelola, dilampiri hasil pemeriksaan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2).
(4) Surat pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
disertai dengan batas waktu untuk melengkapi
kekurangan persyaratan maksimal 30 hari keija sejak
surat diterima.
(5) Dalam hal batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat

(4) dilampaui tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan maka permohonan dapat
dinyatakan gugur dengan sendirinya.
Pasal 4
(1) Dalam hal persyaratan administrasi dan proposal

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) dinyatakan
lengkap, dilanjutkan dengan desk analysis.
(2) Desk analysis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan melalui analisis terhadap data dan informasi
dari persyaratan administrasi dan proposal [desk
analysis).
(3) Dalam hal desk analysis sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) layak, wajib ditindaklanjuti dengan verifikasi dan
klarifikasi lapangan (field analysis).
(4) Dalam hal desk analysis tidak layak, Kepeda Pusat
menyampaikan surat penolakan selambat-lambatnya 2
(dua) hari kerja sejak hasil desk analysis ditandatangani.
(5) Desk analysis mengacu pada kriteria dan indikator
penilaian permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil dengan
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan
Leimpiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Kepala Pusat P2H ini.
(6) Desk analysis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
dilakukan oleh tim penilai dari Pusat P2H maupun penilai
independen.
-9-
(7) Desk analysis memiliki keanggotaan Kepala Sub Bidaug

sebagai ketua merangkap anggota, beranggotakan tenaga
assesor atau staf yang kompeten, dengan rincian:
a. Tim desk analysis dengan jumlah anggota keseluruhan
3 (tiga) orang, untuk nilai pembiayaan FDB Bagi Hasil
sampai dengan Rp2.000.000.000(dua milyar rupiah);
b. Tim desk analysis dengan jumlah anggota keseluruhan
5 (lima) orang, untuk nilai pembiayaan FDB Bagi Hasil
lebih besar Rp2.000.000.000 (dua milyar rupiah).
Pasal 5
(1) Desk analysis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat

(2) dilakukan untuk mengetahui kelayakan pembiayaan
FDB Bagi Hasil berdasarkan data sekunder dari dokumen
administrasi dan proposal.
(2) Desk analysis dilakukan selambat-lambatnya dalam waktu
5 (lima) hari kerja.
(3) Hasil Desk analysis dituangkan dalam Format Isian
sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Kepala Pusat P2H ini.
(4) Dalam hal pembiayaan FDB Bagi Hasil dinilai layak
berdasarkan desk analysis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), dilanjutkan dengan verifikasi dan klarifikasi
lapangan {field analysis).
Pasal 6
(1) Field analysis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat

(4) dimaksudkan untuk mendapatkan bukti formil dan
materiil melalui verifikasi dan klarifikasi terhadap
dokumen, data dan asumsi-asumsi yang digunakan dalam
proposal pembiayaan FDB Bagi Hasil.
(2) Field analysis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan oleh tim verifikasi dan klarifikasi lapangan
yang keanggotaannya diusulkan oleh Kepala Bidang dan
disetujui oleh Kepala Pusat P2H dalam bentuk Surat
Perintah Tugas.
- 10 -
(3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat

melibatkan tenaga yang kompeten dari instansi lain.
Pasal 7
(1) Hsisil field analysis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

dituangkan dalam Berita Acara Hasil Verifikasi dan
Klarifikasi Lapangan dengan format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Pusat P2H ini.
(2) Berdasarkan berita acara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), tim sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2)
menyusun dan menyampaikan laporan hasil verifikasi dan
klarifikasi lapangan {field analysis).
(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
disampaikan kepada Kepala Bidang melalui Kepala Sub
Bidang selambat-lambatnya 3 (tiga) hari keija terhitung
sejak selesainya pelaksanaan field analysis.
(4) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memuat
hasil analisis dan rekomendasi kelayakan pembiayaan
FDB Bagi Hasil dengan format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Kepala Pusat P2H ini.
Pasal 8
(1) Menindaklanjuti laporan hasil field analysis sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 7, Kepala Sub Bidang menyusun
konsep Risalah Penilaian Permohonan Pembiayaan FDB
Bagi Hasil.
(2) Risalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup
hasil desk analysis, hasil field analysis, analisis akhir
beserta rekomendasi kelayakan pembiayaan FDB Bagi
Hasil dan catatan-catatan penting yang mendukung
rekomendasi dengan format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Kepala Pusat P2H ini.
-11 -
(3) Risalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditandatangani oleh Kepala Bidang untuk disampaikan
kepada Kepala Pusat P2H.
Pasal 9
(1) Dalam hal penilaian permohonan pembiayaan FDB Bagi

Hasil dilakukan oleh penilai independen sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (5), maka Kepala Pusat P2H
menunjuk pihak ketiga sebagai penilai independen.
(2) Penilai independen sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri dari tenaga penilai yang kompeten.
(3) Tenaga penilai yang kompeten sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) hams memiliki sertifikat kompetensi yang
dibutuhkan, yang dikeluarkan oleh lembaga sertifikasi
profesi yang terakreditasi.
(4) Ketentuan penilaian permohonan pembiayaan FDB Bagi
Hasil sebagaimana dimaksud pada Pasal 4, Pasal 5, Pasal
6, Pasal 7 dan Pasal 8 berlaku untuk penilaian yang
dilaksanakan oleh penilai independen.
Pasal 10
(1) Risalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dibahas

oleh Komite Pembiayaan Usaha Kehutanan selambat-
lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak disampaikan kepada
Kepala Pusat P2H.
(2) Komite Pembiayaan Usaha Kehutanan ditetapkan oleh
Kepala Pusat P2H dengan keanggotaan:
a. Kepala Bidang sebagai ketua merangkap anggota,
dengan anggota Kepala Sub Bidang serta pejabat terkait
lainnya dengan jumlah keselumhan 5 (lima) orang,
untuk nilai pembiayaan FDB Bagi Hasil sampai dengan
Rp2.000.000.000 (dua milyar mpiah);
b. Kepala Pusat P2H sebagai ketua merangkap anggota,
dengan anggota selumh kepala bidang/kepala bagian
lingkup Pusat P2H, untuk nilai pembiayaan FDB Bagi
Hasil lebih besar dari Rp2.000.000.000 (dua milyar
mpiah).
- 12 -
(3) Pembahasan Risalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

wajib diikuti minimal oleh 3 (tiga) anggota Komite
Pembiayaan Usaha Kehutanan.
(4) Dalam hal diperlukan, sebelum mengambil keputusan
untuk memberikan rekomendasi kepada Kepala Pusat
P2H, Komite Pembiayaan Usaha Kehutanan dapat:
a. melakukan validasi data dan informasi, termasuk
terhadap calon pengelola serta para pihak terkait
keijasama bagi hasil;
b. meminta pendapat, tanggapan atau masukan dari pakar
atau pihak-pihak yang kompeten.
(5) Dalam pelaksanaan tugasnya, anggota komite pembiayaan
usaha kehutanan memiliki hak dan kewajiban yang sama
serta bekerja secara profesional.
(6) Hasil Pembahasan Risalah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara Pembahasan
Risalah Penilaian Permohonan (Desk Dan Field Analysis)
dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran
VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Kepala Pusat P2H ini.
Pasal 11
(1) Berita Acara Pembahasan Risalah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 10 ayat (6) berisi rekomendasi kepada Kepala
Pusat P2H dalam menyetujui atau menolak pembiayaan
FDB Bagi Hasil.
(2) Dalam hal Pembiayaan FDB Bagi Hasil disetujui, Komite
Pembiayaan Usaha Kehutanan melakukan Negosiasi
Teknis, Biaya dan Porsi Bagi Hasil dengan calon pengelola,
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah Berita Acara
Pembahasan Risalah ditandatangani.
(3) Dalam hal Pembiayaan FDB Bagi Hasil ditolak, Kepala
Pusat P2H menyampaikan surat penolakan selambat-
lambatnya 2 (dua) hari keija sejak Berita Acara
Pembahasan Risalah ditandatangani.
- 13 -
Pasal 12
(1) Negosiasi Teknis, Biaya dan Porsi Bagi Hasil sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2) dipimpin oleh Kepala
Pusat P2H atau anggota Komite Pembiayaan Usaha
Kehutanan yang ditunjuk oleh Kepala Pusat P2H.
(2) Negosiasi Teknis, Biaya dan Porsi Bagi Hasil sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) wajib diikuti oleh paling sedikit
(satu) anggota Komite Pembiayaan Usaha Kehutanan.
(3) Hasil Negosiasi Teknis, Biaya dan Porsi Bagi Hasil
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam
Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis, Biaya dan Porsi Bagi
Hasil dengan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran IX yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Kepala Pusat P2H ini.
Pasal 13
(1) Menindaklanjuti Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis, Biaya

dan Porsi Bagi Hasil sebagaimana dimaksud dalam Pasal
12 ayat (3), Kepala Pusat P2H memerintahkan Kepala
Bidang untuk menyiapkan konsep Persetujuan Prinsip
dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran X
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Kepala Pusat P2H ini dan Surat Permintaan Hasil
Penilaian Jaminan Tambahan, selambat-lambatnya 2(dua)
hari kerja.
(2) Dalam hal tidak diperoleh kesepakatan dalam Negosiasi
Teknis, Biaya dan Porsi Bagi Hasil, Kepala Pusat P2H
memerintahkan Kepala Bidang untuk menyiapkan konsep
Surat Penolakan Pembiayaan FDB Bagi Hasil, selambat-
lambatnya 2(dua) hari kerja.
BAB V
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 14
Dengan berlakunya Peraturan Kepala Pusat P2H ini, maka

terhadap:
- 14 -
a. Permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil yaxig dinyatakan

lengkap dan belum dilakukan proses penilaian, harus
disesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Kepala
Pusat P2H ini;
b. Permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil yang dinyatakan
lengkap dan dalam proses penilaian, maka diproses lebih
lanjut sesuai ketentuan Peraturan Kepala Pusat P2H
Nomor P.12/P2H-2/2014 tentang Pedoman Penilaian
Proposal Pembiayaan Usaha Hutan Rakyat Skema Bagi
Hasil.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 15
Peraturan Kepala Pusat P2H ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
|_PgNGESAMA\' NET KON tPSURAT
pada tanggal November 2015
I PEndOLAH
PARAF TANGGAL
KEPALA PUSAT PEMBIAYAAN
PEMBANGUNAN HUTAN,
Kakis/Kabid
Kasubbag/Kasi^.
AGUS ISNANTIO RAHMADI

NIP. 19610513 198903 1001
- 14 -
a. Permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil yang dinyatakan

lengkap dan belum dilakukan proses penilaian, harus
disesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Kepala
Pusat P2H ini;
b. Permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil yang dinyatakan
lengkap dan dalam proses penilaian, maka diproses lebih
lanjut sesuai ketentuan Peraturan Kepala Pusat P2H
Nomor P.12/P2H-2/2014 tentang Pedoman Penilaian
Proposal Pembiayaan Usaha Hutan Rakyat Skema Bagi
Hasil.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 15
Peraturan Kepala Pusat P2H ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal November 2016
KEPALA PUSAT PEMBIAYAAN
PEMBANGUNAN HUTAN,
AGUS ISNANTIO RAHMADI

NIP. 19610513 198903 1001
- 15 -
LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA PUSAT PEMBIAYAAN
PEMBANGUNAN HUTAN
NOMOR :
TENTANG PEDOMAN PENILAIAN PROPOSAL PEMBIAYAAN

FASILITAS DANA BERGULIR UNTUK USAHA KEHUTANAN
SKEMA BAGI HASIL
MATRIKS KRITERIA DAN INDIKATOR

PENILAIAN PERMOHONAN PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL UNTUK USAHA KEHUTANAN ON FARM
Prihsipdan Prbsediir Norma Penilaian

No. Kriteria Indikator Verifier
Tujiiah
Prinsip: 4T 1. Yuridis 1. Legalitas A. PERORANGAN

Tepat pelaku, (Legalitas) Pelaku 1. Identltas(KTP/SIM/Paspor) 1. Memeriksa dokumen-dokumen 1. Ada kesesuaian antar
Tepat Lokasi, Usaha 2. Kartu Keluarga terkait legalitas calon pengelola. dokumen legalitas calon
Tepat Keglatan, 3. NPWP 2. Memeriksa keabsahan pengelola.
Tepat Penyaluran dokumen-dokumen terkait 2. Dokumen diterbitkan oleh
dan Pengemballan legalitas calon pengelola. pejabat yang berwenang.
B. BADAN USAHA
(BUMN/BUMD/BUMS/ 1. Memeriksa dokumen-dokumen 1. Ada kesesuaian antar
Koperasi) terkait legalitas calon pengelola. dokumen legalitas calon
1. Akta Pendirian Badan 2. Memeriksa keabsahan pengelola.
Usaha beserta perubahan dokumen-dokumen terkait 2. Dokumen diterbitkan oleh
yang terakhir yang telah legalitas calon pengelola. pejabat yang berwenang.
memperoleh pengesahan 3. Menginventarisir dokumen yang 3. Permohonan pembiayaan
dari pejabat berwenang perlu diverifikasi dan FDB Bagi Hasil diajukan oleh
2. NPWP Badan Usaha diklarifikasi. calon pengelola.
- 16-
Pi:in$ip dan Indikatbr Verifier Prbsedur Norma Penilaian

No. Kriteria
tujiian
3. AD/ART Badan Usaha
(khusus untuk koperasi).
4. Identitas
(KTP/SIM/Paspor), KK dan
NPWP pejabat yang
berwenang
menandatangani dokumen
terkait permohonan
pembiayaan FDB Bag!
Hasil.
Identitas(KTP/SIM/Paspor)
dan NPWP pengurus
koperasi beserta identitas
dan NPWP suami/istri yang
masih berlaku (khusus
untuk koperasi)
6. Dokumen hasil rapat
anggota atau rapat
anggota luar biasa yang
terkait dengan pengajuan
pembiayaan FDB Bagi Hasil
(khusus untuk koperasi)
7. Dokumen penugasan atau
pelimpahan wewenang
untuk melakukan
pengelolaan hutan negara,
dilampiri copy dokumen
rencana pengelolaan areal
keija (khusus untuk BUMN
yang mendapat
penugasan)
Tujuan: sebagai 2. Legalitas 1. Dokumen legalitas areal ketja 1. Memeriksa konsistensi materi 1. Ada kesesuaian antar
penguatan modal Usaha dan atau lahan berupa: dokumen terkait legalitas usaha dokumen yang terkait.
usaha melalui Lokasi a. SKIzin dan lokasi usaha. 2. Dokumen terkait legalitas
- 17 -
Prinsip dan
No^ Kriteria Indikator Verifier Prosedur Norma Pehifaian
Tlduah
keijasama para Usaha Pemanfaatan/Pengelolaan Mengklarifikasi keabsahan usaha dan iokasi usaha
pihak yang Hutan, dilengkapi RKU dan dokumen bukti penguasaan disahkan oleh pejabat yang
berkeadilan dalam RKT dalam bentuk hard file iahan kepada pihak yang berwenang.
rangka dan soft fife {?orrc\aX. SHP); berwenang.
mewujudkan atau Menginventarisir dokumen yang
hutan rakyat yang b. Dokumen Bukti kepemlllkan/ periu divenfikasi dan
bernilai tinggi dari penguasaan lahan beserta diklarifikasi.
aspek ekonomi, dokumen pendukungnya;
sosial, dan dilengkapi Surat persetujuan
lingkungan dan pernyataan dari
masing-masing
pemilik/penguasa lahan;
atau
c. Dokumen Rencana
Pengelolaan Hutan Jangka
Panjang (RPHJP) dan
Rencana Pengelolaan Hutan
Jangka Pendek (RPHJPd) di
areal KPH, dilengkapi peta
RPHJP dan RPHJPd dalam
bentuk hard fife soft file
(format SHP);atau
d. Dokumen izin pemanfaatan
HHBK, dilengkapi dokumen
rencana pengelolaan KHDTK
serta peta areal keija dalm
bentuk hard file dan soft file
(format SHP);atau
e. Dokumen penugasan atau
pelimpahan wewenang
untuk melakukan
pengelolaan hutan negara,
dilampiri copy dokumen
rencana pengelolaan areal
kerja (khusus untuk BUMN
- 18 -
Prinsip dan Verifier Prosedur Nbrma Penilaian

Mb. Kriteria Indikatbr
Tujuan
yang mendapat penugasan).
2. Dokumen peijanjian kerjasama
antara pengelola dengan Mitra
Usaha, meliputi:
a. Pemegang Izin
pemanfaatan/pengelolaan
hutan atau
pemilik/penguasa lahan atau
KPH atau pengelola KHDTK
atau BUMN penugasan;
b. Masyarakat selaku
penggarap di areal ketja;
dan
c. Mitra usaha lalnnya yang
mendukung keberhasilan.
3. Dokumen Identltas mitra usaha
4. Peta areal ken'a dalam bentuk
hard file dan soft file(format
SHP)
2. Kredibilitas 1. Kemampuan 1. Daftar pengalaman kerja calon 1. Memeriksa pengalaman ketja 1. Diutamakan calon pengelola
Calon Teknis pengelola dalam usaha dan CV dalam usaha kehutanan. yang telah memiliki
Pengelola kehutanan dan CV (dilampiri 2. Memeriksa pengalaman kerja pengalaman dalam usaha
sertifikat-sertifikat dan CV tenaga teknis sesuai kehutanan.
keahlian/keterampilan yang dengan bidang tugasnya. 2. Dalam hal tidak cukup
relevan). 3. Mengkaji rencana kegiatan memiliki pengalaman dalam
2. Daftar tenaga teknis yang usaha kehutanan. usaha kehutanan, harus
kompeten serta terlibat 4. Mengkaji spesifikasi teknis, didukung oleh tenaga teknis
langsung dalam kegiatan usaha standar hasil dan biaya dari yang kompeten, sarana
kehutanan (dilampiri copy usaha kehutanan yang diajukan prasarana dan peralatan yang
identitas, Curriculum Vltae, dan serta membandingkannya memadai serta rencana dan
sertifikat-sertifikat dengan spesifikasi teknis, metode pelaksanaan usaha
keahlian/keterampilan yang standar hasil dan biaya yang kehutanan yang tepat, efektif
relevan). ditetapkan oieh Diljen teknis dan efisien.
dan/atau dengan hasil rekayasa
oleh Litbang Kehutanan.
- 19 -
,Prm$ipdan
No. Kriteria Indikator Verifier Prosedur Norma Pehilaian
Tujuan
3. Rencana kegiatan usaha 5. Memeriksa kesesualan dalam 3. Calon pengelola memlllkl
kehutanan untuk 1(satu) daur hal jenis dan jumlah sarana dan perencanaan usaha yang
usaha dan rencana tahunan perasarana yang akan memadal dan memenuhl
kerjasama pembiayaan usaha digunakan dalam usaha aspek POAC.
kehutanan. kehutanan. 4. Pengalaman tenaga teknis
4. Spesifikasi teknis dan standar 6. Memeriksa kesesualan dalam sesual dengan bidang
hasil dari usaha kehutanan yang hal jenIs dan jumlah peralatan tugasnya.
diajukan. yang akan digunakan dalam 5. Spesifikasi teknis, standar
5. Sarana prasarana yang tersedia usaha kehutanan. hasll dan blaya dari usaha
yang akan digunakan dalam kehutanan yang diajukan
usaha kehutanan sesual dengan spesifikasi
6. Daftar peralatan yang akan teknis yang_dltetapkan oleh
digunakan dalam usaha DItjen teknis atau spesifikasi
kehutanan. teknis yang
direkomendaslkan oleh
LItbang Kehutanan.
6. Peralatan memadal jlka jenis
dan jumlahnya sesual dengan
kebutuhan.
7. Rencana dan metode
pelaksanaan usaha
kehutanan tepat, efektif dan
eflslen.
2. Kemampuan 1. Struktur organlsasi dalam 1. Memeriksa relevansi struktur 1. Organlsasi pelaksana
Manajerlal pelaksanaan usaha kehutanan, organlsasi dengan kebutuhan memadal jlka strukturnya
yang dllengkapl dengan tugas pekerjaan dan dukungan tenaga relevan dengan kebutuhan
dan kewenangan (dllamplrl kompeten. peketjaan dan didukung oleh
copy Identltas, CV, dan 2. Memeriksa pengalaman keija personal yang kompeten.
sertlfikat-sertlfikat dan CV tenaga admlnlstrasl 2. Pengalaman tenaga
keahilan/ketrampllan yang sesual dengan bidang tugasnya. admlnlstrasl sesual dengan
relevan). 3. Mengkajl rencana dan metode bidang tugasnya.
2. Daftar tenaga admlnlstrasl yang pelaksanaan usaha kehutanan. 3. Rencana pengelolaan
kompeten dllamplrl copy memadal jlka memenuhl
Identltas, G/ dan sertiflkat- aspek POAC(Perencanaan,
sertlflkat keahllan/keterampllan Penqorganlsaslan,
-20-
Prjinsip dan Indikator Verifier Prosedur Norma Penilaian

No. kritefia
Tujuan
yang relevan. Pelaksanaan dan
3. Rencana dan metode Pengendallan).
pelaksanaan usaha kehutanan.
3. Kemampuan Daftar pengalaman ketjasama calon Menelaah pengalaman kerjasama DIutamakan calon pengelola
Keijasama pengelola dengan para pihak calon pengelola dengan para pihak yang telah memillkl pengalaman
(instansi/lembaga dan masyarakat) terkait usaha kehutanan keijasama dengan para pihak,
terkait usaha kehutanan. balk Instansi/lembaga maupun
masyarakat sekltar dalam usaha
kehutanan.
4. Ketersedlaan Daftar aset bergerak dan aset tidak 1. Menelaah besarnya nllal 1. Ada kesesualan antara daftar
Jamlnan bergerak yang akan dijadlkan jamlnan tambahan(25% darl aset yang dijamlnkan dengan
jamlnan atau agunan tambahan nllal pemblayaan). dokumen pendukung.
beserta copy dokumen 2. Menelaah legalltas 2. Aset yang dijamlnkan dimlllkl
pendukungnya. penguasaan/kepemlllkan atas dan/atau dikuasal oleh calon
jamlnan. pengelola.
3. Areal 1. Kemampuan 1. Data fislk lokasi (luas areal 1. Memerlksa/mengukur/ 1. Kesesualan lahan secara
Usaha dan efektif, penutupan lahan, jenis mencocokkan data fislk lokasi teknis memenuhl persyaratan
Kesesualan tanah, pH, elevasi, kelerengan, (luas areal efektif, penutupan tumbuh jenIs tanaman.
Lahan Ikllm). lahan, jenIs tanah, pH, elevasi, 2. Kesesualan antara metode
2. Persyaratan tumbuh jenIs kelerengan, Ikllm). sllvlkultur yang akan
tanaman. 2. Menllal kemampuan dan diterapkan dengan jenIs
3. Metode sllvlkultur. kesesualan lahan terhadap tanaman yang akan
persyaratan tumbuh jenIs dibudldayakan.
tanaman atau mengamati
pertumbuhan tanaman sejenis
dl sekltar lokasi.
3. Menllal metode sllvlkultur yang
akan diterapkan terhadap jenIs
tanaman.
2. Kepastlan 1. Dokumen petjanjian ketjasama 1. Melakukan klarlflkasi 1. Keabsahan dan Isl petjanjian
Areal Usaha antara pengelola dengan MItra (wawancara) dengan mitra diakul kebenarannya oleh
Usaha, mellputi: usaha yang memlllkl/menguasal para pihak.
a.Pemegang Izin lahan yang akan 2. Copy dokumen dengan
pemanfaatan/pengelolaan dlkerjasamakan, masyarakat dokumen asll sesual.
- 21 -
Prijn$ipdan iDdikator Verifier Prosed ur':; 7 NOrma^niloiah.

No; Kriteria
lîian
hutan atau pemillk/penguasa selaku penggarap serta pihak 3. Terdapat pengakuan darl
lahan atau KPH atau terkalt mengenal Isl dokumen masyarakat terhadap
pengelola KHDTK atau BUMN peijanjian kerjasama. kepemlllkan lahan.
penugasan; 2. Melakukan wawancara dengan 4. TIdak terdapat tumpang
b.Masyarakat selaku penggarap mItra usaha yang tindlh penguasaan lahan.
di areal keija; dan memlllkl/menguasasi lahan 5. Tidak ada konfllk/klalm darl
c. MItra usaha lainnya yang yang akan dikerjasamakan, plhak lain terhadap lahan
mendukung keberhasllan. masyarakat sekltar lahan dan yang diusulkan.
2. Dokumen Identltas mitra usaha plhak-plhak terkalt mengenal
3. Data mengenal pembaglan ada/tidaknya konfllk lahan.
penggarap. 3. Pengecekan lapangan.
3. Keterkelo- Data posisi dan aksesibllitas areal Menllai keterkelolaan areal usaha Lahan layak untuk dikelola jlka
laan Areal usaha terhadap ketersediaan darl aspek aksesibllitas lokasi cukup kompak dan memlllkl
Usaha sumberdaya dan pasar. terhadap ketersediaan sumberdaya akses yang balk terhadap
dan pasar. ketersediaan sumberdaya dan
pasar.
4. Keamanan 1. Daftar tenaga pengamanan 1. Memerlksa domlslll darl 1. Sebaglan besar tenaga
Areal Usaha areal usaha, dllengkapi copy masyarakat sekltar yang pengamanan areal usaha
Identitas. dlllbatkan melalul copy berasal darl masyarakat
2. Informasl mengenal gangguan Identltas. sekltar.
hama penyakit tanaman yang 2. Melakukan klarlflkasi 2. Lahan layak dikelola jlka
blasanya teijadi di sekltar areal (wawancara) dengan aman dan gangguan hama
usaha. masyarakat dan para plhak penyakit tanaman.
3. Teknik pengendalian hama dan terkalt gangguan hama 3. Calon pengelola menguasal
penyakit yang dikuasai oleh penyakit dl sekltar areal usaha. teknik pengendalian hama
calon pengelola. 3. Melakukan klarlflkasi dan penyakit tanaman yang
(wawancara) dengan calon blasanya terdapat dl sekltar
pengelola terkalt teknik areal usaha.
pengendalian hama dan
penyakit tanaman.
4. Prospek Adanya tujuan Informasl mengenal rencana 1. Menelaah rencana pemasaran Adanya tujuan dan strategl
Pasar dan dan strategl pemasaran hasll usaha kehutanan. hasll usaha kehutanan. pemasaran yang jelas.
Pemasaran pemasaran 2. Menglnventarlslr hal-hal yang
perlu diverlflkasi dan klarlflkasi.
- 22 -
Prinisipjdan Prosedur Normal Peniiaian

No. : Kriteria Indikatpr Verifier
Tujuan
Kepastian Daftar industrl pemanfaatan Menglnventarlsir jumlah Industrl Calon pengelola memlllkl
Pemasaran komodltas has!! usaha kehutanan pemanfaatan komodltas hasll rencana akurat dalam
beserta kapasltas produksi. usaha kehutanan beserta kapasltas pemasaran komodltas hasll
produkslnya untuk mendapatkan usaha kehutanan.
InformasI kebutuhan Industrl atas
sumber bahan baku hasll usaha
kehutanan.
5. Sosial Manfaat InformasI mengenal Rencana a. Menelaah rencana Calon pengelola mempunyal
Ekonomi Sosekbud pemberdayaan masyarakat dan pemberdayaan masyarakat dl program nyata dalam aspek
dan kemitraan dalam dan dl sekltar hutan, balk sosekbud untuk menlngkatkan
Budaya berupa program jangka panjang kesejahteraan masyarakat,
maupun jangka pendek untuk menlngkatkan kesempatan kerja
kesejahteraan masyarakat bagI masyarakat, dan memlllkl
b. Menelaah kesempatan ketja dan kemampuan untuk meredam
kesempatan berusaha bagi konfllk dengan masyarakat.
masyarakat.
c. Menelaah kemampuan dalam
meredam konfllk dengan
masyarakat.
InformasI mengenal Rencana kelola Menelaah pengaturan tata ruang Calon pengelola memlllkl
llngkungan berupa presentase luas areal perencanaan tata ruang untuk
tanaman pokok, luas areal tanaman pengelolaan llngkungan yang
unggulan, luas areal tanaman balk.
kehldupan, luas areal konservasi
dan luas areal untuk
sarana/prasarana.
6. Rnansial 1. Kesehatan 1. Surat keterangan fiskal/ Surat 1. VerlflkasI dan klarlfikasi surat
Rnansial bebas tunggakan pajak darl bebas tunggakan pajak.
kantor pajak. 2. VerlflkasI dan klarlfikasi surat
2. Surat keterangan bebas keterangan bebas tunggakan
tunggakan DR dan pinjaman DR dan/atau pinjaman DR.
DR. 3. Menelaah rekening koran enam
3. Rekening koran minimal enam bulan terakhlr.
bulan terakhlr. 4. Menelaah laporan keuanqan.
- 23 -
Prinsip dan
No;. Kritîa Indikator Verifier Prosediir Norma Penilai^n
tujuan
4. Laporan keuangan 2(dua)
tahun terakhir yang telah
diaudit oleh akuntan publik dan
1 (satu) tahun terakhir
(sudah/belum diaudit).
2. Kelayakan 1. Data proyeksi arus kas {cash 1. Menelaah arus kas (menguji Usaha kehutanan dinyatakan
finansial flow). asumsi-asumsi yang digunakan) layakjika:
usaha 2. Data tentang asumsi-asumsi 2. Menelaah nilai IRR dan PI atau 1. IRR > bunga pinjaman + 4
kehutanan yang digunakan dalam proyeksi BCR. %
arus kas. 3. Menginventarisir asumsi-asumsi 2. PI atau BCR >1,1
3. Hasil perhitungan: yang perlu diverifikasi dan Terhadap indikator ini, mutlak
a) Internal Rate ofReturn diklarifikasi. dilakukan verifikasi dan
(IRR). kianfikasi.
b) Profitability Index{?!) atau
Benefit Cost Ratio(SCR).
3. Kelayakan Informasi mengenai spesifikasi 1. Membandingkan spesifikasi Biaya dikatakan layakjika biaya
Biaya biaya/rencana kebutuhan biaya biaya usaha kehutanan yang satuan sesuai dengan biaya
usaha kehutanan disertai jadwai diusulkan dengan spesifikasi satuan yang digunakan dalam
pelaksanaan kegiatan/penggunaan biaya yang ditetapkan oleh standar biaya yang teiah
biaya (daiam bentuk matriks yang Ditjen teknis dan/atau instansi ditetapkan atau
berisi sekurang-kurangnya asumsi terkait. direkomendasikan.
prestasi keija, biaya satuan dan 2. Menginventarisir asumsi-asumsi
Terhadap indikator ini, mutlak
volume kegiatan) yang perlu diverifikasi dan
dilakukan verifikasi dan
kiarifikasi.
kiarifikasi.
4. Feasibility FeasibilityStudyterhada^ Usaha
Study Kehutanan (untuk nilai pembiayaan
dana bergulir usaha kehutanan
skema bagi hasil di atas RplO
milyar)
- 24 -
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA PUSAT PEMBIAYAAN
PEMBANGUNAN HUTAN
NOMOR :
TENTANG PEDOMAN PENILAIAN PROPOSAL PEMBIAYAAN
FASILITAS DANA BERGULIR UNTUK USAHA KEHUTANAN

SKEMA BAGI HASIL
MATRIKS KRITERIA DAN INDIKATOR

PENILAIAN PERMOHONAN PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL UNTUK USAHA KEHUTANAN OFFFARM
Prinsip dan Prosedur Norma Peniiaian

No. Kriteria Indikator Verifier
Tujuah
Prinsip: 4T 1. Yuridis 1. Legalitas A. PERORANGAN

Tepat pelaku, (Legalitas) Pelaku Usaha 1. Identitas (KTP/SIM/Paspor) 1. Memeriksa dokumen-dokumen 1. Ada kesesuaian antar
Tepat Lokasi, 2. Kartu Keluarga terkait legalitas calon pengelola. dokumen legalitas
Tepat Kegiatan, 3. NPWP 2. Memeriksa keabsahan calon pengelola.
Tepat Penyaluran dokumen-dokumen terkait 2. Dokumen diterbitkan
dan Pengembalian legalitas calon pengelola. oleh pejabat yang
berwenang.
3. Permohonan
pembiayaan FOB
diajukan oleh calon
pengelola
- 25 -
Prinsip dan Prosedur Nbrma Peniiaian

No. kriteria Ihdikator Verifier
tujuan
B. BADAN USAHA 1. Memeriksa dokumen-dokumen 1. Ada kesesuaian antar
(BUMN/BUMD/BUMS/ terkait legalitas caion pengelola. dokumen legalitas
Koperasi) 2. Memeriksa keabsahan dokumen- calon pengelola.
1. Akta Pendirian Badan dokumen terkait iegalitas calon 2. Dokumen diterbitkan
Usaha beserta perubahan pengelola. oleh pejabat yang
yang terakhlr yang telah 3. Menginventarisir dokumen yang berwenang.
memperoleh pengesahan perlu diverifikasi dan 3. Permohonan
dari pejabat berwenang; diklarifikasi. pembiayaan FDB Bagi
2. NPWP Badan Usaha Hasil diajukan oleh
3. AD/ART Badan Usaha calon pengelola.
(khusus untuk koperasi).
4. Identitas
(KTP/SIM/Paspor), KK dan
NPWP pejabat yang
berwenang
peijanjian ketjasama,
5. Identitas(KTP/SIM/Paspor)
dan NPWP pengurus
koperasi beserta suami/istri
yang masih beriaku
6. Dokumen hasil rapat
anggota atau rapat
pembiayaan FDB Bagi Hasil
Tujuan:
memulihkan, 2. Legalitas 1. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 1. Memeriksa konsistensi mated 1. Ada kesesuaian antar
mempertahankan, Usaha 2. Surat Izin Usaha Perdagangan dokumen terkait legalitas usaha dokumen yang
meningkatkan (SIUP) dan lokasi usaha. terkait.
fungsi hutan dan 3. Izin Usaha Industri Primer Hasil 2. Mengkiarifikasi keabsahan 2. Dokumen terkait
iahan melalui Hutan Kayu (lUIPHHK)/ Izin dokumen bukti penguasaan legalitas usaha dan
penguatan modal Usaha Industri Primer Hasil Iahan kepada pihak yang iokasi usaha disahkan
-26-
Prinsip daii
NO. Kriteria Iridikator Verifier Prosedur Norma Penifaiaiii
Tujiian
usaha dan Hutan Bukan Kayu (lUIPHHBK)/ berwenang. oleh pejabat yang
keijasama para Tanda Daflar Industrl(TDI) 3. Menginventarisir dokumen yang berwenang.
pihak yang 4. Dokumen petjanjian ketjasama perlu diverifikasi dan
berkeasilan antara pengelola dengan mitra diklarifikasi.
berbasis usaha (dilengkapi dokumen
pengelolaan identitas mitra usaha), mellputi:
hutan lestari. a. Penyedia bahan baku;
b. Industrl/pasar penerlma
hasll usaha off-farrrr,
c. Mitra usaha lainnya yang
mendukung keberhasilan
kerjasama.
2. Kredibilitas 1. Kapabilitas 1. Daftar pengalaman ketja calon 1. Memeriksa pengalaman kerja 1. Diutamakan calon
Calon Calon pengelola dalam usaha off-farm dan CV dalam usaha off-farm. pengelola yang telah
Pengelola Pengelola dan CV (dilampiri sertifikat- 2. Memeriksa pengalaman keija memiliki pengalaman
sertifikat keahlian/ketrampilan dan CV tenaga teknis sesuai dalam usaha off-farm.
yang relevan). dengan bidang tugasnya. 2. Dalam hal tidak cukup
2. Daftar tenaga teknis yang 3. Mengkaji rencana kegiatan memiliki pengalaman
kompeten serta terlibat usaha off-farm. dalam usaha off-farm,
langsung dalam usaha off-farm harus didukung oleh
(dilampiri copy identitas, tenaga teknis yang
Curriculum Vitae, dan sertifikat- kompeten, sarana
sertifikat keahlian/ketrampilan prasarana dan
yang relevan). peralatan yang
3. Rencana kegiatan usaha off- memadai serta
farm. rencana kegiatan
usaha off-farm \iar\q
efekb'f dan efisien.
3. Pengalaman tenaga
tenaga teknis sesuai
dengan bidang
tugasnya.
2. Kapasitas 1. Struktur organisasi dalam 1. Memeriksa relevansi struktur 1. Organisasi pelaksana
Calon pelaksanaan usaha off-farm, organisasi dengan kebutuhan memadai jika
Pengelola yang dilengkapi dengan tugas pekerjaan dan dukungan strukturnya relevan
-27-
Prinsip dan Verifier Prosedur Norma Peinilaian^

No. Kriteria Indikator
Tiijuan
dan kewenangan (dilampiri tenaga kompeten. dengan kebutuhan
copy Ident'tas, CV, dan 2. Memeriksa pengalaman kerja pekeijaan dan
sertlfikat-sertlfikat dan CV tenaga administrasi didukung oleh
keahlian/ketrampilan yang sesuai dengan bidang personal yang
relevan). tugasnya. kompeten.
2. Daftar tenaga administrasi yang 2. Tenaga administrasi
kompeten dilampiri copy memadai jika memiliki
identitas, CV dan seitifikat- latar belakang
serb'fikat keahiian/keterampiian pendidikan yang
yang relevan. sesuai serta
jumlahnya sesuai
dengan kebutuhan.
3. Kemampuan Daftar pengalaman kerjasama calon Menelaah pengalaman kerjasama Diutamakan calon
Ketjasama pengelola dengan para pihak terkait calon pengelola dengan para pihak pengelola yang telah
usaha off-farm. terkait usaha off-farm. memiliki pengalaman
kerjasama dalam usaha
pengolahan hasil hutan.
4. Ketersediaan Daftar aset bergerak dan aset tidak 1. Menelaah besarnya nilai 1. Ada kesesuaian
Jaminan bergerak yang akan dijadikan jaminan tambahan(25% dari antara daftar aset
jaminan atau agunan tambahan nilai pembiayaan). yang dijaminkan
beserta copy dokumen 2. Menelaah legalitas dengan dokumen
pendukungnya. penguasaan/kepemiiikan atas pendukung.
jaminan. 2. Aset yang dijaminkan
dimiliki dan/atau
dikuasai oleh calon
pengelola
3. Kapabilitas 1. Kapasitas 1. Data dan informasi mengenai 1. Menelaah kesesuaian antara 1. Kapasitas izin dan
Industrl industri kapasitas izin dan jenis kapasitas izin dan jenis jenis produksi sesuai
pengolahan produksi. produksi dengan izin usaha dengan izin usaha
hasil hutan 2. Daftar mesin/peralatan beserta industri yang diterbitkan. industri yang
informasi spesifikasi dan 2. Memeriksa kesesuaian dalam diterbitkan.
kapasitasnya. hal jenis,jumlah dan kapasitas 2. Mesin/peralatan
3. Kapasitas produksi pengolahan mesin/peralatan yang akan memadai jika jenis,
hasil hutan. digunakan dalam usaha o/f- jumiah dan
- 28 -
Prmsip dan Kriteria Indikator Verifier Prpsedur Norma Peniiaian

No.
tujuan
farm dengan daftar mesin yang kapasltasnya sesual
tertera pada Izln. dengan daftar mesIn
3. Menelaah kapasltas produksl yang tertera pada Izln.
pengolahan hasll hutan.
2. Kontinuitas 1. Rencana pemenuhan bahan 1. Mengkajl rencana pemenuhan 1. Rencana pemenuhan

bahan baku baku. bahan baku bahan baku menjamin
2. Daftar penyedia bahan baku 2. Melakukan klarlflkasi kontinuitas usaha off-
yang telah terikat peijanjian (wawancara) kepada penyedia farm.
ketjasama dengan calon bahan baku yang telah tenkat 2. Keabsahan dan Isl
pengeloia peijanjian keijasama dengan peijanjian diakul
calon pengeloia terkalt kebenarannya oleh
mengenai Isl dokumen penyedia bahan baku.
perianjlan kerjasama.
3. Prospek Adanya tujuan InformasI mengenai rencana 1. Menelaah rencana pemasaran Adanya tujuan dan
Pasar dan dan strategi pemasaran hasll usaha off-farm. hasll usaha off-farm. strategi pemasaran yang
Pemasaran pemasaran 2. Menglnventarlsir hal-hal yang jelas.
perlu diverlflkasi dan klarlflkasi.
Kepastian 1. Dokumen peijanjian kerjasama Melakukan veriflkasi dan klarlflkasi Calon pengeloia memlllkl
Pemasaran antara calon pengeloia dengan kepada Industrl/pasar penerima rencana akurat dalam
industrl/pasar penerima hasll hasll usaha off-farm terkalt Isl pemasaran hasll usaha
usaha off-farrrr, dokumen peijanjian kerjasama. off-farm.
2. Daftar Industrl/pasar penerima
hasll usaha off-farm.
4. Soslal Manfaat InformasI mengenai rencana 1. Menelaah rencana Calon pengeloia
Ekonomi Sosekbud pemberdayaan masyarakat dan pemberdayaan masyarakat mempunyal program
dan kemltraan sekltar Industrl. nyata dalam aspek
Budaya 2. Menelaah kesempatan keija dan sosekbud untuk
kesempatan berusaha bagi menlngkatkan
masyarakat. kesejahteraan
3. Menelaah kemampuan dalam masyarakat,
meredam konfllk dengan menlngkatkan
masyarakat. kesempatan kerja bagI
masyarakat dan memlllkl
- 29 -
Prinsip dan PrOsedur Norma Penilaian

No; Kriteria Indikator
Tiijuan
kemampuan untuk
meredam konflik dengan
masyarakat.
5. Lingkunga Kelola 1. Rencana pengelolaan llmbah 1. Menelaah rencana pengelolaan Calon pengeioia memiliki
n Lingkungan 2. Dokumen Amdal/Dokumen llmbah tanggung jawab terhadap
UKL-UPiySPPL 2. Melakukan klarifikasi lingkungan dan komitmen
3. Dokumen Izin Lingkungan (wawancara) kepada calon yang kuat untuk
pengeioia terkait rencana melaksanakan kelola
pengelolaan llmbah serta upaya lingkungan
pengelolaan dan pemantauan
lingkungan.
6. Rnansial 1. Kesehatan 1. Surat keterangan fiskal. 1. Verifikasi dan klarifikasi surat Perusahaan dinyatakan
Rnansial 2. Rekening koran minimal enam keterangan fiskal. sehat jika:
bulan terakhir. 2. Menelaah rekening koran enam 1. Tidak memiliki
3. Laporan keuangan 2(dua) bulan terakhir. tunggakan pajak.
tahun terakhir yang telah 3. Menelaah laporan keuangan. 2. Tidak dalam daftar
diaudit oleh akuntan publik dan hitam bank dan kredit
1 (satu)tahun terakhir macet bank
(sudah/beium diaudit) (pengurus, komisaris,
seluruh perusahaan
dan pemiiiknya).
3. Rasio keuangan sehat.
- 30 -
Prinsip dan Kriteria Indikator Prosedur . Normd

No.
tiquan
2. Kelayakan 1. Data proyeksl arus kas 1. Menelaah arus kas(menguji Usaha offfarm
finansial {cash flow). asumsl-asumsl yang digunakan) dinyatakan layak jlka:
usaha 2. Data tentang asumsi-asumsl 2. Menelaah nllal IRR dan PI atau 1. IRR > bunga
off-farm yang digunakan dalam proyeksl BCR. pinjaman + 4%
arus kas. 3. Menglnventarisir asumsi-asumsl 2. PI atau BCR >1,1
3. Has!! perhitungan: yang perlu diverlflkasi dan Terhadap Indlkator Inl,
a) Internal Rate ofReturn diklarlflkasl. mutlak dllakukan
(IRR). verlfikasi dan klarlfikasi.
b) Profitability Index{Vl) atau
Benefit Cost Ratio(BCR).
3. Kelayakan Rencana anggaran dan blaya usaha 1. Mengkajl rencana anggaran dan Terhadap indlkator Inl,
Blaya o^-/&/777dlsertal jadwal blaya usaha off-farm yanq mutlak dllakukan verlfikasi
pelaksanaan kegiatan/penggunaan diusulkan. dan klarlfikasi.
blaya. 2. Menglnventarisir asumsi-asumsl
yang perlu diverlflkasi dan
klarlfikasi.
-31 -
LAMPIRAN III PERATURAN KEPALA PUSAT
PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN HUTAN
NOMOR :
TENTANG PEDOMAN PENILAIAN PROPOSAL
UNTUK USAHA KEHUTANAN SKEMA BAGI
BASIL
FORMAT ISIAN I.A.

BLANGKO PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN PROPOSAL PEMBIAYAAN FDB BAGI HASIL
UNTUK USAHA KEHUTANAN ON FARM
A.UNTUK GALON PENGELOLA PERORANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

DAN PROPOSAL PEMBIAYAAN FDB BAGI HASIL USAHA KEHUTANAN ON FARM
A.N. CALON PENGELOLA DESA KEC KAB
Dokumen Persyaratan Adminlstrasi dan Proposal/ Kelengkapan

No Ket.
Kriteria dan indlkator Penilaian Ada Lengkap
1 2 3 4 5
Surat permohonan pembiayaan Fasilitas Dana Bergulir(FDB) Bagi Hasil untuk usaha
kehutanan on farm
A. Yurldis(Legalitas)
1. Legalitas Pelaku Usaha(Perorangan)
a.Copy Identitas calon pengelola beserta istri/suami yang masih berlaku
(KTP/SIM/Paspor)
b. Copy Kartu Keluarga calon pengelola(KK)
0. Copy NPWP calon pengelola
2. Legalitas Usaha dan Lokasi Usaha
Jika Diusahakan di Lahan Milik(dalam usaha HR dan/atau HHBK)
a.Copy bukti kepemillkan/penguasaan lahan beserta dokumen pendukungnya
1 b.Surat persetujuan dan pemyataan dari masing-masing pemillk/penguasa lahan
kepada calon pengelola
c.Copy Dokumen Perjanjian Kerjasama antara calon pengelola dengan mitra
usaha, meliputi;
1) Calon pengelola dengan pemillk/penguasa lahan
2) Calon pengelola dengan penggarap
3) Dst.
d.Copy dokumen identitas mitra usaha
Jika Diusahakan di Areai KHDTK(dalam usaha HHBK)
a.Copy izin pemanfaatan/pengelolaan hutan(HHBK)
b.Copy dokumen rencana pengelolaan KHDTK, dllampiri peta areal keija dalam
bentuk hard file dan soft file (format SHP)
c.Copy Dokumen Perjanjian Kerjasama antara calon pengelola dengan mitra
usaha, meliputi:
1) Calon pengelola dengan Pengelola KHDTK
3) Dst.
- 32 -
Dokumen Persyaratan Administrasi dan Proposal/ Kelengkapan

No Ket.
Kriteria dan Indikator Penllalan Ada Lengkap
1 2 3 4 5
B. Kredibilitas Calon Pengelola

1. Kemampuan Teknis
a. Daftar pengaiaman keija calon pengelola dalam usaha kehutanan dllampiri
copy identitas, CV dan sertlfikat-sertifikat keahlian/keterampilan yang relevan.
b. Daftar tenaga teknis yang kompeten dllampiri copy identitas, CV dan sertlfikat-
sertifikat keahlian/keterampilan yang relevan.
c. Rencana kegiatan untuk 1 (satu) daur usaha dan rencana tahunan kegiatan
usaha kehutanan skema bagi hasil.
d. Spesifikasi teknis dan standar hasil
e. Daftar sarana prasarana yang tersedia yang akan digunakan dalam usaha
kehutanan
f. Daftar peralatan yang akan digunakan dalam usaha kehutanan
2. Kemampuan Manajerlal
a. Strukturorganisasi dalam pelaksanaan usaha kehutanan dilampiri copy
identitas. CV,dan sertlfikat-sertifikat keahiian/ keterampilan yang relevan serta
dilengkapi tugas dan kewenangan
b. Daftar tenaga administrasi yang kompeten dilampiri copy identitas, CV,dan
sertlfikat-sertifikat keahiian/ keterampilan yang relevan
3. Kemampuan Kerjasama
Daftar pengaiaman keijasama calon pengelola dengan para pihak
(instansi/lembaga dan masyarakat)terkait usaha kehutanan.
4. Ketersedlaan Jamlnan/Agunan
Daftar aset bergerak dan aset tidak bergerak yang akan dijadikan jaminan/agunan
tambahan beserta copy dokumen pendukungnya
C. Areal Usaha
1. Kemampuan dan Kesesuaian Lahan
a. Data fisik lokasi (letak, luas areal, penutupan lahan, kondisi lahan,jenis tanah,
pH, ketlnggian, kelerengan, ikiim)
b. Persyaratan tumbuh jenis tanaman
c. Metode Silvikuitur
2. Kepastlan Areal Usaha
a. Peta/sketsa lahan yang akan dikerjasamakan (dalam format SHP)
b. Luas areal efektif setiap persil beserta batas-batas yang ielas
c. Data mengenai pembagian penggarap .
3. Keterkelolaan Areal Usaha

Data posisi dan aksesibilitas areal usaha terhadap ketersedlaan sumberdaya dan
pasar
4. Keamanan Areal Usaha
a. Daftar tenaga pengamanan areal usaha dilampiri copy identitas
b. Informasi mengenai gangguan hama penyakit tanaman yang biasanya terjadi di
sekitar areal usaha
c. Teknik pengendalian hama dan penyakit tanaman yang dikuasai oleh calon
pengelola.
D. Prosek Pasar dan Pemasaran
a. Informasi mengenai rencana pemasaran hasil usaha kehutanan.
b. Daftar industri pemanfaatan komoditas hasil usaha kehutanan beserta
kapasitas produksi.
E. Sos al Ekonomi dan Budaya
Manfaat Sosial Ekonomi dan Budaya
a. Informasi rencana pemberdayaan masyarakat dan kemitraan.
b. Informasi mengenai rencana kelola lingkungan.
F. Finansial
1. Kesehatan Finansial
a.Copy Surat Keterangan bebas tunggakan pajak
b. Rekening koran minimal enam bulan terakhir
2. Kelayakan finansial Usaha Kehutanan
a. Data proyeksi arus kas {cash flov/j usaha kehutanan yang dibiayai BLU Pusat
P2H.
-33-
Dokumen Persyaratan Administrasi dan Proposal/ Keiengkapan

No Ket.
Kriteria dan Indlkator Penilalan Ada Lengkap
1 2 3 4 5
b. Data asumsl-asumsi yang digunakan dalam proyeksi arus kas.
c. Hasil perhitungan:
1) Internal Rate of Return(IRR)
2) Profitability Index(PI) atau Benefit Cost Ratio(BCR)
3. Kelayakan Biaya
infomnasi mengenai spesifikasi biaya/rencana kebutuhan biaya usaha kehutanan
disertai jadwal peiaksanaan kegiatan/penggunaan biaya.
4. Feasibility Study
Feasibility Study ierhadap Usaha Kehutanan (untuk nilai pembiayaan dana
bergulir usaha kehutanan skema bagi hasil di atas Rp10 milyar)
Mengetahui, Jakarta, 20.

Kasubid Analisis Bagi Hasil dan Syaiiah, Pemeriksa,
-34-
B. UNTUK CALON PENGELOLA BADAN USAHA

(BUMN, BUMS,BUMD/Koperasi)
HASiL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASi

DAN PROPOSAL PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL USAHA KEHUTANAN ON FARM
A.N. CALON PENGELOLA DESA KEG KAB
Dokumen Persyaratan Adminlstrasi dan Proposal/ Kelengkapan

No Ket.
Kriteria dan Indlkator Penilalan Ada Lengkap
1 2 3 4 5
Surat permohonan pembiayaan Fasilitas Dana Bergulir(FOB) Bagi Hasil untuk usaha
kehutanan on farm
A. Yurldis (Legalitas)
1. Legalitas Pelaku Usaha(Badan Usaha)
a. Copy akta pendirian badan usaha beserta perubahan yang terakhir, yang
telah mendapat pengesahan dari pejabat berwenang
b. Copy NPWP badan usaha
0. Copy AD/ART(khusus untuk Koperasi)
d. Copy identitas(KTP/SIM/Paspor), KK dan NPWP pejabat yang berwenang
menandatangani dokumen terkait permohonan pembiayaan FOB
e. Copy identitas,(KTP/SIM/Paspor), KK dan NPWP pengurus koperasi beserta
istri/suami yang masih berlaku (khusus untuk Koperasi)
f. Copy dokumen hasil rapat anggota atau rapat anggota luar biasa yang terkait
dengan permohonan pembiayaan FOB Bagi Hasil usaha kehutanan (khusus
untuk Koperasi)
g. Copy dokumen penugasan atau pelimpahan wewenang untuk melakukan
pengelolaan hutan negara, dilampiri copy dokumen rencana pengelolaan
areal kerja(khusus untuk BUMN yang mendapat penugasan)
2. Legalitas Usaha dan LokasI Usaha
2.1 Untuk Calon Pengelota Badan Usaha Pemegang Izin
a. Copy Izin Pemanfaatan/Pengelolaan Hutan
b. Copy Rencana Kerja Usaha Pemanfaatan/Pengelolaan Hutan dan Copy
Rencana Kerja Tahunan Usaha Pemanfaatan/Pengelolaan Hutan dilampiri peta
RKU dan RKT dalam bentuk hard file dan softfile(format SHP)
c. Copy Dokumen Perjanjian Keijasama antara calon pengelola dengan mitra
usaha, meliputi:
1) Calon pengelola dengan Penggarap
2) Dst.
d. Copy dokumen identitas mitra usaha
2.2 Untuk Calon Pengelola Badan Usaha Bukan Pemegang Izin
Jika DIusahakan di Areal Izin(dalam usaha HTR, HD, HKm atau HHBK)
a. Copy Izin Pemanfaatan/Pengelolaan Hutan
b. Copy Rencana Kerja Usaha Pemanfaatan/Pengelolaan Hutan dan Copy
Rencana Kerja Tahunan Usaha Pemanfaatan/Pengelolaan Hutan dilampiri peta
RKU dan RKT dalam bentuk hard file dan soft file(format SHP)
c. Copy Dokumen Perjanjian Kerjasama antara calon pengelola dengan mitra
usaha, meliputi:
1) Calon pengelola dengan pemegang izin
3) Dst.
d. Copy dokumen Identitas mitra usaha
Jika Diusahakan di Lahan Milik(daiam usaha HR dan/atau HHBK)
a.Copy bukti kepemilikan/penguasaan lahan beserta dokumen pendukungnya
b.Surat persetujuan dan pernyataan dari masing-masing pemilik/penguasa lahan
kepada pengelola
usaha, meliputi:
1) Calon pengelola dengan pemilik/penguasa lahan
3) Dst.
-35-

No Ket.
Kriteria dan Indikator Penilaian Ada Lengkap
1 2 3 4 5
Jika DIusahakan diAreal KPH(dalam usaha HTI, HTR, HD,HKm atau HHBK)
a.Copy dokumen Rencana Pengeloiaan Hutan Jangka Panjang(RPHJP)dan
Rencana Pengeloiaan Hutan Jangka Pendek(RPHJPd)diiampiri peta RPHJP
dan RPHJPd dalam bentuk hard file dan soft file (format SHP)
b.Copy Dokumen Perjanjian Kerjasama antara calon pengelola dengan mitra
usaha, meliputi:
1) Calon pengelola dengan KPH
3) Dst.
c. Copy dokumen Identitas mitra usaha
Jika Diusahakan di Area!KHDTK(dalam usaha HHBK)
b.Copy dokumen rencana pengeloiaan KHDTK,diiampiri peta areal kerja dalam
bentuk hard file dan softfile(format SHP)
0. Copy Dokumen Perjanjian Kerjasama antara calon pengelola dengan mitra
usaha, meliputi:
3) Dst.
Jika Diusahakan di Areai BUMN Penugasan (daiam usaha HTi atau HHBK)
a.Copy dokumen penugasan atau pelimpahan wewenang untuk melakukan
pengeloiaan hutan negara, diiampiri copy dokumen rencana pengeloiaan areal
kerja
usaha, meliputi:
1) Calon pengelola dengan BUMN yang mendapat penugasan (dalam usaha
Agroforestry dan/atau HHBK)
3) Dst.
c. Copy dokumen identitas mitra usaha
2.3 Untuk Caion Pengeioia BUMN yang Memperoieh Penugasan
Jika Diusahakan di Areai izin(daiam usaha HTi, HTR, HD, HKm atau HHBK)
a.Copy Izin Pemanfaatan/Pengelolaan Hutan
b. Copy Rencana Ketja Usaha Pemanfaatan/Pengelolaan Hutan dan Copy
Rencana Kerja Tahunan Usaha Pemanfaatan/Pengelolaan Hutan diiampiri peta
RKU dalam bentuk hard file dan softfile(format SHP)
c. Copy Dokumen Peganjian Kerjasama antara calon pengelola dengan mitra
usaha, meliputi:
1) Calon pengelola dengan pemegang izin
3) Dst.
d. Copy dokumen identitas mitra usaha
Jika Diusahakan di Lahan Miiik(daiam usaha HR dan/atau HHBK)
a. Copy bukti kepemilikan/penguasaan lahan beserta dokumen pendukungnya
b.Surat persetujuan dan pemyataan dari masing-masing pemilik/penguasa lahan
kepada pengelola
usaha, meliputi:
1) Calon pengelola dengan pemilik/penguasa lahan
3) Dst.
Jika Diusahakan di/U'eai KPH(daiam usaha HTi, HTR, HD,HKm atau HHBK)
a.Copy dokumen Rencana Pengeloiaan Hutan Jangka Panjang(RPHJP)dan
Rencana Pengeloiaan Hutan Jangka Pendek(RPHJPd)diiampiri peta RPHJP
dan RPHJPd dalam bentuk hard file dan soft file(format SHP)
usaha, meliputi:
-36-

No Ket.
Kriteria dan indikator Penllalan Ada Lengkap
1 2 3 4 5
1) Galon pengelola dengan KPH
2) Caion pengelola dengan penggarap
3) Dst.
0.Copy dokumen identitas mitra usaha
Jika Diusahakan diArealKHDTK(dalam usaha HHBK)
b.Copy dokumen rencana pengelolaan KHDTK, dilampiri peta areal kerja dalam
bentuk hard file dan softfile (format SHP)
c. Copy Dokumen Peijanjian Kerjasama antara calon pengelola dengan mitra
usaha, meliputi;
3) Dst.
d.Copy dokumen Identitas mitra usaha
Jika Diusahakan di Areai BUMN Penugasan (dalam usaha HTi atau HHBK)
a. Copy dokumen penugasan atau pelimpahan wewenang untuk melakukan
pengelolaan hutan negara, dilampiri copy dokumen rencana pengelolaan areal
kerja
b. Copy Dokumen Perjanjian Kerjasama antara calon pengelola dengan mitra
usaha, meliputi:
1) Calon pengelola dengan BUMN yang mendapat penugasan (dalam usaha
Agroforestry dan/atau HHBK)
3) Dst.
c. Copy dokumen identitas mitra usaha
B. Kret ibilitas Calon Pengelola
1. Kemampuan Teknis
a. Daftar pengalaman kerja calon pengelola dalam usaha kehutanan dilampiri copy
identitas, CV dan sertifikat-sertifikat keahlian/keterampilan yang relevan
b. Daftar tenaga teknis yang kompeten dilampiri copy identitas, CV dan sertifikat-
sertifikat keahlian/keterampilan yang relevan
0. Renoana kegiatan untuk 1 (satu) daur usaha dan rencana tahunan kegiatan
usaha kehutanan skema bagi hasil
d. Spesifikasi teknis dan standar hasil
e. Daftar sarana prasarana yang tersedia yang akan digunakan dalam usaha
kehutanan
f. Daftar peralatan yang akan digunakan dalam usaha kehutanan
a. Struktur organisasi dalam pelaksanaan usaha kehutanan dilampiri copy
identitas, CV,dan sertifikat-sertifikat keahlian/ keterampilan yang relevan serta
dllengkapi tugas dan kewenangan
b. Daftar tenaga administrasi yang kompeten dilampiri copy identitas, CV, dan
sertifikat-sertifikat keahlian/ keterampilan yang relevan
Daftar pengalaman kerjasama calon pengelola dengan para pihak
(Instansi/lembaga dan masyarakat) terkait usaha kehutanan.
4. Ketersediaan Jaminan/Agunan
Daftar aset bergerak dan aset tidak bergerak yang akan dijadikan jaminan/agunan
tambahan beserta copy dokumen pendukungnya.
G. Area! Usaha
a. Data fisik lokasi (letak, luas areal, penutupan lahan, kondisi lahan, jenis tanah,
pH, ketlngglan, kelerengan, Iklim)
b. Persyaratan tumbuh jenis tanaman
0. Metode Silvikultur
2. Kepastian Areal Usaha
a. Peta/sketsa areal usaha yang akan dikerjasamakan (dalam format SHP)
b. Luas areal efektif setiap persll beserta batas-batas yang jelas
c. Data mengenai pembagian penggarap
- 37 -

No Ket.
Kriteria dan Indikator Penilalan Ada Lengkap
1 2 3 4 5
3. Keterkelolaan Area! Usaha
Data posisi dan aksesibilitas areal usaha terhadap ketersediaan sumberdaya dan
pasar
4. Keamanan Area! Usaha
a. Daftar tenaga pengamanan areal usaha dilampirl copy identitas
b. Informasi mengenai gangguan hama penyakit tanaman yang biasanya terjadi di
sekitar areal usaha
0. Teknik pengendalian hama dan penyakit tanaman yang dikuasai oleh calon
pengelola.
a. Informasi mengenai rencana pemasaran hasil usaha kehutanan.
b.Daftar industri pemanfaatan komoditas hasil usaha kehutanan beserta kapasitas
produksl.
E. Sos a! EkonomI dan Budaya
Manfaat Soslai Ekonomi dan Budaya
a. Informasi rencana pemberdayaan masyarakat dan kemitraan.
b. Informasi mengenai rencana kelola lingkungan.
F. Finanslal
1. Kesehatan Finanslal
a.Copy Surat Keterangan Fiskal(menerangkan tidak mempunyai tunggakan
pajak/Dana Reboisasl/pinjaman DR);
c. Laporan keuangan 2(dua)tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik
dan 1 (satu) tahun terakhir(sudah/belum diaudit)
2. Kelayakan Finanslal Usaha Kehutanan
a. Data proyeksi arus kas {cash flow) usaha kehutanan yang dibiayai BLU Pusat
P2H.
b. Data asumsi-asumsi yang digunakan dalam proyeksi arus kas.
a) Internal Rate ofReturn (IRR)
b) Profitability Index (PI) atau Benefit Cost Ratio(BCR)
3. Kelayakan Blaya
Informasi mengenai spesifikasi biaya/rencana kebutuhan biaya usaha kehutanan
disertai jadwal pelaksanaan kegiatan/penggunaan biaya.
4. Feasibility Study
Feasibility Sfucfy terhadap Usaha Kehutanan (untuk nilai pembiayaan dana
bergulir usaha kehutanan skema bagi hasil di atas Rp10 milyar)

Kasubid Analisis Bagi Hasil dan Syariah, Pemeriksa,
-38-
FORMAT ISIAN I.B

BLANGKO HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN PROPOSAL PEMBIAYAAN FDB BAGI HASIL
UNTUK USAHA OFF FARM
A. UNTUK GALON PENGELOLA PERORANGAN

DAN PROPOSAL PEMBIAYAAN FDB BAGI HASIL USAHA OFF FARM
Kelengkapan
No Dokumen Persyaratan Administrasi dan Proposal/Kriteria dan Indikator Penilalan Ket.
Ada Lengkap
1 2 3 4 5
Surat permohonan pembiayaan Fasilitas Dana Bergulir(FDB)Bagi Hasil untuk usaha offfarm
A. Yur dis (Legalltas)
1. Legalltas Pelaku Usaha
a. Copy Identitas calon pengelola beserta istii/suami yang maslh berlaku
(KTP/SIM/Paspor)
b. Copy Kartu Keluarga calon pengelola(KK)
0. Copy NPWP calon pengelola
2. Legalltas Usaha
a. Copy Tanda Daftar Perusahaan(TDP)
b.Surat Izin Usaha Perdagangan (SlUP)
c. Copy Tanda Daftar Industrl(TDI)
d.Copy Izin LIngkungan
e. Copy dokumen perjanjian kerjasama antara pengelola dengan mitra usaha, mellputi:
1) Penyedia bahan baku
2) Industrl/ pasar penerlma usaha off-farm
3) Mitra usaha lainnya yang mendukung keberhasilan kegasama
B. Kredibilitas Galon Pengelola
1. Kapabilitas calon pengelola
a. Daftar pengalaman kerja calon pengelola dalam usaha off-farm dilampiri copy
identitas, CV dan sertifikat-sertifikat keahlian/keterampilan yang relevan
sertifikat keahlian/keterampilan yang relevan
c. Rencana kegiatan usaha off-farm
2. Kapasitas calon pengelola
a.Struktur organisasi dalam pelaksanaan usaha offfarm dilampiri copy identitas, CV,
dan sertifikat-sertifikat keahlian/ keterampilan yang relevan serta dilengkapi tugas
dan kewenangan
b. Daftar tenaga administrasi yang kompeten dilampiri copy identitas, CV,dan sertifikat-
sertifikat keahlian/ keterampilan yang relevan
Daftar pengalaman kerjasama calon pengelola dengan para pihak (instansi/lembaga
dan masyarakat) terkait usaha offfarm
4. Ketersedlaan Jaminan
Daftar aset bergerak dan aset tidak bergerak yang akan dijadikan agunan tambahan
beserta copy dokumen pendukungnya
C. Kapabilitas Industrl
1. Kapasitas Industrl
a. Daftar sarana dan prasarana industrl
b. Daftar mesin/ peralatan beserta Informasi kapasitas terpasang dan spesifikasi
2. Kontinultas Bahan Baku
a. Rencana pemenuhan bahan baku
- 39 -
Keiengkapan
No Dokumen Persyaratan Administrasi dan Proposal/Kriteria dan Indikator Penilaian Ket.
Ada Lengkap
1 2 3 4 5
b. Daftar penyedia bahan baku yang terikat perjanjian kerjasama dengan calon
pengelola
1. Adanya tujuan dan strategi pemasaran
Informasi rencana pemasaran hasil usaha off-farm
2. Kepastlan Pemasaran
a. Copy dokumen perjanjian kerjasama antara calon pengelola dengan industri/ pasar
penerima hasil usaha off-farm
b. Daftar industri/ pasar penerima hasil usaha off-farm
E. Sos a! EkonomI dan Budaya
Informasi mengenai Rencana pemberdayaan masyarakat dan kemitraan
F. Lingkungan
1. Recana Pengoiahan Limbah
2. Copy Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UKL-UPL)/ Copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup(SPPL)
3. Copy dokumen Izin Lingkungan
G. Finansial
a. Copy Surat Keterangan Fiskal/Surat Bebas Tunggakan Pajak
c. Laporan keuangan 2(dua)tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publlk dan 1
(satu)tahun terakhir(sudah/belum diaudit)
2. Kelayakan Finansial Usaha Kehutanan
a. Data proyeksi arus kas(cash flow) usaha offfarm yang dibiayai BLU Pusat P2H.
c. Hasii perhitungan:
o) Internal Rate ofReturn(IRR)
d) Profitability Index (PI) atau Benefit Cost Ratio(SCR)
3. Kelayakan Biaya
Informasi rencana kebutuhan biaya usaha offfarm disertai jadwal pelaksanaan
kegiatan/penggunaan biaya.

-40-
B. UNTUK CALON PENGELOLA BADAN USAHA

DAN PROPOSAL PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL USAHA OFFFARM
Kelengkapan
No Dokumen Persyaratan Administrasi dan Proposal/Kriteria dan Indikator Penilaian Ket.
Ada Lengkap
1 2 3 4 5
Surat permohonan pembiayaan Fasilitas Dana Bergulir(FOB) Bagi Hasil untuk usaha offfarm
A. Yuridis(Legalitas)
1. Legalitas Pelaku Usaha
a. Copy akta pendirian badan usaha beserta perubahan yang terakhir, yang telah
mendapat pengesahan dari pejabat berwenang
b. Copy NPWP badan usaha
c. Copy AD/ART(khusus untuk Koperasi)
d. Copy identitas (KTP/SIM/Paspor), KK dan NPWP pejabat yang berwenang
menandatangani dokumen perjanjian kerjasama
e. Copy identitas (KTP/SIM/Paspor), KK dan NPWP pengurus koperasi beserta
istri/suami yang masih berlaku (khusus untuk Koperasi)
f. Copy dokumen hasii rapat anggota atau rapat anggota luar biasa yang terkait
dengan pengajuan pembiayaan dana bergulir usaha kehutanan skema bagi hasil
(khusus untuk Koperasi)
2. Legalitas Usaha
a. Copy Tanda Daflar Perusahaan(TOP)
b.Surat Izin Usaha Perdagangan (SlUP)
c. Copy izin Usaha industri Primer Hasii Hutan Kayu(iUPHHK)atau izin Usaha industri
Primer Hasil Bukan Kayu(lUIPHHBK)
d.Copy izin Lingkungan
e.Copy dokumen perjanjian kerjasama antara pengelola dengan mitra usaha, meiiputi:
4) Penyedia bahan baku
5) Industri/ pasar penerima usaha off-farm
6) Mitra usaha lainnya yang mendukung keberhasiian kerjasama
1. Kapabilitas caion pengeiola
a. Daftar pengaiaman kerja caion pengelola dalam usaha off-farm dilampiri copy
identitas. CV dan sertifikat-sertifikat keahlian/keterampilan yang reievan
sertifikat keahlian/keterampilan yang reievan
c. Rencana kegiatan usaha off-farm
2. Kapasitas calon pengelola
a. Struktur organisasi dalam pelaksanaan usaha offfarm dilampiri copy identitas, CV,
dan sertifikat-sertifikat keahlian/ keterampiian yang reievan serta dilengkapi tugas
dan kewenangan
b. Daftar tenaga administrasi yang kompeten dilampiri copy identitas, CV,dan sertifikat-
sertifikat keahlian/ keterampiian yang reievan
Daftar pengaiaman keijasama calon pengelola dengan para pihak (instansi/iembaga
dan masyarakat)terkait usaha offfarm
4. Ketersediaan Jaminan
Daftar aset bergerak dan aset tidak bergerak yang akan dijadikan agunan tambahan
beserta copy dokumen pendukungnya
C. Kapabilitas industri
1. Kapasitas Industri
a. Daftar sarana dan prasarana industri
b. Daftar mesin/ peralatan beserta informasi kapasitas terpasang dan spesifikasi
2. Kontinuitas Bahan Baku
a. Rencana pemenuhan bahan baku
-41 -
Kelengkapan
No Dokumen Persyaratan Administrasi dan Proposal/Krrteria dan Indikator Penilaian Ket.
Ada Lengkap
1 2 3 4 5
b. Daftar penyedia bahan baku yang terikat perjanjian kerjasama dengan calon
pengelola
1. Adanya tujuan dan strategl pemasaran
Informasi rencana pemasaran has!! usaha off-farm
2. Kepastlan Pemasaran
a. Copy dokumen peijanjian kerjasama antara calon pengelola dengan industri/ pasar
penerima hasil usaha off-farm
b. Daftar industri/ pasar penerima hasil usaha off-farm
E. Sos a! Ekonomi dan Budaya
Informasi mengenai Rencana pemberdayaan masyarakat dan kemitraan
F. Line kungan
1. Recana Pengolahan Limbah
2. Copy Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UKL-UPL)/ Copy Surat Pemyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup(SPPL)
3. Copy dokumen Izin Lingkungan
G. FInanslal
1. Kesehatan FInanslal
a. Copy Surat Keterangan Fiskal/Surat Bebas Tunggakan Pajak
c. Laporan keuangan 2(dua)tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik dan 1
(satu)tahun terakhir(sudah/belum diaudit)
2. Kelayakan FInanslal Usaha Kehutanan
a. Data proyeksi arus kas {cash flow) usaha offfarm yang dibiayai BLU Pusat P2H.
a) internal Rate ofRetum (IRR)
b) Profitability Index(PI) atau Benefit Cost Ratio(SCR)
3. Kelayakan Blaya
Informasi rencana kebutuhan biaya usaha offfarm disertai jadwal pelaksanaan
kegiatan/penggunaan biaya.

-42 -
LAMPIRAN IV PERATURAN KEPALA PUSAT
NOMOR :
UNTUK USAHA KEHUTANAN SKEMA BAGI
HASIL
FORMAT ISIAN IV.A

DESKANALYSIS
PERMOHONAN PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL USAHA KEHUTANAN ON FARM
A.N. GALON PENGELOLA
1. DASARHUKUM
a. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.59/Menlhk-
Seqen/2015.
b. Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor P.03/P2H-
2/2016 tentang Pedoman Permohonan Pembiayaan Fasllltas Dana Bergullr untuk
Usaha Kehutanan Skema Bag! Hasll.
c. Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor tentang
d. Surat Perlntah Tugas Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor ST.
Tanggal
2. MEMPERHATIKAN
Surat Permohonan Pembiayaan FOB BagI Hasll Usaha Kehutanan On Farm darl
Calon Pengelola Nomor: tanggal Perlhal
3. MEMPERTIMBANGKAN
a. Hasll Pemerlksaan Kelengkapan Persyaratan AdmlnlstrasI dan Proposal
Pembiayaan FDB BagI Hasll Usaha Kehutanan On Farm ^s\. Calon Pengelola
b. RekapltulasI Data dan InformasI darl Kelengkapan Persyaratan AdmlnlstrasI dan
Proposal Pembiayaan FDB BagI Hasll Usaha Kehutanan On Farm a.n. Calon
Pengelola
4. IDENTITAS CALON PENGELOLA DAN MITRA USAHA

1. Calon Pengelola
a. Nama Calon Pengelola
b. Jenis Usaha Kehutanan
c. Jenis Pembiayaan
d. Pola Pembiayaan
e. Alamat
f. Identltas pejabat yang berwenang
menandatangani dokumen terkalt
petjanjlan keijasama
-43-
g. NPWP pejabat yang berwenang

menandatangani dokumen terkait
penanjian kerjasama
h. Kartu Keluarga (untuk perorangan)
i. Akta Pendirian Badan Usaha (untuk Badan Usaha)
1. NPWP Badan Usaha (untuk Badan Usaha)
2. Calon Mitra Usaha

Calon Mitra Usaha yaitu:
a
b
5. DESKANALYSIS
A. Yurldls
1. Legalitas Calon Pengelola (Perorangan/Badan Usaha)
Desk analysis terhadap dokumen legalitas calon pengelola
(perorangan/Badan Usaha) dilakukan dengan mengamati isi setiap dokumen
serta menilai kesesuaian antar dokumen. Hasil desk analysis disajikan pada
Tabel 1.
label 1. Desk AnaiysisterU^d^p Legalitas Calon Pengelola

Pengesahan Masa
Jenis Dokumen
oleh Berlaku
Untuk Caion Penaeioia Perorangan
2.
3. NPWP
Untuk Caion Pengelola Badan Usaha(BUMN/BUMS/BUMD/Kopera^
2. Perubahan terakhir
Akta Pendirian
NPWP Badan Usaha

Identitas
(KTP/SIM/Paspor).
KK dan NPWP
pejabat yang
berwenang
menandatangani
dokumen perjanjian
kerjasama
Identitas
(KTP/SIM/Paspor),
KK dan NPWP
pengurus koperasi
beserta suaml/istri
yang masih berlaku
(khusus untuk
Koperasi)
Dokumen hasil rapat

anggota atau rapat
anggota luar biasa
yang terkait dengan
enoaiuan
Pengesahan Masa
Jenis Dokumen
oleh Berlaku
Dokumen penugasan
atau pelimpahan
wewenang untuk
melakukan
pengelolaan hutan
negara, dilampiri
copy dokumen
rencana pengelolaan
areal kerja (khusus
untuk BUMN yang
mendapat
oenuaasanl
Berdasarkan hasil desk analysis terhadap kriteria yuridis iegaiitas caion

pengefoia, terdapat/tidak terdapaP kesesuafan antar dokumen.
2. Legalltas Usaha dan LokasI Usaha

Desk analysis terhadap dokumen Iegaiitas usaha dan lokasi usaha dilakukan
dengan mengamati Isl setlap dokumen serta menllai kesesuaian antar
dokumen. Hasil desk analysis pada Tabel 2.
Tabel 2. terhadap Legalitas Usaha dan Lokasi Usaha
Pengesahan
Jenis Dokumen dan/atau
Ttd oleh
A. Dokumen Legalitas Areal Kerja atau Lahan
Untuk Usaha Kehutanan yana Dilakukan diAreailzin
SK Izln Pemanfaatan/Pengelolaan
Hutan
Rencana Keria Usaha (RKU'
Rencana Keria Tahunan CRKT
Peta RKU dan RKT dalam bentuk
harddidin soft fife (format 5HP)
Untuk Usaha Kehutanan yana Dilakukan di Lahan Miiik
Sertlflkat Hak Millk/Letter C/ Girik/
Akta Jual Bell dari PPAT
2. Surat Pernyataan Penguasaan FIslk
Bidang Tanah beserta Dokumen
Pendukung Riwayat Penguasaan
Lahan
Dokumen sewa-menyewa lahan
Surat kuasa pemanfaatan lahan
kepada calon pengelola atas lahan-
I lahan yang dikuasai secara komunal

oleh desa, adat atau lembaqa soslal
Surat persetujuan dan pernyataan
dari masing-masing
Demilik/Denquasa lahan
Untuk Usaha Kehutanan yana Dilakukan di Area!KPH
Dokumen Rencana Pengelolaan
I 2.
Hutan Jangka Panjang (RPHJP) dan
Rencana Pengelolaan Hutan Jangka
Pendek(RPHJPd)
Peta RPHJP dan RPHJPd dalam
bentuk hard file dax\ soft file
(format SHP)
Pengesahan
Masa
Jenis Dokumen dan/atau
Berlaku
Ttd oleh
Untuk Usaha Kehutanan yana DHakukan di Area!KHDTK
SKIzin Pemanfaatan/Pengelolaan
Hutan (HHBK)
Dokumen rencana pengelolaan
KHDTK, dilampirl peta areal kerja
dalam bentuk hard file 6ar\ softfile
(format SHP)
Untuk Usaha Kehutanan yana DHakukan di Area!BUMN Penugasan
pelimpahan wewenang untuk
melakukan pengelolaan hutan
negara
areal kerja
B. Dokumen Perjanjian Keriasama
Dokumen perjanjian kerjasama
antara calon pengelola dengan:
a) Pemegang izin
hutan;atau
b) Pemlllk/penguasa Lahan;atau
c) KPH;atau
d) Pengelola KHDTK; atau
e) BUMN penugasan.
{Mka diiakukan di iuar area!kerja
caion pengelola/iahan mlllk calon
pengelola/iahan dalam penguasaan
calon pengelola)
Dokumen perjanjian keijasama
antara calon pengelola dengan
Denaqarao
mitra usaha lainnya
Dokumen Identitas mitra usaha
C. Rencana kegiatan usaha kehutanan
Rencana kegiatan usaha kehutanan
untuk 1 (satu) daur usaha
2. Rencana tahunan kerjasama
pembiayaan usaha kehutanan
Berdasarkan hasil desk analysis terhadap kriteria yuridis legalltas usaha dan
iokasi usaha*!, terdapat/tidak terdapat kesesuaian antar dokumen.
B. Kredlbllitas Calon Pengelola

1. Kemampuan teknis
a. Pengalaman keiga dalam usaha kehutanan
Pengalaman ketja calon pengelola berdasarkan copy daftar pengalaman
kerja dalam usaha kehutanan, mellputi:
1)
2)
3) Dst.
b. Tenaga Teknis
Tenaga teknis yang dimiiiki calon pengelola berdasarkan daftar tenaga
teknis yang diajukan sebanyak .... orang, yaitu:
1)
2)
-46-
3) dst.
c. Spesifikasi Teknis dan Standar Hasil
Spesifikasi teknis dan standar has!! untuk jenis tanaman... yang diajukan
oleh calon pengelola disajikan pada Format Islan IV.A.2.
d. Peralatan
Peralatan yang akan digunakan dalam usaha seluas berdasarkan
daftar peralatan dalam proposal yaltu
e. Sarana dan prasarana
Sarana dan prasarana yang akan digunakan dalam usaha seluas
berdasarkan daftar sarana dan prasarana dalam proposal yaltu
2. Kemampuan manajerial
a. Struktur OrganlsasI dalam Usaha
Struktur organlsasi calon pengelola dalam usaha ... . terdlrl darl:
b. Tenaga AdmlnlstrasI
Tenaga admlnlstrasi yang dimlllkl calon pengelola berdasarkan daftar
tenaga administrasi yang diajukan sebanyak.... orang, yaltu;
1)
2)
3) dst.
3. Kemampuan kerjasama
Pengalaman kerjasama calon pengelola dalam usaha kehutanan berdasarkan
daftar pengalaman kerja dalam proposal, mellputi:
a.
b
c. Dst.
4. Ketersedlaan Jaminan/Agunan
Daftar jamlnan/agunan yang diajukan Calon Pengelola sebagal jamlnan
tambahan adalah sebagal berikut:
I I ! I I~~! I I Taksiran
Jenis Dok umen
Lokasi Nilai Aset
Jaminan/Agunan Penguasaan
(Rd)
Berdasarkan hasH desk analysis terhadap kriteria kredlbllltas caion pengelola,

calon pengelola dinllal memlllkl/tldak memlllkP kredlbllltas untuk melakukan
usaha dengan jenIs tanaman pada luasan.... Ha.
C. Areal Usaha
1. Kemampuan dan Kesesualan Lahan
Data blofislk areal usaha dengan jenIs tanaman ... pada luasan .. Ha,
berdasarkan proposal yang diajukan Calon Pengelola, yaltu:
ElevasI ; mdpl
Kelerengan :
Penutupan lahan :
JenIs Tanah :
pH tanah :
Metode sllvikultur yang akan diterapkan yaltu
-47-
Berdasarkan hasH desk analysis terhadap kemampuan dan kesesuaian iahan,

seiuruh/sebagian*! area! usaha yang diajukan memenuhi persyaratan tempat
tumbuh untukJenis tanaman

Lahan yang akan dikenasamakan yaitu dengan luas areal berdasarkan
dokumen yaitu ... Ha. Dokumen legalltas areal ketja atau lahan berupa
Pada areal kerja sudah/belum*) dllakukan pembaglan penggarap
Berdasarkan has!!desk analysis terhadap kepastian areal usaha, caion pengeioia

diniiai beium dapat/teiah mampu*i memberikan bukti kepastian atas areai usaha
yang akan dikeioia, yang dapat diiihat dari isi dokumen petjanjian kerjasama
antara caion pengeioia dengan penggarap serta perencanaan yang baik terkait
pembagian penggarap.

Areal ken'a yang diajukan untuk usaha di Kec , Kab
memlliki akseslbllltas yang balk/kurang balk*) untuk mendukung usaha ,
balk dari aspek sebaran lahan, kondlsl jalan, serta akses jalan menuju lokasi
faktor produksl dan lokasi pemasaran.
Berdasarkan hasii desk analysis terhadap keterkeioiaan areai usaha,

aksesibiiitas areai usaha diniiai cukup baik/kurang baik"^ untuk mendukung
usaha
4. Keamanan Lokasi Areal Usaha

a. Tenaga pengaman yang ditujukan untuk menjaga keamanan areal usaha
dengan luasan ...Ha , berdasarkan daftar tenaga pengaman yang diajukan
yaitu sebanyak orang yang berdomlsill di
b. InformasI mengenal gangguan hama dan penyakit dl sekitar areal usaha
yaitu .... Caion pengeioia telah/belum*) memlllkl pengalaman dalam
mengendalikan hama dan penyakit tanaman serta rencana teknik
pengendaliannya.
Berdasarkan hasii desk analysis terhadap keamanan iokasi areai usaha, caion
pengeioia teiah memiiiki/beium memiiikP perencanaan yang matang untuk
menjamin keamanan iokasi areai usaha.
D. Prospek Pasar dan Pemasaran

1. Tujuan dan Strategl Pemasaran
Hasll panen jenis tanaman direncanakan akan dipasarkan ke Industrl
,yang memlllkl kapasltas produksl sebesar
2. Kepastian pemasaran
Galon Pengeioia telah/belum*) bermltra dengan Industrl dan
telah/belum*) memlllkl perjanjian kerjasama dengan Industrl terkait
kepastian pemasaran produk hasll usaha dengan jenIs tanaman
Berdasarkan hasii desk analysis terhadap prospek pasar dan pemasaran,

caion pengeioia diniiai teiah memiiiki/beium memiiiki *) tujuan dan strategi
pemasaran serta kepastian pemasaran yangjeias.
-48-
E. Sosial Ekonomi dan Budaya

Calon pengelola berencana melakukan program pemberdayaan masyarakat
berupa:
a
b
c. dst.
Rencana kelola lingkungan yang akan dilakukan yaitu
Berdasarkan hasil desk analysis terhadap kriteria sosiai, ekonomi dan budaya,
caion pengeioia teiah memiiiki/beium memiiiki perencanaan yang cukup balk
daiam pemberdayaan masyarakat serta memiiiki/tidak memiiikP kepeduiian
yang tinggi terhadap keiestarian lingkungan disekitar areal usaha.
F. Finanslal
1. Kesehatan FInansial
Calon pengelola telah melengkapi persyaratan berupa dokumen terkalt
kesehatan perusahaan, yaitu:
a. Surat Keterangan Fiskal/Surat BebasTunggakan Pajak, dengan rinclan:
1) No dan tanggal
2) Disahkan oleh
b. Surat keterangan tidak mempunyal tunggakan DR dan/atau pinjaman DR
c. Rekening koran 6 bulan terakhir
d. Laporan keuangan berdasarkan Standar AkuntansI Keuangan 2 tahun
terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publlk dan 1 tahun terakhir
(sudah atau belum diaudit)
Berdasarkan penllaian terhadap raslo keuangan dari laporan keuangan
diperoleh hasil sebagai berikut:
1) Rasio Likuiditas
2) Nilai rasio aktivitas
3) Rasio Profitabilitas
4) Rasio Soivabilitas
Berdasarkan hasil desk analysis terhadap kesehatan finanslal, caion pengeioia

diniiai iayak/tidak iayak untuk diberikan pembiayaan daiam usaha kehutanan.

a. Asumsi Total Biaya usaha untuk areal .... Ha : Rp
b. Asumsi Pendapatan usaha .... untuk areai .... Ha : Rp
c. Proyeksi Pendapatan
Asumsi:
- Jenis tanaman yang diajukan
- JarakTanam
- Jumiah tanaman
- Jumiah minimal tanaman akan dipanen
- Produksi sengon m^ per batang
- Harga jual di tegakan per m^ Rp
- Harga jual di TPn per m^ Rp
(dijual di tempat daiam bentuk log)
d. Asumsi Biaya dan Pendapatan
-49-
Komponen Asumsi (.... Ha)

Biaya Langsung
Biaya Tidak Langsung
Total Biaya
Pendapatan
Keuntungan
NPV
BCR
IRR
e. Porsi Bagi Hasil

PIHAK Etagi Hasil: Pinjaman: Porsi Min:
Porsi BLU
35% Rp Rp Rp %
(Pendapatan Bruto)
: .v.- - i
Pengeiola .... % Rp
Pemllik Lahan .... % Rp
Penggarap ... % Rp
Lembaga Desa ... % Rp
Dst. ... % Rp
3. Kelayakan Biaya
Spesifikasi teknis budidaya, biaya budldaya serta porsi bagi hasil usaha
dengan jenis tanaman disajikan pada Format Isian IV.A.2, Format Isian
IV.A.3 dan Format Isian IV.A.4.
6. REKOMENDASI
Berdasarkan hasil desk analysis berbagai kriteria sebagaimana tersebut di
atas, maka permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil usaha kehutanan on farm dari
calon pengeiola tidak dapat/dapat*) diianjutkan ke tahapan Verifikasi dan
Klarifikasi Lapangan {FieldAnalysis),
7. CATATAN-CATATAN
Kepaia Sub Bidang Analisis

Bagi Hasil dan Syariah,
NIP
-50-
FORMATISIAN IV.A.1
REKAPITULASI DATA DAN INFORMASI

DARI KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
DAN PROPOSAL PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL USAHA KEHUTANAN ON FARM
A.N. GALON PENGELOLA....
Nama Galon Pengelola
Jenis Usaha Kehutanan
Jenis Pemblayaan
Pola Pemblayaan
Lokasi Areal Usaha
I. YURIDIS
No. Yuridis Uraian

Al. Legalitas Pelaku Usaha {Perorangan)*
1. Copy Identltas calon a. Nama calon :
pengelola beserta istri pengelola
(KTP/SIM/Paspor) b. Tempat Tanggal :
Lahir
c. NIK
d. Masa berlaku
e. Nama istri/suami
f. Tempat Tanggal
Lahir
g. NIK
h. Masa berlaku
2. Copy KK Nomor KK
3. Copy NPWP calon a. Nama
pengelola b. Nomor NPWP
4. Kesesualan antar dokumen : [ ]Sesuai
legalltas calon pengelola r 1 Tidak Sesuai
A2. Legalitas Pelaku Usaha {Badan UsahaY^
1. Copy Akta Pendirian badan a. Nomor dan Tanggal
usaha Akta
b. Nama Badan Usaha
c. Disahkan oleh
Copy Perubahan Terakhir a. Nomor dan Tanggal
Akta Pendirian badan usaha Akta
b. Nama Badan Usaha
c. Disahkan oleh
2. Copy dokumen penugasan a. Nomor dokumen
atau peiimpahan b. Disahkan oleh
wewenang (Untuk BUMN c. Tanggal pengesahan
yang mendapat penugasan)
2. Copy AD/ART (untuk a. Nama Koperasi
Koperasi) b. Disahkan oieh
c. Tanggal Pengesahan
3. Copy NPWP badan usaha a. Nama
b. Nomor NPWP
4. Copy identitas a. Nama
(KTP/SIM/Paspor) dan b. NIK
- 51 -
No. Yurldls Uraian

NPWP pejabat yang c. Nama NPWP :
berwenang d. Nomor NPWP :
perianjian keriasama
5. Copy Identitas a. Nama :
(KTP/SIM/Paspor) dan b. Tempat Tanggal :
NPWP pengurus koperasi Lahir
beserta identitas dan NPWP c. NIK :
suami/istri (untuk Koperasi) d. NPWP :
e. Masa berlaku :
f. Nama istri/suami :
g. Tempat Tanggal :
Lahir
h. NIK :
i. NPWP
j. Masa beriaku :
6. Dokumen basil rapat
anggota atau rapat anggota
luar biasa yang terkait
dengan pengajuan
pembiayaan FDB Bagi Hasii
(untuk koperasi)
7. Kesesuaian antar dokumen : [ ]Sesuai
ieqalitas badan usaha [ ]Tidak Sesuai
8. Keabsahan pengesahan : [ ]Disahkan oleh pejabat berwenang
dokumen terkait iegalitas [ ]Belum disahkan
badan usaha
Kesimpulan Penilaian
[ ] Layak [ ]Tidak Layak
Legalitas Pelaku Usaha
B. Legalitas Usaha dan Lokasi Usaha

1. Copy dokumen peijanjian a. Caion pengeloia dengan pemegang
kerjasama antara caion izin/pemilik/penguasa lahan/KPH/pengeioia
pengeloia dengan mitra KHDTK/BUMN penugasan
usaha - Periode waktu :
kerjasama
- Disahkan oieh :
- Luas total area! :
kerjasama
- Lokasi areal :
Caion pengeloia dengan penggarap lahan
- Periode waktu :
kerjasama
- Disahkan oieh :
- Luas total areal :
kerjasama
- Lokasi areal :
2. Copy dokumen penguasaan a. SK Izin Pemanfaatan/ [ ] Ada

lahan pengelolaan Hutan [ ] Tidak Ada
beserta RKU dan RKT
(HTR/HD/HKm/KHDTK
- 52 -
No. Yuridis Uraian

/KPH)' Masa berlaku
b. SHM Ada
Tidak Ada
Lengkap
TIdak Lengkap
dokumen lengkap
c. Letter C Ada
Tidak Ada
Lengkap
Tidak Lengkap
dokumen lengkap
d. Sporadik Ada
Tidak Ada
Lengkap
Tidak Lengkap
dokumen lengkap
e. Dokumen RPHJP dan Ada

RPHJPd di Areal KPH Tidak Ada
beserta peta RPHJP
Lengkap
dan RPHJPd
Tidak Lengkap
dokumen lengkap
f. Dokumen izin Ada

pemanfaatan HHBK, Tidak Ada
dilengkapi dokumen Lengkap
rencana pengelolaan Tidak Lengkap
KHDTK serta peta dokumen lengkap
areal kerja
Dokumen penugasan Ada
atau pellmpahan Tidak Ada
wewenang untuk Lengkap.
melakukan Tidak Lengkap
pengelolaan hutan Z dokumen lengkap
negara, dllamplrl copy
dokumen rencana
pengelolaan areal
keria
Surat Persetujuan dan [ ]Lengkap
[ ] Ada
pernyataan dari masing- [ ]Tidak Lengkap
[ ] Tidak Ada
masing pemllik/penguasa Z dokumen lengkap
lahan (untuk Usaha HR)
Disahkan oleh:
Copy identltas mitra usaha a. Pemegang Izin/ [ ]Ada
Pemilik/Penguasa [ ]Tidak Ada
lahan
[ ]Lengkap
[ ]Tidak Lengkap
- 53 -
No. Yuridis Uraian

Z dokumen lengkap
b. Penggarap lahan [ ]Ada

[ ]Tidak Ada
[ ]Lengkap
[ ]Tidak Lengkap
Z dokumen lengkap
5. Peta areal kerja dalam •
bentuk hard dan soft file

(format SHP).
6. Kesesualan antar dokumen : [ ]Sesual
legalitas usaha dan lokasi [ ]TIdak Sesual
usaha
Legalitas Usaha dan Lokasi [ ]Layak [ ]Tidak Layak
Usaha
Keiayakan Pembiayaan FDB
Bagi Hasil Usaha ... Kriteria [ ]Layak [ ]Tidak Layak
Yuridis
II. KREDIBILITAS CALON PENGELOLA
No. Kredibilitas Galon

Uraian
Penqeloia
A. Kemampuan Teknis
1. Pengalaman keija calon
pengelola dalam usaha
kehutanan
2. Daftar tenaga teknis yang a. Jumlah : orang
kompeten dalam usaha b. Pengalaman keija : sampal
(CV dan pengalaman kerja) tahun
3. Rencana keglatan untuk 1 SpeslfikasI teknis darl usaha kehutanan yang
daur usaha (SpeslfikasI diajukan dengan jenis tanaman :
Teknis) Tahun 0
Tahun 1
Tahun 2
Tahun 3
Tahun 4
Dst.
SpeslfikasI teknis yang ada/teruji dengan jenIs

tanaman :
Tahun 0
Tahun 1
Tahun 2
Tahun 3
Tahun 4
Dst.
- 54 -
No. Kredibilitas Calon

Uraian
Pengelola
Kesesuaian speslfikasi : [ ]Layak
teknis usaha dengan : [ ]Tidak Layak
standar teknis yang ada
4. Daftar sarana dan a. Jenis Sarana dan : [ ]Memadai
prasarana yang tersedia Prasarana [ ]Tidak memadai
b. Jumlah masing- :
masing jenis
c. Dukungan peralatan :
5. Daftar peralatan yang akan a. Jenis peralatan :
digunakan dalam usaha b. Jumlah masing- :
kehutanan masing jenis
c. Dukungan peralatan : [ ]Memadai
[ ]Tidak memadai
B. V[emampuan Manajerial
1. Struktur organisasi dalam : [ ]Memadai
usaha kehutanan dllengkapl [ ]Tidak Memadai
dengan tugas dan
kewenangan Terdiri dari :
2. Daftar tenaga admlnlstrasi a. Jumlah : orang

yang kompeten dalam b. Pengalaman keija : sampai
usaha (CV dan tahun
pengalaman ketja)
Kemampuan Teknis dan [ ] Layak [ ]Tidak Layak
Manajerial
C. Kemampuan Kerjasama
Informasi pengalaman
kerjasama calon pengelola
dengan para pihak
(instansi/lembaga dan
masyarakat) terkait usaha
kehutanan
Kemampuan Kerjasama
D.I<etersediaan Jaminan/Agunan
1 Daftar aset bergerak dan a. Jaminan Utama : Niiai Jaminan Utama
aset tidak bergerak yang
akan dijadikan jaminan Jaminan berupa :
atau agunan beserta copy
dokumen pendukung
b. Jaminan Tambahan : Nilai Jaminan
Tambahan :
Jaminan berupa :
-55-
No. Kredibilitas Calon

Uraian
Pengelola
2 Kesesuaian antara daftar : [ ]Sesuai
aset bergerak dan tidak [ ]Tidak Sesuai
bergerak yang dijaminkan
dengan dokumen
pendukung
3 Legalltas [ ]Disahkan oleh pejabat berwenang
penguasaan/kepemillkan
[ ]Beium disahkan
laminan
Ketersediaan Jaminan
Kelayakan Pembiayaan FDB
Bagi Hasil Usaha ... Kriteria
Kredibilitas Calon Pengelola
AREAL USAHA
No. Areal Usaha Uraian

A.h[emampuan dan Kesesuaian Lahan
1 Data fislk lokasi .... (pH, a. Luas dokumen Ha
ketlngglan, penutupan b. Luas hasil Track Ha
lahan, kelerengan, ikiim, c. Ketinggian(m dpi) mdpl
jenis tanah, solum tanah) d. Kelerengan(%) %
e. Penutupan lahan
f. Ikiim
g. pH
h. Tingkat kesuburan
i. Jenis tanah
2 Persyaratan tumbuh jenis : Kesesuaian iahan [ ]Sesuai
tanaman dengan persyaratan ]-ndak Sesuai
tumbuh jenis ^ ^
tanaman
3 Metode Silvikultur : Kesesuaian metode [ ]Sesuai
jenis tanam [ ]
■■ Tidak Sesuai
Kemampuan dan Kesesuaian [ ] Layak [ ] Tidak Layak
Lahan
B. 1Cepastian Areal Usaha
1 Peta/sketsa sebaran iahan
[ ]Memadai [ ]Tidak Memadai
yang dikeriasamakan
2 Luas areal efektif a. Jumiah Persil
b. Luas.... Ha
3 Data mengenal pembagian a. Jumiah Penggarap orang
Penggarap b
Kepastian Areal Usaha
- 56 -
No. Areal Usaha Uraian

C. Keterkelolaan Areal Usaha
Data posisi dan aksesibilitas Kelayakan areal usaha untuk [ ]Layak
area! usaha terhadap dikelola dlllhat darl poslsl
ketersediaan sumberdaya dan aksesibilitas lokasi ^ j Tidak Layak
dan pasar terhadap ketersediaan
sumberdaya dan pasar
Keterkelolaan Areal Usaha
D. ¥Ceamanan Areal Usaha
1 Daftar Tenaga Pengaman a. Jumlah tenaga :
areal usaha pengamanan
b. Domlslll tenaga : [ ]TInggal dl
pengaman sekltar areal,
radius 5 km
[ ]Tidak tinggal
dl sekltar
lokasi lahan,
radius >10
km.
2 InformasI ganggguan hama a. Gangguan hama : [ ]Ada
penyakit tanaman tanaman tanaman dan cara [ ]jldak Ada
yang blasanya terjadi dl pengendallannya
sekltar areal usaha dan b. Gangguan penyakit : [ ]Ada
cara pengendallannya tanaman dan cara [ ]jldak Ada
pengendallannya
3 Kelayakan areal usaha [ ]Layak Dikelola
dlllhat darl tenaga
pengaman dan gangguan [ ]Tidak Layak Dikelola
hama penyakit tanaman
Keamanan Areal Usaha
Kelayakan Pembiayaan FOB
Bagi Hasil Usaha .... Kriteria
Areal Usaha
IV. PROSPEK PASAR DAN PEMASARAN
No. Prospek Pasar dan

Uraian
Pemasaran
A. Tujuan dan Strategi Pemasaran
InformasI mengenal a Adanya tujuan pasar :
rencana pemasaran hasll
panen b Strategi pemasaran : [ ]Ya
[ ]Tidak
Tujuan dan Strategi
[ ]Layak [ ]Tidak Layak
Pemasaran
-57-
No. Prospek Pasar dan Uraian

Pemasaran
B. K[epastian Pemasaran
1. Daftar industri Daftar Perusahaan :
pemanfaatan komoditas
kehutanan
2. Daftar kapasitas izin a. Kapasitas Izin Industri :
Industri Pemanfaat (dengan sumber
komoditas kehutanan bahan baku kayu ....)
b. Kapasitas Izin Industri :
(dengan sumber
bahan baku kayu....)
3. Legalltas kayu sebagal Adanya rencana verlflkasi [ ]Ada
sumber bahan baku legalitas kayu [ ]jidak Ada
Industri pemanfaatan
hasll
Kepastian Pemasaran
Keiayakan Pembiayaan
FOB Bagi Hasii Usaha .... [ ] Layak [ ]Tidak Layak
Kriteria Prospek Pasar dan
Pemasaran
V. SOSIAL EKONOMI DAN BUDAYA
Sosiai Ekonomi dan

No. Uraian
Budaya
1. InformasI mengenal a. Jenis program :
rencana pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat dan masyarakat
kemltraan b. Tujuan program
1) Menlngkatkan : [ ]Ya
kesejahteraan [ ]Tidak
masyarakat
2) Menlngkatkan : [ ]Ya
kesempatan kerja [ ]Tidak
bagi masyarakat
3) Memlllkl strategl : [ ]Ya
untuk meredam [ ]Tidak
konfllk dengan
masyarakat
c. Keglatan yang dllakukan:
2. InformasI mengenal ■
rencana kelola
llngkungan.
Keiayakan Pembiayaan
FOB Bagi Hasii Usaha ... [ ]Layak [ ]Tidak Layak
Kriteria Sosiai Ekonomi dan
Budaya
- 58 -
VI. FINANSIAL
No. Finansiai Uraian

A. Kesehatan Finansial
1 Copy surat keterangan a Nomor dan :
fiskal/surat keterangan Tanggal
bebas tunggakan pajak b DIsahkan oleh :
c Isl surat :
2 Copy surat keterangan
bebas tunggakan DR dan
pinjaman DR
3 Rekening koran minimal a Bank :
enam bulan terakhir b Jangka waktu : Bulan... s/d
bulan...
c Saldo terakhir : RP
4 Laporan Keuangan
Kesehatan Perusahaan [ ] Layak [ ]Tidak Layak
B. Kelayakan Finansial Usaha Kehutanan

1 Data proyeksi arus kas Jumlah blaya yang : Rp
{cash flov^ dalam usaha .... dibutuhkan untuk
on-farm, dengan jenis luas lahan Ha
tanaman.... 1) Blaya : Rp
Langsung : Rp
2) Blaya TIdak
Langsung : Rp
3) Total Blaya
Proyeksi : Rp
pendapatan
(pendapatan pada
tahun ke )
Proyeksi : Rp
keuntungan
2 Data asumsi-asumsi yang a. Luas lahan : Ha
digunakan dalam proyeksi
b. Jarak tanam (... X ...) m
arus kas
c. Umur panen tahun
d. Jumlah pohon btg

e. Jumlah pohon btg
minimal yang
dapat dipanen
(80%)
f. Potensi volume m^/btg
pohon/batang
g. Diameter pohon cm
h. Rata-rata tinggi m
pohon
1. Hasil panen m^
Harga jual tegakan Rp
(Rp/m^) dl tegakan
-59-
No. Finansial Uraian

k. Harga Jual dl TPn Rp
(Rp/m3)
1. Asumsl-asumsl
biaya yang
digunakan Rp
4)Biaya bibit Rp
5)Pembellan
pupuk... Rp /tahun
6)Pengendallan
HPT dan Rp
kebakaran Rp /HOK
7)Pembellan ajlr
8) Upah
m. Asumsl prestasi :
kerja
1. Pemberslhan : Rp/HOK
dan pengolahan
lahan 1 Ha
2. Pembuatan lubang
lubang tanam 1
HOK
3. Pemasangan batang
ajlr 1 HOK
4. Pemberlan lubang
pupuk dasar 1
HOK
5. Penanaman/pen pohon
yulaman 1 HOK
6. Pemupukan 1 pohon
HOK
7. Penylangan, pohon
pendanglran
dan pembuatan
pirlngan 1 HOK
8. Pemangkasan 1 pohon
HOK
3 Hasil Perhitungan a Intend!Rate of : %
Return {IRK)
b Profitabiiiy Index :
(PI) atau Benefit
Cost Ratio{^CR)
Kesimpulan Penilaian [ ]Layak [ ]Tidak Layak
Kelayakan Finansial Usaha
Kehutanan
C. h[eiayakan Biaya
1 Informasi mengenal a Rencana Kegiatan
speslfikasi biaya/rencana 1). Luas lahan : Ha
kegiatan dan biaya dalam 2). Jenis tanaman :
usaha (data dan 3). Jumlah pohon : btg
Informasi dalam proposal) yang ditanam
b Rencana Biaya( )
-60-

Biaya satuan per kegiatan Ha
1)Biaya langsung : Rp
tahun 0( )
tahun 1( )
tahun 2( )
tahun 3( )
tahun 4( )
6)Biaya iangsung : Rp
tahun 5( )
tahun dst.
Total biaya : Rp
iangsung
Biaya tidak : Rp
iangsung
Biaya total : Rp
Rp /Ha
2 Spesifikasi biaya Ditjen
Teknis
3 Spesifikasi biaya dari Badan Spesifikasi biaya tanaman

Litbang dan Inovasi a. Biaya langsung : Rp... ,/Ha
tahun 0 (Persiapan
dan pengoiahan
lahan; pengadaan
bibit; persiapan,
pemberian pupuk
dasar, penanaman
serta penyulaman)
b. Biaya langsung : Rp /Ha
tahun 1
(Pendangiran,
pembuatan
piringan dan
pembersihan
antara;
pemupukan;
periindungan
tanaman)
c. Biaya iangsung : Rp /Ha
tahun 2
(Pendangiran,
pembuatan
piringan dan
pembersihan
antara;
pemupukan;
- 61 -

perllndungan
tanaman)
Biaya langsung Rp... /Ha
tahun 3
(Pendangiran,
pembuatan
piringan dan
pembersihan
antara;
pemupukan;
perllndungan
tanaman)
Biaya langsung Rp.. /Ha
tahun 4
(Pembersihan
antara.
pemangkasan dan
perllndungan
tanaman)
f. Biaya langsung Rp.. /Ha
tahun 5
(Perllndungan
tanaman)
Biaya langsung Rp.. /Ha
tahun dst.
Total biaya Rp.. /Ha
langsung
Biaya tidak Rp.. /Ha
langsung
Total biaya Rp .. /Ha
Kelayakan Biaya
Catalan:
Administrasi Kelayakan
Pembiayaan FOB Bagi Hasil
Usaha.... Kriteria Finansial
Kepala Sub Bidang

Analisis Bagi Hasil dan Syariah,
NIP
- 62 -
FORMAT ISIAN IV.A.2
SPESIFIKASITEKNIS BUDIDAYA TANAMAN SKEMA BAGI HASIL

1. Nama Calon Pengeiola 4. Jenis Tanaman

2. Lokasi 5. Jarak Tanam ( X )m
3. Luas Ha 6. Jangka Waktu Tahun
Deskripsi Kegiatan Spesifikasi Hasil

No Waktu Kegiatan Fieid Analysis
Usulan proposal Field Analysis Usulan proposal
1. Tahun 1 1. Persiapan dan

(Tahun pengolahan lahan
Beijalan) 2. Pengadaan bibit
(Persiapan
lahan dan 3. Persiapan,
penanama pemberian pupuk
n) dasar, penanaman,
serta penyulaman
4. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
2. Tahun 2
Pemelihara 1. Pendangiran,
an pembuatan piringan
dan pembersihan
antara
2. Pemupukan
- 63 -
Peskripsi Kegiatan Spesifikasi Hasil

No Waktu Kegiatan
Usulan proposal Field Analysis Usulan proposal Field Analysis
3. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
3. Tahun 3
dan pemberslhan
antara
2. Pemupukan
3. Prunning
4. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
4. Tahun 4
dan pembersihan
antara
2. Pemupukan
3. Prunning
4. Penanggulangan
- 64 -
Peskripsi Kegiatan Spesifikasi Hasil

No Waktu Kegiatan
Usulan propoisal Field Analysis Usulan proposal Fieid Analysis
hama penyakit
tanaman
5. Tahun 5
1. Pemangkasan
cabang
2. Pembersihan Antara
3. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
6. Tahun 6
1. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
Dst.
8. Tahun Pemanenan
-65-
FORMATISIAN 1V.A.3
BIAYA BUDIDAYATANAMAN .... SKEMA BAGI HASIL

ANTARA BLU-PUSAT P2H DENGAN GALON PENGELOLA ...
Uraian Usulan Proposal Hasii Penllalan

Luas Efektif
Jenis
JarakTanam
Jumlah pohon
Sulaman
Total BIbit
Asiimsi Prestasi Keija

1.
2.
3.
Dst.
Perhltungan
JenIs Jumlah Blaya
Tahun dan Kegiatan Blaya
Kegiatan Volume Satuan (Rp)
Satuan
Blaya Langsung
Tahun 0
1.
2.
Dst.
Tahun 1
1.
2.
Dst.
Tahun 2
1.
2.
Dst.
Tahun 3
1. ,
2.
Dst.
Tahun
1.
2.
Dst.
Total Blaya Langsung
Total Blaya TIdak
Langsung
Total Blaya
-66-
FORMAT ISIAN 1V.A.4
PORSI BAGl HASIL USAHA BUDIDAYA TANAMAN ..

antara BLU-Pusat P2H dengan Galon Pengeloia
1. Nama Calon Pengeloia

2. Lokasi
3. Luas Ha
4. Jangka Waktu Tahun
1. Asumsl Dasar
Uraian S Asumsl
Jumlah pohon ditanam

Jumlah Dohon yanq dapat dipanen (pohon
Rata-rata 0 (cm) pohon dan volume
(mS/pohon)
Rata-rata tinqql pohon dipanen (m'
Faktor koreksi
Harga jual (Rp/m3)(di TPn

Harga jual (Rp/m3)(di tegakan
2. Analisis Finansia! dan Porsi Bag! Hasil
Komponen Asumsl
Biaya langsung (Rp/ Ha)

Biaya tidak langsung (Rp/ Ha)
Total biaya (Rp/ Ha)
Pendapatan (Rp/ Ha)
Keuntungan (Rp/ Ha)
NPV
IRR
Porsi Mm
Porsi BLU (Pendapatan Bruto)
Keuntungan BLU
Pemilik Lahan
Pengeloia
Penggarap
Lambaga Desa
Dst.
PINJAMAN
Bunqa = ... %
NIlai (R
Tahun
Penyaluran Bunaa
Dst.
Total
-67-
FORMAT ISIAN IV.B

DESKANALYSIS
PERMOHONAN PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL USAHA OFFFARM
1. DASARHUKUM
Setjen/2015.
b. Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor P.03/P2H-
2/2016 tentang Pedoman Permohonan Pembiayaan Fasllltas Dana Bergullr untuk
Usaha Kehutanan Skema Bag! Hasil.
d. Surat Perlntah Tugas Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor ST.
Tanggal
2. MEMPERHATIKAN
Surat Permohonan Pembiayaan FOB BagI Hasll Usaha OffFarm dari Calon Pengelola
Nomor: tanggal Perlhal
3. MEMPERTIMBANGKAN
a. Hasll Pemerlksaan Kelengkapan Persyaratan AdmlnlstrasI dan Proposal
Pembiayaan FDB BagI Hasll Usaha OffFarm Calon Pengelola
b. RekapltulasI Data dan InformasI darl Kelengkapan Persyaratan AdmlnlstrasI dan
Proposal Pembiayaan FDB BagI Hasll Usaha OffFarm as\, Calon Pengelola
4. IDENTITAS CALON PENGELOLA DAN MITRA USAHA

1. Calon Pengelola
c. JenIs Pembiayaan
d. Pola Pembiayaan
e. Alamat
perjanjlan kerjasama
perjanjian kerjasama
h. Kartu Keluarga (untuk perorangan)
I. Akta Pendlrlan Badan Usaha (untuk Badan Usaha)
j. NPWP Badan Usaha (untuk Badan Usaha)
2. Calon MItra Usaha

Calon MItra Usaha yaltu:
a
b
-68-
5. DESKANALYSIS
,A. Yuridis
1. Legalitas Calon Pengelola (Perorangan/Badan Usaha)
Desk analysis terhadap dokumen legalitas calon pengelola
(perorangan/Badan Usaha) dilakukan dengan mengamati Isi setlap dokumen
serta menilai kesesualan antar dokumen. Hasil penilaian administrasi disajikan
pada Tabel 1.
Tabel 1. Desk analysis terhadap Legalitas Calon Pengelola
^. No. dan/atau Pengesahan Masa
No 3en.s Dokumen
Berlaku
Untuk Caion Pengeioia Perorangan
1.
2.
3. NPWP
Untuk Caion Pengelola Badan Usaha
BUMN/BUMS/BUMD/Koperasi)
Perubahan terakhir
Akta Pendirian
NPWP Badan
Usaha
Identitas
(KTP/SIM/Paspor),
KK dan NPWP
pejabat yang
berwenang
menandatangani
dokumen
perjanjian
kerjasama
Identitas
(KTP/SIM/Paspor),
KK dan NPWP
pengurus koperasi
beserta suami/istri
yang masih berlaku
(khusus untuk
Koperasi)
7. Dokumen hasil
rapat anggota atau
rapat anggota luar
biasa yang terkait
dengan pengajuan
pembiayaan
(khusus untuk
I Koperasi) | 1 I I
Berdasarkan hasH desk analysis terhadap kritena yuridis iegaiitas caion
pengeioia, terdapat/tidak terdapafi kesesuaian antar dokumen.
-69-
2. Legalitas Usaha
Desk analysis terhadap dokumen legalitas usaha dllakukan dengan
mengamati Isi setlap dokumen serta menilal kesesualan antar dokumen. Hasll
desk analysis(}\sdl!i\Vjdx\ padaTabel 2.
label 2. /1/7^/><5y5 terhadap Legalitas Usaha dan Lokasi Usaha
i^J;i
■ ' ■ ■■ 1
km
A. Dokumen Legalitas Usa ia
1. Tanda Daftar
Perusahaan (TOP)
2. Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP)
3. Izin Usaha Industri
Primer Hasii Hutan
Kayu (lUIPHHK)/ Izin
Usaha Industri Primer
Hasii Hutan Bukan Kayu
(lUIPHHBK)/Tanda
Daftar Industri (TDI)
B. Dokumen Perjanjian Keijasama
1. Dokumen perjanjian
keijasama antara caion
pengeloia dengan
penyedia bahan baku
2. Dokumen peganjian
kerjasama antara caion
pengeloia dengan
industri/pasar penerima
hasii usaha offfarm
3. Dokumen perjanjian
kerjasama antara caion
pengeloia dengan mitra
usaha lainnya
4. Dokumen identitas
mitra usaha
Berdasarkan hasii desk analysis terhadap kriteria yuridis legalitas usaha,

terdapat/tidak terdapafi kesesualan antar dokumen.
B. Kredibilitas Caion Pengeloia

1. Kapabilitas Caion Pengeloia
a. Pengalaman ketja dalam usaha offfarm
Pengalaman kerja caion pengeloia berdasarkan copy daftar pengalaman
kerja daiam usaha offfarm, meliputi:
1)
2)
3) Dst.
b. Tenaga Teknis
Tenaga teknis yang dimiliki caion Pengeloia berdasarkan daftar tenaga
teknis yang diajukan sebanyak.... orang, yaitu:
1)
- 70 -
2)
3) dst.
c. Rencana Kegiatan Usaha OffFarm

Rencana kegiatan usaha offfarm..
2. Kapasltas Calon Pengelola
a. Struktur Organisasi dalam Usaha
Struktur organisasi calon pengelola dalam usaha .... terdiri dari:
b. Tenaga AdministrasI
Tenaga administrasi yang dimiliki calon pengelola berdasarkan daftar
tenaga administrasi yang diajukan sebanyak .... orang, yaltu:
1)
2)
3) dst.
Pengalaman kerjasama calon pengelola dalam usaha off farm berdasarkan
daftar pengalaman kerja dalam proposal, meliputi:
a
b
c. Dst.
Daftar jaminan/agunan yang diajukan calon pengelola sebagai jaminan
tambahan adalah sebagai berikut:
Taksiran
Jenis Dokumen
Lokasi NIlai Aset
Jaminan/Agunan Penguasaan
(RD^
Berdasarkan hasif desk analysis terhadap kriteria kredibUitas calon pengelola,

calon pengelola dinllal memillki/tldak memllikP kredlbllitas untuk melakukan
usaha offfarm dengan kapasltas Industrl
C. Kapabilitas Industri
1. Kapasitas Industrl
Berdasarkan hasH desk analysis terhadap kapabilitas industri, Calon Pengelola

dinilai

1. Tujuan dan Strategi Pemasaran
Hasil usaha off farm berupa .... direncanakan akan dlpasarkan ke industri
, yang memiliki kapasitas produksi sebesar
2. Kepastian pemasaran
Calon pengelola telah/belum*> bermitra dengan industrl dan
telah/belum*^ memiliki perjanjian keijasama dengan industri terkalt
kepastian pemasaran produk hasil usaha offfarm berupa
Berdasarkan hasH desk analysis terhadap prospek pasar dan pemasaran,

caion pengelola dinllal telah memilikl/belum memiliki tujuan dan strategi
pemasaran serta kepastian pemasaran yangjelas.
- 71 -
E. Soslal Ekonomi dan Budaya

Calon pengelola berencana melakukan program pemberdayaan masyarakat
berupa:
a
b
c. dst.
Berdasarkan hasH desk analysis terhadap kriteria sosiai, ekonomi dan budaya,
caion pengeioia diniiai teiah memiiiki/beium memiiiki*^ perencanaan yang cukup
baik daiam pemberdayaan masyarakat
F. Lingkungan
Calon pengelola telah/belum*) memillkl rencana pengelolaan llmbah serta
telah/belum*) melengkapi dokumen AMDAL/UKL-UPL/SPPL dan dokumen Izin
lingkungan.
Berdasarkan hasii desk analysis terhadap kriteria lingkungan, caion pengeioia

diniiai memiiiki/tidak memiiiki tanggung jawab terhadap lingkungan dan
komitmen yang kuat untuk meiaksanakan keioia lingkungan.
G. FInansial
1. Kesehatan FInansial
Calon pengelola telah melengkapi persyaratan berupa dokumen terkait
kesehatan finansial, yaitu:
a. Surat Keterangan fiskal dengan rincian:
1) No dan tanggai
2) Disahkan oieh
b. Rekening koran 6 bulan terakhir
c. Laporan keuangan berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan 2 tahun
terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publik dan 1 tahun terakhir (sudah
atau belum diaudit)
Berdasarkan penliaian terhadap rasio keuangan dari laporan keuangan
diperoleh hasil sebagai berikut:
1) Raslo Likuiditas
2) Nilai raslo aktlvitas
3) Raslo Profitabilltas
4) Raslo Solvabilltas
Berdasarkan hasii desk analysis terhadap kesehatan perusahaan, caion

pengeioia diniiai iayak/tidak iayak untuk diberikan pembiayaan daiam usaha
kehutanan.
2. Kelayakan FInansial Usaha OffFarm

- 72 -
6. REKOMENDASI
Berdasarkan hasil desk analysis berbagai kriteria sebagaimana tersebut di
atas, maka permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil usaha off farm dari calon
pengelola tidak dapat/dapat*) dllanjutkan ke tahapan Veriflkasl dan
KlarlfikasI Lapangan {FieldAnalysis).
7. CATATAN-CATATAN
Kepala Sub BIdang

Anallsis Bag! Has!! dan Syarlah,
NIP
-73-
LAMPIRAN V. PERATURAN KEPALA PUSAT

NOMOR :

PERMOHONAN PEMBIAYAAN FASILITAS DANA
BERGULIR UNTUK USAHA KEHUTANAN
SKEMA BAG! BASIL
FORMAT ISIAN V.A

BERITAACARA
VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI LAPANGAN
{FIELD ANALYSIS^
Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi dan Kiarifikasi Lapangan atas permohonan
pembiayaan FOB Bagi Hasil usaha kehutanan on farm sebagai berikut:
■" ■ : iKife; ■ ;
1.
2.
3.
Dst.
Telah melaksanakan verifikasi dan kiarifikasi iapangan terhadap permohonan dari cajon
pengelola di Desa , Kecamatan Kabupaten , Provinsi
dengan hasil sebagai berikut:
A. Verifikasi dan Kiarifikasi Dokumen Persyaratan Administrasi

1. Dokumen Legaiitas Calon Pengelola
Calon pengelola .... dapat menunjukkan seluruh/sebagian*^ dokumen asli terkait
legaiitas calon pengelola. Legaiitas dan keabsahan dari dokumen tersebut
dapat/tidak dapat*> dipertanggungjawabkan berdasarkan kiarifikasi kepada pejabat
yang berwenang. Hasil verifikasi dan kiarifikasi terhadap dokumen legaiitas calon
pengelola disajikan pada Tabel 1.
label 1. Hasil Verifikasi dan Kiarifikasi terhadap Dokumen Legaiitas Calon
Pengelola
! • •' '"'tl'-' ' li'' ■v^KggleiwalaiipSffl/. .-1
1 ■'tori
Untuk Calon Penaeioia Peroranaan
1. Identitas (KTP/SIM/Paspor)
2. Kartu Keluarqa
3. NPWP
Untuk Calon Penaeioia Badan Usaha (BUMN/BUMS/BUMD/KoperasD
1. Akta pendirian
2. Perubahan terakhir Akta Pendirian
3. AD/ART
4. NPWP Badan Usaha
5. Identitas, KK dan NPWP pejabat
yang berwenang menandatangani
dokumen perianiian keriasama
6. Identitas, KK dan NPWP pengurus
Kesesuaian copy
No. dan/atau
Jenis Dokumen Dokumen dengan
Tanggal
Dokumen Asli
koperasi beserta istri/suaml yang
masih berlaku (khusus untuk
Koperasi)
Dokumen hasil rapat anggota atau
rapat anggota luar biasa yang
pembiayaan
fkhusus untuk Koperasi)
negara, diiampiri copy dokumen
rencana pengelolaan area! kerja
(khusus untuk BUMN yang
I mendapat penugasan) | I I
2. Dokumen Legalltas Usaha dan Lokasi Usaha
legalltas usaha dan lokasi usaha. Legalltas dan keabsahan dari dokumen tersebut
dapat/tidak dapat*> dipertanggungjawabkan berdasarkan klarifikasi kepada pejabat
yang berwenang. Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap dokumen legalitas usaha
dan lokasi usaha disajikan pada label 2.
Tabei 2. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Dokumen Legalitas Usaha dan
Lokasi Usaha
No. dan/atau Kesesuaian copy |
No. Jenis Dokumen Tanggal Dokumen dengan Ket.
dan/atau Luas Dokumen Asli
A. Dokumen Leaalitas Area! Keria atau Lahan
Untuk Usaha Kehutanan yang DHakukan di Area!Izin
SK Izin Pemanfaatan/Pengelolaan
Hutan
2. I Rencana Kerja Usaha (RKU'
3. Rencana Kerja Tahunan (R
Peta RKU dan RKT dalam bentuk hard
dan soft file (format SHP)
Untuk Usaha Kehutanan yang DHakukan di Lahan Miiik
Sertlfikat Hak Miiik/ Letter C/ Girik/
Akta Jual Beli dari PPAT
2. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik
Pendukung Rlwayat Penguasaan
Lahan
3. 1 Dokumen sewa-menyewa lahan
I 5.
lahan yang dlkuasai secara komunal
oleh desa, adat atau lembaga soslal
Surat persetujuan dan pernyataan dari
masing-masing pemilik/penguasa
lahan
Untuk Usaha Kehutanan yang DHakukan di Area!KPH
1. Copy dokumen Rencana Pengelolaan
Pendek(RPHJPd)
2. peta RPHJP dan RPHJPd dalam
bentuk hard file dan soft file (format
SHP
1. SK Izin Pemanfaatan/Pengelolaan
Hutan fHHBK)
2. Dokumen rencana pengelolaan
KHDTK, dilampiri peta area! ketja
dalam bentuk hard file dan softflle
fformat SHP) 1 I
Untuk Usaha Kehutanan yang DHakukan diArea!BUMN Penuqasan
1. Dokumen penugasan atau pellmpahan
wewenang untuk melakukan
pengelolaan hutan neqara
Dokumen rencana pengelolaan area!
keria
B. Dokumen Perjaniian Kehasama
1. I Dokumen perjanjian kerjasama antara
calon pengelola dengan:
a) Pemegang Izin
Pemanfaatan/Pengelolaan
Hutan;atau
b) Pemillk/penguasa lahan;atau
c) KPH;atau
e) BUMN Penugasan.
(Jlka dliakukan dl luar area kerja
calon pengelola/ lahan mlllk calon
pengelola/ lahan dalam penguasaan
calon oenoelola)
Dokumen perjanjian kerjasama antara
calon pengelola dengan penggarap
calon pengelola dengan mltra usaha
lalnnva
Dokumen Identltas mltra usaha
! Rencana Kegiatan Usaha Kehutanan
1. Rencana kegiatan usaha kehutanan
untuk 1 fsatu) daur usaha
1 pemblayaan usaha kehutanan | 1 I
3. Dokumen Penguasaan Jamlnan/Agunan
Calon pengelola .... dapat menunjukkan seluruh/sebaglan*) dokumen asli terkalt
dokumen penguasaan jaminan/agunan. Legalltas dan keabsahan darl dokumen
tersebut dapat/tldak dapat*^ dipertanggungjawabkan berdasarkan klariflkasi
kepada pejabat yang benA/enang. Hasll verifikasi dan klariflkasi terhadap dokumen
penguasaan jaminan/agunan disajikan pada Tabel 3.
Tabel 3. Hasll Verifikasi dan Klariflkasi terhadap Dokumen Penguasaan
Jaminan/Agunan
Berdasarkan Data dan ^
Hasll Verifikasi dan Klariflkasi
Xnformasi dalam Proposal
Jenis
Kesesualan
Jaminan/ Taksiran Taksiran
Dokumen dengan
Agunan Nilai Nllal Ket.
Penguasaan Dokumen
Aset(Rp) Aset(Rp)
Asli
Jumlah
-76-
4. Dokumen terkait Kesehatan Finansial

dokumen kesehatan finansial. Legaiitas dan keabsahan dari dokumen tersebut
dapat/tidak dapat*> dipertanggungjawabkan berdasarkan klarifikasi kepada pejabat
yang berwenang. Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap dokumen terkait
kesehatan finansial disajikan pada label 4.
label 4. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Dokumen terkait Kesehatan
Finansial
No. dan/atau Kesesuaian copy
Jenis Dokumen Tanggal dan/atau Dokumen dengan
Informasi Dokumen Asli
1. Surat Keterangan Fiskal/
Surat Bebas Tunqqakan Palak
i
Rekening koran minimal 6
bulan terakhir
Laporan keuangan 2 (dua)
diaudit oleh akuntan publik
dan 1 (satu) tahun terakhir
(sudah/belum diaudit)
B. Verifikasi dan Klarifikasi Kredibilitas Calon Pengelola

Calon pengelola belum/teiah memiliki*^ pengalaman kerja dan pengalaman
kerjasama dalam usaha kehutanan, antara lain Calon pengelola dinilai telah
menguasai/belum menguasai*^ spesifikasi teknis dan standar hasil dari jenis tanaman
... yang diajukan untuk dibudldayakan.
Struktur organisasi dalam usaha ... terdiri atas Jumlah tenaga teknis dan tenaga
administrasi yang dimiliki calon pengelola untuk mendukung pelaksanaan usaha ...
dengan jenis tanaman ... pada luasan ... ha, masing-masing sebanyak ....
Sarana dan prasarana yang dimiliki terdiri atas Peraiatan yang dimillkl yaitu
Jaminan/agunan yang diajukan calon pengelola yaitu.... dengan taksiran nllai aset Rp
C. Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Areal Usaha

Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap luasan areal usaha dan karakteristik biofisik
lahan disajikan pada Tabel 5.
Tabel 5. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Areal Usaha
Luas Areal
Nomor Luas Areal Karakteristik Biofisik Lahan
Efektif(Ha)
Biok/
re Penutu
Petak/
Persil
m PH pan °/o
') Lahan
-77-
D. Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Calon Penggarap

Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap calon penggarap disajikan pada Tabel 6.
Tabel 6. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Calon Penggarap
Pemahaman Penggarap
Jumlah Calon
terhadap Perjanjian
Penggarap
Lokasi Kesediaan Kerjasama
Nomor
sebagai
Area!
Usaha
Petak
Berdasark
an Data
Hasil
Verifikasi Mitra Usaha I r.£
dalam
Proposal
dan
Klarifikasi
nS'l an
E. Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Komponen Biaya Budidaya Tanaman
Hasil verifikasi dan klarifikasi dilakukan dengan melakukan wawancara kepada calon
pengelola, para penggarap, Instansi terkait dan/atau melakukan survey harga,
dengan hasil sebagai berikut:
1
2
3. Dst.
F. Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Prospek Pasar dan Pemasaran

Hasil verifikasi dan klarifikasi dilakukan dengan melakukan wawancara kepada
industri sebagai mitra usaha yang telah terikat perjanjian kerjasama dengan calon
pengelola, dengan hasil sebagai berikut:
1.
2
3. Dst.
Foto-foto kegiatan verifikasi dan klarifikasi lapangan terlampir.
Demiklan Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
tahun ....
Mengetahui/Menyetujui : Tim Verifikasi dan Klarifikasi
Lapangan;
(Calon Pengelola)
-78-
FORMAT ISIAN V.B

BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI LAPANGAN
{FIELD ANALYSIS)
Pada hari ini.... tanggal bulan tahun Dua Ribu kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim VerlflkasI dan Kiarlfikasl Lapangan atas permohonan
pemblayaan FDB Bagi Hasll usaha sebagai berikut:
No. Nama,:, Perintah Tugas,
1.
2.
3.
Dst.
Telah melaksanakan verifikasi dan kiarlfikasl lapangan terhadap permohonan darl calcn
pengelola dl Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provlnsi
dengan hasll sebagai berikut:
A. Verifikasi dan KlarifikasI Dokumen Persyaratan Administrasi

1. Dokumen Legalltas Calon Pengelola
Calon pengelola .... dapat menunjukkan seluruh/sebaglan*^ dokumen asli terkalt
legalltas calon pengelola. Legalltas dan keabsahan darl dokumen tersebut
dapat/tldak dapat*^ dipertanggungjawabkan berdasarkan kiarlfikasl kepada pejabat
yang berwenang. Hasll verifikasi dan kiarlfikasl terhadap dokumen legalltas calon
pengelola disajikan pada Tabel 1.
Tabel 1. Hasll Verifikasi dan Kiarlfikasl terhadap Dokumen Legalltas Calon
Pengelola
Kesesuaian copy
Jenis Dokumen
ilp. dan/atau Dokumen dengan
No.
^Tanggal Dokumen Asli
Untuk Caion Penqeioia Peroranqan
Identitas (KTP/SIM/Paspor
2. Kartu Keluarqa
3. NPWP
Untuk Calon PenQeioia Badan Usaha(BUMN/BUMS/BUMD/Koperasi
Akta pendirlan
Perubahan terakhir Akta Pendirian
AD/ART
khusus untuk KoperasI
NPWP Badan Usaha
Identitas, KK dan NPWP pejabat
yang berwenang menandatangani
Identitas, KK dan NPWP pengurus
koperasi beserta istri/suami yang
masih berlaku (khusus untuk
Koperasi)
Dokumen hasil rapat anggota atau
rapat anggota luar biasa yang
pemblayaan
fkhusus untuk Koperasi)
2. Dokumen Legalltas Usaha

, Calon pengelola .... dapat menunjukkan seluruh/sebaglan*^ dokumen asll terkalt
legalltas usaha dan lokasi usaha. Legalltas dan keabsahan darl dokumen tersebut
- 79 -
dapat/tidak dapafJ dipertanggungjawabkan berdasarkan klarifikasi kepada pejabat

yang berwenang. Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap dokumen legalitas usaha
dan lokasi usaha disajikan pada label 2.
Tabel 2. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Dokumen Legalitas Usaha
No. dan/atau Kesesuafan copy
Jenis Dokumen Tanggal Dokumen dengan
dan/atau Luas Dokumen Asll
A. Dokumen Legalitas Usaha
Tanda Daftar Perusahaan (TOP'
Surat Izin Usaha Perdagangan fSIUP
Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan
Kayu (lUIPHHK)/ Izin Usaha Industri
Primer Hasii Hutan Bukan Kayu
(lUIPHHBK)/ Tanda Daftar Industri
(TDI)
B. Dokumen Perjanilan Keriasama
calon pengelola dengan penyedla
bahan baku
caion pengelola dengan industri/pasar
penerima hasil usaha offfarm
calon pengelola dengan mitra usaha
lainnya
Dokumen identitas mitra usaha
3. Dokumen terkait Aspek Llngkungan

Calon pengelola .... dapat menunjukkan seluruh/sebagian*^ dokumen asll terkait
■ aspek llngkungan. Legalitas dan keabsahan darl dokumen tersebut dapat/tidak
dapat*^ dipertanggungjawabkan berdasarkan klarifikasi kepada pejabat yang
berwenang. Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap dokumen penguasaan
jaminan/agunan disajikan pada Tabel 3.
Tabel 3. Dokumen terkait Aspek Llngkungan
No. dan/atau Kesesualan copy
Jenis Dokumen Tanggal dan/atau Dokumen dengan
Luas Dokumen Asli
Dokumen AMDAL/UKL-UPL/SPPL
Dokumen Izin Linqkunqan
4. Dokumen Penguasaan Jaminan/Agunan

dokumen penguasaan jaminan/agunan. Legalitas dan keabsahan darl dokumen
tersebut dapat/tidak dapat*^ dipertanggungjawabkan berdasarkan klarifikasi
kepada pejabat yang berwenang. Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap dokumen
penguasaan jaminan/agunan disajikan pada Tabel 4.
Tabel 4. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Dokumen Penguasaan
Jaminan/Agunan
Berdasarkan Data dan
Hasil Verifikasi dan Klarifikasi
InformasI dalam Proposal
Jenis
Kesesualan
Jamlnan/ Taksiran Taksiran
Dokumen dengan
Agunan Nilai Nilai Ket.
Penguasaan Dokumen
Aset(Rp) Aset(Rp)
Asli
Jumlah
5. Dokumen terkait Kesehatan Finansial

dokumen kesehatan finansial. Legalitas dan keabsahan dari dokumen tersebut
dapat/tidak dapat*^ dipertanggungjawabkan berdasarkan klariflkasi kepada pejabat
yang berwenang. Hasil verifikasi dan klariflkasi terhadap dokumen terkait
kesehatan finansial disajikan pada Tabel 5.
Tabel 5. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Dokumen terkait Kesehatan
Finansial
Kesesuaian Pengesahan
No. dan/atau
copy oleh Pejabat
Tanggal
Jenis Dokumen Dokumen Berwenang
dan/atau
dengan
InformasI
Dokumen Asli
Surat Keterangan Fiskal
Rekening koran minimal 6
bulan terakhir
Laporan keuangan 2(dua)
diaudit oleh akuntan
publik dan i (satu) tahun
terakhir (sudah/belum
diaudit)
B. Verifikasi dan Klarifikasi Kredibilitas Calon Pengelola

Calon pengelola belum/telah memiliki*^ pengalaman kerja dan pengalaman
kerjasama dalam usaha off farm, antara lain Calon pengelola dinilai telah
menguasai/belum menguasai*^ seluruh tahapan proses produksi dalam usaha off
farmyBnq dijalankan.
Struktur organisasi dalam usaha off farm Xb^6\x\ atas Jumlah tenaga teknis dan
tenaga administrasi yang dimiliki calon pengelola untuk mendukung pelaksanaan
usaha offfarm kapasitas industri masing-masing sebanyak....
Jaminan/agunan yang diajukan calon pengelola yaitu.... dengan taksiran nilai aset Rp
C. Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Kapabilitas Industri

Produk yang dihasilkan dari usaha off farm yaitu dan dengan kapasitas
produksi masing-masing
Sarana dan prasarana dalam industri yang dijalankan yaitu Mesin/peralatan yang
dimiliki yaitu dengan kapasitas terpasang dan spesifikasi berikut:
1
2
3. Dst.
Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap industri serta mesin/peralatan disajikan pada
Tabel 6.
Tabel 6. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Modal Tetap
Hasil Verifikasi dan Klarifikasi;
Informasi dalam
Lapangan
Modal Tetap Proposal
Ada/Tidak
^ Kepemilikan Kepemilikan
Ada*^
A. Sarana dan Prasarana
Informasi dalam
Modal Tetap ProDOsai
Ada/Tidak
Kepemilikan Kepemillkan
Ada*^
Dst.
B. Mesin/Peralatan
Calon pengelola memiliki/tidak memiliki*' kepastian terkait kontinuitas bahan baku,

dimana telah/belum*) dilakukan perjanjian kerjasama dengan penyedia bahan baku
untuk menjamin kontinuitas usaha, yaltu dengan....
a
b.
c. Dst.
D. Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Komponen Biaya Usaha OffFarm

Has!! verifikasi dan kiarifikasi dilakukan dengan melakukan wawancara kepada caion
pengeiola, pihak terkait dan/atau meiakukan survey harga, dengan basil sebagai
berikut:
i
2.
3. Dst.
E. Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Prospek Pasar dan Pemasaran

Hasil verifikasi dan kiarifikasi dilakukan dengan melakukan v\/awancara kepada
penyedia bahan baku serta industri/pasar penerima hasii usaha off farm sebagai
mitra usaha yang teiah terikat peijanjian kerjasama dengan calon pengeioia, dengan
hasii sebagai berikut:
1
3. Dst.
Foto-foto kegiatan verifikasi dan klarifikasi iapangan teriampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
tahun ....
Mengetahui/Menyetujui : Tim Verifikasi dan Kiarifikasi
Lapangan;
(Calon Pengelola)
- 82 -
LAMPIRAN VI. PERATURAN KEPALA PUSAT
NOMOR :
SKEMA BAGI BASIL
FORMAT ISIAN VI.A

LAPORAN BASIL VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI LAPANGAN
USAHA KEHUTANAN0/V/v4/?Af

SEKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
LAPORAN
BASIL VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI LAPANGAN {FIELDANALYSIS)
PERMOHONAN PEMBIAYAAN FOB BAGI BASIL
USAHA KEHUTANAN ON FARM
A.N. CALON PENGELOLA...
DI KEC. KAB. ..., PROVINSI...
ST /P2H/APK/SET.1/..../20.... tanggal 20...
Pelaksana:
DIPA SATKER BLU PUSAT PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN HUTAN

TAHUN ANGGARAN 20....
- 83 -
KATA PENGANTAR
Sebagaimana tercantum dalam Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan

Pembangunan Hutan Selaku Pelaksana Penggullran Dana disebutkan bahwa sebagai
dasar penyaluran Fasilitas Dana Bergulir maka Pusat P2H harus melaksanakan penilalan
permohonan FDB.
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan penilaian permohonan FDB Bagi
Hasll usaha Sub Bidang analisis bagi has!! dan syariah memlllkl kegiatan dalam DIPA
tahun 20.... yaltu Verifikasi dan KlarifikasI Lapangan dengan fokus kegiatan berupa
Penilalan permohonan FDB Bagi Hasll.
Laporan Inl adalah salah satu bentuk pertanggungjawaban perjalanan dinas
Verifikasi dan KlarifikasI Lapangan dalam rangka penilalan permohonan FDB Bagi Hasll
usaha kehutanan on farm dengan calon pengelola , dl Desa , Kec ,
Kabupaten , ProvlnsI sesual dengan Surat Perlntah Tugas Kepala Pusat P2H
Nomor ST /P2H/APK/SET.1/ /20 tanggal 20....
Demlklan laporan Inl kami sampalkan, semoga bermanfaat.
Jakarta, 20
Tim Verifikasi dan KlarifikasI Lapangan
-84-
I. PELAKSANAAN
A. Dasar Pelaksanaan Tugas

Surat Perintah Tugas Kepala Pusat P2H No. P2H Nomor ST /P2H/APK/SET.1/ /
20.... tanggal 20....
B. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

Kegiatan Verifikasi dan Klarifikasi Lapangan {Field Analysis) dllaksanakan di Desa
, Kecamatan Kabupaten Propinsi selama hari,
yaitu mulai tanggal s/d 20....
C. Tim Pelaksana
Tim Verifikasi dan Klarifikasi Lapangan dalam rangka penilaian permohonan

pembiayaan FDB Bagi Hasil usaha kehutanan on farm dari calon pengeioia
di Desa , Kecamatan , Kabupaten , Propinsi ,
adalah:
1
D. SumberBlaya
Sumber biaya perjalanan dinas ini adalah DIPA Satker BLU Pusat Pembiayaan
Pembangunan Hutan Tahun Anggaran 20
II. HASIL PELAKSANAAN
Hasil pelaksanaan verifikasi dan klarifikasi lapangan {field analysis) terhadap

permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil usaha kehutanan on farm dari caion pengeioia
a.n di Desa ...., Kec , Kab Provinsi dengan luasan .... Ha, kami iaporkan
sebagai berikut:
A. Yuridis
1. Legalitas Calon Pengeioia (Perorangan/Badan Usaha*^)
Verifikasi dan klarifikasi terhadap dokumen legalitas calon pengeioia
(perorangan/Badan Usaha) dilakukan dengan menilai kesesuaian antar dokumen
dan kesesuaian antara copy dokumen dengan dokumen asli, termasuk
pengesahannya oleh pejabat yang berwenang. Hasil verifikasi dan klarifikasi
disajikan pada Tabei 1.
-85-
Tabel 1. Hasil VerifikasI dan Klarifikasi Legalitas Calon Pengelola

..
Jenis Dokumen
o. .an/a
,. Kesesuaian copy
au pokumen dengan Ket.
DokumenAsli
Untuk Cabn Penqelola Peroranaan
Identitas (KT?/SIM/Paspor)
2. Kartu Keluarga
3. NPWP
Untuk Cabn Penqelola Badan Usaha (BUMN/BUMS/BUMD/KoperasI

Akta pendirian
2. Perubahan terakhir Akta
Pendirian
AD/ART
NPWP Badan Usaha
Identitas (KTP/SIM/Paspor), KK
dan NPWP pejabat yang
berwenang menandatangani
Identitas (KTP/SIM/Paspor), KK
dan NPWP pengurus koperasi
beserta identitas dan NPWP
suami/istri yang masih beriaku
Dokumen hasil rapat anggota
atau rapat anggota luar biasa
yang terkait dengan pengajuan
pembiayaan
Dokumen penugasan atau
negara, dilampiri copy dokumen
rencana pengelolaan areal kerja
(khusus untuk BUMN yang
mendapat penuqasan)

VerifikasI dan klarifikasi terhadap dokurmen legalitas usaha dan lokasi usaha
dilakukan dengan menllal kesesuaian antar dokumen dan kesesuaian antara copy
dokumen dengan dokumen asli, termasuk pengesahannya oleh pejabat yang
berwenang. Hasil veriflkasi dan klarifikasi disajikan pada Tabel 2.
Tabel 2. Hasil VerifikasI dan Klarifikasi terhadap Dokumen Legalitas Usaha dan
Lokasi Usaha
Kesesuaian copy
No. dan/atau
Dokumen
No Jenis Dokumen Tanggal Ket.
dengan
dan/atau Luas
Dokumen Asli
A. Dokumen Leqalitas Areai Kerja atau Lahan
Untuk Usaha Kehutanan yanq Dilakukan diAreailzin
SK Izin Pemanfaatan/Penqelolaan
Kesesuaian copy
No. dan/atau
Dokumen
Jenis Dokumen Tanggal
dengan
dan/atauJLuas Dokumen AsH
Hutan
Rencana Keria Usaha CRKU"
Rencana Keria Tahunan (RKT
hard soft fi/e (format SHP)
Untuk Usaha Kehutanan yanq DHakukan di Lahan MiHk
Sertifikat Hak Milik/ Letter C/ Girik/
Akta Jual Beli dari PPAT
Surat Pernyataan Penguasaan Fislk
Lahan
I lahan yang dikuasal secara komunal

oleh desa, adat atau lembaga sosial
darl masing-masing pemilik/penguasa
lahan
Untuk Usaha Kehutanan yanq DHakukan diArea!KPH
1. Copy dokumen Rencana Pengelolaan
Pendek (RPHJPd)
bentuk hard file daw 50/?*/7/s(format
SHP)
Untuk Usaha Kehutanan yanq DHakukan di Area!KHDTK
Hutan (HHBK)
KHDTK, dilampiri peta areal kerja
dalam bentuk hard file daw softfHe
(format SHP)
Untuk Usaha Kehutanan yanq DHakukan dl Area!BUMN Penugasan
■ pelimpahan wewenang untuk

melakukan pengelolaan hutan negara
Dokumen rencana pengelolaan areal
keria
B. Dokumen Peiianjian Kerjasama
a) Pemegang Izin
hutan;atau
b) Pemilik/penguasa lahan;atau
c) KPH;atau
e) BUMN penugasan.
(Jlka dilakukan dl luar area kerja
calon pengelola/ lahan mIlik calon
pengelola/ lahan dalam penguasaan
calon pengelola)
pengqarap
Dokumen perianilan kerjasama
-87-
Kesesuaian copy
Dokumen
No Jenis Dokumen dengan
Dokumen Asli
antara calon pengelola dengan mitra
usaha lainnya
4. I Dokumen identitas mitra usaha
pembiayaan usaha kehutanan
B. Kredlbilitas Caion Pengelola

1. Kemampuan Teknis
a. Pengalaman Kerja dalam Usaha Kehutanan
Calon pengelola belum/telah memlllkl pengalaman dalam usaha kehutanan,
yaitu:
1)
2)
3) Dst.
b. Tenaga Teknis
Jumlah tenaga teknis yang dimlliki calon pengelola untuk mendukung
pelaksanaan usaha ... dengan jenis tanaman ... pada luasan ... Ha,
sebanyak.... orang, dengan latar belakang pendidikan ... dan pengalaman
ketja tahun, yaitu:
1)
2)
3) Dst.
Berdasarkan hasil wawancara, calon pengelola dinilai telah menguasai/belum
menguasai*^ spesifikasi teknis dan standar hasil dan jenis tanaman ... yang
diajukan untuk dibudidayakan.
d. Sarana dan Prasarana
Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap sarana dan prasarana calon pengelola
disajikan pada Tabel 3.
Tabel 3. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Sarana dan Prasarana
I Berdasarkan
Data dan Hasil Verifikasi dan
Jenis Sarana dan Informasi dalam Klarifikasi Lapangan
Prasarana Proposal
.... Ada/Tldak
Kepemilikan Kepemilikan
1
2
3. Dst.
e. Peralatan
Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap peralatan yang dimiliki caion pengelola
- 88 -
Tabel 4. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Peralatan

Berdasarkan Data
Hasil Verifikasi dan Klarifikasi
dan Informasi
Lapangan
No. Jenis Peralatan dalam Proposal
2.
3. Dst.
2. Kemampuan Manajerial
a. Struktur Organisasi dalam Usaha ....
Struktur organisasi yang dimilkl calon pengelola dalam usaha kehutanan yang
akan dijalankan, berdasarkan hasil verifikasi dan klarifikasi lapangan disajikan
pada Tabel 5:
Jabatan dalam
Pemegang Latar Belakang Pengalaman
Struktur
Jabatan Pendidikan Keija
Organisasi
b. Tenaga Administrasi
Jumlah tenaga administrasi yang dimlliki calon pengelola untuk mendukung
pelaksanaan usaha ... dengan jenis tanaman ... pada luasan ... Ha,
sebanyak.... orang, dengan latar belakang pendidikan ... dan pengalaman
kerja tahun, yaitu:
1)
2)
3) Dst.
c. Kemampuan Kerjasama
Calon pengelola belum/telah memiliki pengalaman kerjasama dengan pihak
lain dalam usaha kehutanan, yaitu:
1)
2)
3) Dst.
d. Ketersediaan Jaminan/Agunan
Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap jaminan/agunan disajikan pada Tabel
6.
Tabel 6. Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap jaminan/agunan
Informasi dalam Hasil Verifikasi dan Klarifikasi
Jenis Proposal
Jaminan/ Kesesuaian Taksiran
Agunan Dokumen dengan Nilal
Penguasaan Dokumen Aset
Asli
Jum ah
-89-
C. Areal Usaha
Hasil verifikasi dan klarifikasi dilakukan terhadap karakteristik biofisik lahan,
dengan hasil sebagai berlkut:
Tabel 7. Rincian Karakteristik Biofisik Lahan pada Areai Usaha
Karakteristik Biofisik Lahan Ket.
Nomor
Eievasi Penutupan
Blok/Petak/Persii
(mdpl) Lahan

Luas areai usaha yang akan dikerjasamakan yaitu seiuas .... ha dengan iuas
efektif .... ha. Hasii verifikasi dan klarifikasi terhadap kepastian areai usaha
disajikan pada Tabei 8.
Tabei 8. Hasii Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Luas Areai Usaha
Nomor Luas Areai Usaha
No. Blok/Petak/ Berdasark Efektif Koordinat
Persil an Dok. ®/o Ha ••• •':
Pada areal kerja atau lahan yang akan dikerjasamakan belum dllakukan/teiah
diiakukan*^ pembagian areai garapan untuk setlap caion penggarap. Hasil
verifikasi dan klarifikasi terhadap caion penggarap disajikan pada Tabel 9.
Tabel 9. Hasii Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Caion Penggarap
Berdasarkan Data dan Hasil Verifikasi dan
Informasi dalam Proposal Klarifikasi
Caion Kesesuaian Areal Usaha
No. Areal Usaha
Penggarap copy KTP yang akan
Nomor KTP yang akan
dengan KTP digarap (ha)
digarap(ha)
asli
3. Keterkeloiaan Areai Usaha

Hasil verifikasi dan klarifikasi terhadap aksesibilitas areai usaha yaitu sebagai
berikut:
a. Lahan memiiiki sebaran yang dan memiiiki akses jaian
b. Jarak area! usaha dengan perkampungan yaitu km.
c. Lokasi area! usaha dengan lokasi pemasaran memiiiki jarak ± ........ km.
-90 -

Untuk menjamin keamanan lokasi area! usaha, calon pengelola mellbatkan
tenaga pengamanan dari .... sebanyak ... orang. Upaya pengamanan terhadap
hama dan penyakit di sekitar areal usaha menggunakan teknik pengendalian
hama dan penyakit dengan cara

Pemasaran hasll panen .... direncanakan akan dipasarkan ke industri .... Calon
Pengelola telah/belum*) bermitra dengan Industri dimana telah ada perjanjlan
kerjasama antara calon pengelola dengan industri .... Harga bell yang diterlma
perusahaan berkisar antara
E. Sosial, Ekonomi dan Budaya

Rencana pemberdayaan masyarakat di dalam dan di sekitar areai usaha yaitu
Kelola lingkungan yang akan dilakukan oieh Calon Pengelola yaitu....
F. Finansial
1. Kesehatan Perusahaan
Verifikasi dan klarifikasi terhadap kesehatan perusahaan dilakukan dengan
menilai kesesuaian antar dokumen dan kesesuaian antara copy dokumen dengan
dokumen asli, termasuk pengesahannya oieh pejabat yang berwenang. Seiain Itu
dilakukan pula klarifikasi kepada pihak-pihak terkait, yaitu Hasil verifikasi dan
klarifikasi disajikan pada Tabel 10.
label 10. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Kesehatan Perusahaan
I \ I n
No,
I Kesesuaian .
Pengesahan
copy Dokumen ,. • u *.
Jenis Dokumen dan/atau oieh Pejabat
dengan
Tanggal Berwenang
Dokumen Asli
Surat keterangan
flskal
2. Kelayakan Finansial Usaha Budidaya Tanaman ....
III. KESZMPULAN
Hasil verifikasi dan klarifikasi lapangan terhadap permohonan pemblayaan FDB

darl calon pengelola a.n dengan mengacu pada Peraturan Kepala Pusat P2H
Nomor: P.5/P2H/APK/SET.1/11/2016 tentang Pedoman Penilaian Permohonan
Pemblayaan Fasilitas Dana Bergulir untuk Usaha Kehutanan Skema Bagi Hasil yaitu
sebagai berikut:
1
3. Dst.
-91 -
FORMAT ISIAN Vl.B

LAPORAN HASIL VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI LAPANGAN
USAHA OFF FARM

LAPORAN
HASIL VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI LAPANGAN {FIELD ANALYSIS)
PERMOHONAN PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL
USAHA OFFFARM
A.N. GALON PENGELOLA...
DI KEC. KAB. PROVINSI...
ST /P2H/APK/SET.1/..../20.... tanggal 20...
Pelaksana :
DIPA SATKER BLU PUSAT PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN HUTAN

TAHUN ANGGARAN 20....
-92-
KATA PENGANTAR
Sebagaimana tercantum dalam Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan

Pembangunan Hutan Selaku Pelaksana Pengguliran Dana disebutkan bahwa sebagai
dasar penyaluran Fasilitas Dana Bergulir maka Pusat P2H hams melaksanakan penilalan
permohonan FDB.
Sehubungan dengan pelaksanaan keglatan penilaian permohonan FDB Bagi
Hasil usaha Sub Bidang analisis bagi hasll dan syarlah memHIki keglatan dalam DIPA
tahun 20.... yaltu Verlfikasi dan Klariflkasi Lapangan dengan fokus keglatan berupa
Penilaian permohonan FDB Bagi Hasll.
Laporan ini adalah salah satu bentuk pertanggungjawaban perjalanan dinas
Verlfikasi dan Klariflkasi Lapangan dalam rangka penilaian permohonan FDB Bagi Hasil
usaha off farm dengan calon pengelola dl Desa , Kec ,
Kabupaten , Provlnsl , sesual dengan Surat Perlntah Tugas Kepala Pusat P2H
NomorST /P2H/APK/SET.1/ /20 tanggal 20....
Demlkian laporan Ini kami sampalkan, semoga bermanfaat.
Jakarta, 20
Tim Verlfikasi dan Klariflkasi Lapangan
-93-
I. PELAKSANAAN
A. Dasar Pelaksanaan Tugas

Surat Perlntah Tugas Kepala Pusat P2H No. P2H Nomor ST /P2H/APK/SET.1/ /
20.... tanggal 20....
B. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

Keglatan Verifikasi dan KlarifikasI Lapangan {Field Analysis) dllaksanakan dl Desa
, Kecamatan , Kabupaten PropinsI selama hari,
yaitu mulai tanggal s/d 20....
C. TSm Pelaksana
Tim Verifikasi dan Klarifikasi Lapangan dalam rangka peniiaian permohonan

pembiayaan FDB Bagi Hasil usaha offfarm 6diX\ calon pengelola di Desa
,Kecamatan , Kabupaten Propinsi ,adalah:
1
2.
D. SumberBiaya
Sumber biaya perjalanan dinas ini adalah DIPA Satker BLU Pusat Pembiayaan
Pembangunan Hutan Tahun Anggaran 20
II. HASIL PELAKSANAAN
Hasil pelaksanaan verifikasi dan klarifikasi lapangan {field analysis) terhadap

permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil usaha offfarm calon pengelola a.n di
Desa ...., Kec , Kab Provinsi dengan luasan .... Ha, kami laporkan sebagai
berikut:
A. Yuridis
1. Legalitas Calon Pengelola (Perorangan/Badan Usaha*^)
Verifikasi dan klarifikasi terhadap dokumen iegalitas calon pengelola
(perorangan/Badan Usaha) dilakukan dengan menilai kesesuaian antar dokumen
. dan kesesuaian antara copy dokumen dengan dokumen asll, termasuk
pengesahannya oleh pejabat yang berwenang. Hasil verifikasi dan klarifikasi
-94-
Tabel 1. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi Legalitas Calon Pengelola

Kesesuaian copy
No. dan/atau
No Jenis Dokumen Dokumen dengan Ket.
Tanggal
Dokumen Asli
Untuk Calon Pengelola Perorangan
T Identitas (I^P/SIM/Paspor)
2. Kartu Keluarga
J. NPWP
Untuk Calon Pengelola Badan Usaha (BUMN/BUMS/BUMD/Koperas'j
1. Akta pendirian
2. Perubahan terakhir Akta
Pendirian
3. AD/ART
NPWP Badan Usaha
"5^ Identitas (KTP/SIM/Paspor), KK
benwenang menandatangani
dokumen perjaniian kerjasama
6. Identitas (KTP/SIM/Paspor), KK
dan NPWP pengurus koperasi
beserta identitas dan NPWP
suami/istri yang masih berlaku
7. Dokumen hasil rapat anggota
yang terkait dengan pengajuan
pembiayaan
2. Legalitas Usaha
Verifikasi dan kiarifikasi terhadap dokumen legaiitas usaha dilakukan dengan
meniiai kesesuaian antar dokumen dan kesesuaian antara copy dokumen dengan
dokumen asli, termasuk pengesahannya oieh pejabat yang berwenang. Hasii
verifikasi dan klarifikasi disajikan pada Tabel 2.
Tabei 2. Hasii Verifikasi dan Kiarifikasi terhadap Dokumen Legaiitas Usaha
Jenis Dokumen Tanggal Dokumen dengan
Dokumen Legalitas Usaha
Tanda Daftar Perusahaan (TOP)
Surat Izin Usaha Perdaqanqan (SIUP)
Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan
Kayu (lUIPHHK)/ Izin Usaha Industri
Primer Hasil Hutan Bukan Kayu
(lUIPHHBK)/ Tanda Daftar Industri
.im
)okumen Perjanjian Kerjasama
calon pengelola dengan penyedia
bahan baku
calon pengelola dengan industri/pasar
penerima hasil usaha offfarm
-95-

3enis Dokumen Tanggai Dokumen dengan
Dokumen peijanjian kerjasama antara
calon pengelola dengan mitra usaha
lainnya
Dokumen identitas mitra usaha

1. Kapabilitas Calon Pengelola
a. Pengalaman Kerja dalam Usaha OffFarm
Calon pengelola belum/telah memlllki pengalaman dalam usaha off farm,
yaitu:
1)
2)
3) Dst.
b. Tenaga Teknis
Jumlah tenaga teknis yang dimlliki calon pengelola untuk mendukung
pelaksanaan usaha off farm 6Qr\qBr\ kapasitas Industrl , yaitu sebanyak....
orang, dengan latar belakang pendldlkan ... dan pengalaman kerja tahun,
yaitu:
1)
2)
3) Dst.
Rencana kegiatan usaha offfarm
2. Kapasitas Caion Pengeioia
a. Struktur Organisasi dalam Usaha OffFarm
Struktur organisasi yang dimiliki calon pengeioia dalam usaha off farm
akan dijaiankan, berdasarkan hasii verifikasi dan kiarifikasi lapangan disajikan
padaTabel 3.
Tabel 3. Hasii Verifikasi dan Kiarifikasi terhadap Struktur Organisasi
li I Dabatan dalam I „ Pemegang .Latar Belakang i
Pengalaman
Struktur
Jabatan Pendidikan Kerja
Organisasi
Jumiah tenaga administrasi yang dimliiki caion pengeioia untuk mendukung
pelaksanaan usaha offfarm kapasitas industrl .... , sebanyak.... orang,
dengan latar belakang pendidikan ... dan pengalaman kerja tahun, yaitu:
1)
2)
3) Dst.
Caion pengelola beium/teiah memiliki pengalaman kerjasama dengan plhak lain
dalam usaha offfarm, yaitu:
1)
2)
3) Dst.
-96-
Hasil veriflkasi dan klariflkasi terhadap jaminan/agunan disajikan pada Tabel
4.
Tabel 4. Hasil veriflkasi dan klariflkasi terhadap jaminan/agunan
^ I Berdasarkan Data dan
Informasi dalam Hasil Veriflkasi dan Klariflkasi
Jenis Proposal
No. Jaminan/ Taksiran Kesesuaian Taksiran
Agunan Dokumen Nilai dengan Nilai
Penguasaan Aset Dokumen Aset
fRo) Asli (Rd)
Jumlah
C. Kapabllltas Industrl
1. Kapasltas Industrl
Berdasarkan hasil veriflkasi dan klariflkasi lapangan, produk yang dihasllkan darl
usaha off farm ya\tu .... dan ... dengan kapasltas produksi masing-masing
Sarana dan prasarana dalam Industrl yang dijalankan yaitu ..... Mesln/peralatan
yang dimlliki yaltu dengan kapasltas terpasang dan speslflkasi berlkut:
a
b
c. Dst.
2. Kontlnultas Bahan Baku

Calon pengelola memlllkl/tldak memlllkl*^ kepastlan terkalt kontlnultas bahan
baku, dimana telah/belum*^ dllakukan perjanjian kerjasama dengan penyedia
bahan baku untuk menjamin kontlnultas usaha, yaltu dengan....
a
b
c. Dst.

Pemasaran hasil usaha offfarm direncanakan akan dipasarkan ke industrl .... Calon
Pengelola telah/belum*^ bermltra dengan Industrl , dimana telah ada perjanjian
kerjasama antara calon pengelola dengan industrl .... Harga bell yang diterlma
perusahaan berklsar antara
E. Soslal, EkonomI dan Budaya

Calon pengelola telah/belum*^ memlliki dokumen AMDAL/UKL-UPL/SPPL dan
dokumen Izin lingkungan. Rencana pemberdayaan masyarakat di dalam dan dl
sekitar areal usaha yaitu Kelola lingkungan yang akan dllakukan oleh Calon
Pengelola yaltu....
F. Finanslal
Veriflkasi dan klariflkasi terhadap kesehatan perusahaan dllakukan dengan
menllal kesesuaian antar dokumen dan kesesuaian antara copy dokumen dengan
dokumen asli, termasuk pengesahannya oleh pejabat yang berwenang. Selain Itu
-97-
dilakukan pula klarifikasi kepada pihak-pihak terkait, yaitu Hasil verifikasi dan
klarifikasi disajikan pada Tabel 5.
Tabel 5. Hasil Verifikasi dan Klarifikasi terhadap Kesehatan Finansial
No.
Kesesuaian
dan/atau
copy Dokumen ,. „ .. . .
No. Jenis Dokumen Tanggal
dengan
dan/atau
Informasi
Dokumen Asli Berwenang
1. Surat Keterangan Fiskal
2. Rekening koran minimal
6 bulan terakhir
3. Laporan keuangan 2
(dua) tahun terakhir
yang teiah diaudit oieh
akuntan publik dan 1
(satu) tahun terakhir
I (sudah/beium diaudit) I | | |
Berdasarkan penilaian terhadap rasio keuangan dari laporan keuangan diperoleh
hasil sebagai berikut:
a. Rasio Likuiditas
b. Nilai rasio aktivitas
c. Rasio Profitabilitas
d. Rasio Solvabllitas
2. Kelayakan Finansial Usaha OffFarm
111. KESIMPULAN
Hasil verifikasi dan klarifikasi lapangan terhadap permohonan pembiayaan FDB

dari calon pengelola a.n dengan mengacu pada Peraturan Kepala Pusat P2H
Nomor: P.5/P2H/APK/SET.1/11/2016 tentang Pedoman Penilaian Permohonan
Pembiayaan Fasilitas Dana Bergulir untuk Usaha Kehutanan Skema Bagi Hasil yaitu
sebagai berikut:
1
3. Dst.
-98-
LAMPIRAN VII. PERATURAN KEPALA PUSAT
NOMOR :

SKEMA BAG! BASIL
FORMAT ISIAN VII.A
RISALAH
PENILAIAN PERMOHONAN PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL
I. DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.59/Menlhk-
Setien/2015.
2. Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor
tentang
3. Surat Perintah Tugas Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor
ST Tanggal
II. MEMPERHATIKAN
Surat Permohonan Pembiayaan FOB BagI Hasll Usaha Kehutanan On Farm darl
Calon Pengelola Nomor: tanggal Perlhal
III. MEMPERTIMBANGKAN
1. Desk analysis Vexrc\oY\or\aw Pembiayaan FOB BagI Hasll Usaha Kehutanan On
Farm a.n. Calon Pengelola
2. Berlta Acara Hasll VerlflkasI dan KlarlflkasI Lapangan {Field Analysis)
Permohonan Pembiayaan FOB BagI Hasll Usaha Kehutanan On Farm a.n.
Calon Pengelola
3. Laporan Hasll VerlflkasI dan KlarlflkasI Lapangan Permohonan Pembiayaan
FOB BagI Hasll Usaha Kehutanan Farm a.n. Calon Pengelola dl
Kabupaten ,ProvlnsI
IV. IDENTITAS CALON PENGELOLA DAN MITRA USAHA

1. Calon Pengelola
c. JenIs Pembiayaan
d. Pola Pembiayaan
e. Alamat
perjanjian kerjasama
-99 -

peijanjian kenasama
h. Kartu Keluarga .(untuk perorangan)
i.Akta Pendirian Badan Usaha (untuk Badan Usaha)
j. NPWP Badan Usaha (untuk Badan Usaha)
2. Calon MItra Usaha

Calon MItra Usaha yaltu:
a
b
V. HASIL PENILAIAN
A. Yuridls
1. Legalltas Calon Pengelola (Perorangan/Badan Usaha)
Penllalan terhadap legalltas calon pengelola dengan melakukan
pemerlksaan kesesualan antar dokumen dan kesesualan antara copy
dokumen dengan dokumen asll, termasuk pengesahannya oleh pejabat
yang berwenang, yaltu sebagal berlkut:
- Pada seluruh/sebagian*) dokumen terdapat kesesualan antara dokumen
asli dengan copy dokumen.
- Terdapat/tidak terdapat*^ kesesualan antar dokumen legalltas calon
pengelola.
- Seluruh/sebagian*) dokumen legalltas pelaku usaha legalltas dan
keabsahannya dapat dipertanggungjawabkan.
RInclan hasll penllalan terhadap legalltas calon pengelola disajikan pada
Tabel 1.
Tabel 1. Hasll Penllalan terhadap Legalltas Calon Pengelola
Il-l
Untuk Calon PenQeiofa Peroranqan

1. Identltas
(KTP/SIM/Paspor)
2. Kartu Keluarga
3. NPWP
Untuk Caion Penaeioia Badan Usaha(BUMN/BUMS/BUMD/Koperasi)

1. Akta pendirian
2. Perubahan terakhir
Akta Pendirian
3. AD/ART
(khusus untuk
Koperasi)
4. NPWP Badan Usaha
5. Identltas
(KTP/SIM/Paspor), KK
dan NPWP pejabat
yang berwenang
menandatangani
dokumen perianiian
100 -
Kesesuaian
No.
copy Dokumen Hasil
3enis Dokumen dan/atau
dengan Penilaian
Tanggal
Dokumen AsH
kerjasama
Identitas
dan NPWP pengurus
koperasi beserta
identitas dan NPWP
suami/istri yang masih
berlaku (khusus untuk
koperasi
Dokumen hasil rapat
anggota atau rapat
anggota luar biasa
yang terkait dengan
pengajuan pembiayaan
(khusus untuk
Koperasi
Dokumen penugasan
atau pelimpahan
wewenang untuk
melakukan
pengelolaan hutan
negara, dilampiri copy
dokumen rencana
pengelolaan areal kerja
(khusus untuk BUMN
yang mendapat
oenuaasan)

Penilaian terhadap legalitas usaha dan lokasi usaha dengan nnelakukan
pemeriksaan kesesuaian antar dokumen dan kesesuaian antara copy
dokumen dengan dokumen asli, termasuk pengesahannya oleh pejabat
yang berwenang, yaitu sebagai berikut:
- Pada seluruh/sebagian*^ dokumen terdapat kesesuaian antara dokumen
- Terdapat/tidak terdapat*^ kesesuaian antar dokumen legalitas usaha dan
lokasi usaha.
- Seluruh/sebagian*^ dokumen legalitas usaha dan lokasi usaha legalitas
dan keabsahannya dapatdipertanggungjawabkan.
Rincian hasil penilaian terhadap legalitas usaha dan lokasi usaha disajikan
pada label 2.
Tabel 2. Hasil Penilaian terhadap Legalitas Usaha dan Lokasi Usaha
No. dan/atau I Kesesuaian
Tanggal copy Dokumen
Jenis Dokumen
dan/atau dengan
Luas Dokumen Asli
A. Dokumen Legalitas Areal Kerja atau Lahan
Untuk Usaha Kehutanan yang DHakukan di Area!Izin
Hutan
2. Rencana Kerja Usaha fRKU"
No. dan/atau Kesesuaian
, . ^ , Tanggal copy Dokumen ^.
JenisDokumen dan/ateu dengan
Luas Dokumen Asli
Rencana Keria Tahunan (RKT'
hard(ian soft We (format SHP)
Untuk Usaha Kehutanan yana DHakukan di Lahan Milik
Sertiflkat Hak Milik/ Letter C/ Girik/
Akta Jual Bell darl PPAT
Surat Pernyataan Penguasaan Fislk
BIdang Tanah beserta Dokumen
Lahan
I lahan yang dikuasal secara komunal

oleh desa, adat atau lembaqa sosial
darl masing-masing pemilik/penguasa
lahan
Untuk Usaha Kehutanan yana DHakukan di Area!KPH
Copy dokumen Rencana Pengelolaan
I Hutan Jangka Panjang (RPHJP) dan

Pendek(RPHJPd)
bentuk hard We 6ar\ soft We{format
SHP)
Untuk Usaha Kehutanan yana Diiakukan diArea!KHDTK
2. Dokumen rencana pengelolaan

KHDTK, dilampiri peta areal kerja
dalam bentuk hard We râry softfiie
(format SHP)
Untuk Usaha Kehutanan yana Diiakukan di Areai BUMN Penugasan
■ pelimpahan wewenang untuk

melakukan pengelolaan hutan negara
Dokumen rencana pengelolaan areal
keria
B. Dokumen Perianiian Keriasama
Dokumen perjanjian keriasama
a) Pemegang izin
hutan;atau
b) Pemilik/penguasa lahan;atau
c) KPH;atau
e) BUMN penugasan.
(Jika diiakukan di luar area keija
calon pengelola/ lahan milik caion
pengeiola/ lahan dalam penguasaan
calon oenaelola)
penqqarap
antara caion pengelola dengan mitra
usaha lalnnya
102 -
No. dan/atau Kesesuaian

Tanggal copy Dokumen
No Jenis Dokutnen
dan/atau dengan
Luas Dokumen AsM
4. I Dokumen identitas mitra usaha
2, Rencana tahunan kerjasama
Dembiavaan usaha kehutanan
Kredibilitas Galon Pengelola

1. Kemampuan Teknis
a. Pengalaman Kerja dalam Usaha Kehutanan
Galon pengelola dinilal mampu/tidak mampu*' untuk melakukan usaha
... dengan jenis tanaman .... pada luasan ha, berdasarkan hasll
penilaian terhadap pengalamannya dalam usaha kehutanan.
Pengalaman kerja calon pengelola dalam usaha kehutanan, yaltu:
1)
2)
3) Dst.
b. Tenaga Teknis
Galon pengelola dinllal memlliki tenaga teknis yang memadal/kurang
memadai*^ untuk mendukung pelaksanaan usaha ... dengan jenis
tanaman ... pada luasan ... Ha. Jumlah tenaga teknis sebanyak....
orang, dengan latar belakang pendidikan ... dan pengalaman ketja
tahun, yaltu:
4)
5)
6) Dst
Speslflkasi teknis dan standar hasil untuk jenis tanaman... yang
diajukan oleh calon pengelola, setelah dilakukan penilaian dan
penyesuaian dengan standar teknis atau referensi teknis yang sudah
ada (teruji) disajikan pada Lampiran 1.
d. Sarana dan Prasarana
Galon pengelola dinilai memiliki sarana dan prasarana yang
memadai/kurang memadai*^ untuk mendukung pelaksanaan usaha ...
dengan jenis tanaman ... pada luasan ... Ha. Sarana dan prasarana
yang dimillkl calon pengelola berdasarkan hasil verlfikasi dan kiarifikasi
yaitu sebagai berikut:
a
b
c. Dst.
e. Peralatan
Galon pengelola dinilai memiliki peralatan yang memadai/kurang
memadal*^ untuk mendukung pelaksanaan usaha ... dengan jenis
tanaman ... pada luasan ... Ha. Peralatan yang dimiliki calon pengelola
berdasarkan hasil verlfikasi dan kiarifikasi yaitu sebagai berikut:
a
b
c. Dst.
- 103 -
a. Struktur Organisasi dalam Usaha
Struktur organisasi caion pengeiola tidak memadai/memadai*) untuk
mendukung pelaksanaan usaha dengan jenis tanaman ... pada
luasan ... Ha, yaitu terdiri dari:
1)
2)
3) Dst.
Untuk usaha kehutanan dengan jenis tanaman ... seluas Ha, caion
pengeiola memiliki tenaga administrasi yang memadai/tidak memadai.
Jumlah tenaga administrasi sebanyak.... orang, dengan iatar belakang
pendidikan ... dan pengaiaman kerja tahun, yaitu:
1)
2)
3)dst
Caion pengeiola diniiai mampu/tidak mampu*^ untuk bermitra dengan
masyarakat dan pihak terkait iainnya daiam meiakukan usaha ... dengan
jenis tanaman .... pada luasan , berdasarkan hasil penilaian terhadap
pengaiaman keijasamanya daiam usaha kehutanan. Pengaiaman
kerjasama Galon Pengeiola dalam usaha kehutanan disajikan pada label 3.
Tabel 3. Pengaiaman Kerjasama Galon Pengeiola
■mK ■ ;'V| i lKitv:
1.
2.
3. Dst.
Penilaian terhadap ketersediaan jaminan/agunan dengan meiakukan
pemeriksaan kesesuaian antara copy dokumen dengan dokumen asli serta
kesesuaian antara daftar aset dengan dokumen asli, termasuk
pengesahannya oleh pejabat yang berwenang, yaitu sebagai berikut:
- Terdapat kesesuaian antara semua/sebagian*) dokumen asli dengan
copy dokumen.
- Terdapat/tidak terdapat*^ kesesuaian antara daftar aset dengan
dokumen asli.
- Seluruh/sebagian*) dokumen, legalitas dan keabsahannya dapat
dipertanggungjawabkan.
Daftar jaminan/agunan untuk dijaminkan dalam pembiayaan usaha
kehutanan skema bagi hasil, berdasarkan hasil verifikasi dan kiarifikasi
Tabel 4. Daftar Jaminan/Agunan
L-. 'JSgtiBfil.,..:
1
Jumlah
- 104 -
C. Area! Usaha
1.Kemampuan dan Kesesuaian Lahan
Usaha budldaya tanaman .... dinilai layak/tidak layak*) untuk dilaksanakan
pada areal kerja/lahan yang diajukan karena memenuhl persyaratan
tumbuh jenis tanaman. Areal usaha berada pada ketlngglan .... mdpl dan
kelerengan ...%. Penutupan lahan sebaglan besar berupa Jenis tahah
yaitu dengan pH
Lahan yang akan dlketjasamakan yaitu dengan luas efektif ... ha.
Dokumen legaiitas areal kerja atau lahan berupa Pada areal kerja atau
lahan yang akan dlkeijasamakan belum dllakukan/telah dllakukan*)
pembaglan areal garapan untuk setlap calon penggarap. Jumlah calon
penggarap untuk mendukung pelaksanaan usaha budldaya tanaman ...
pada luasan ... ha yaitu sebanyak.... orang.
Berdasarkan hasll penllaian, usaha budldaya tanaman ... dinllal layak/tldak
layak*> untuk dijalankan dengan adanya/tldak adanya*> kepastlan areal
usaha.

Areal usaha dinllal layak/tldak layak*) untuk dikelola dengan kondlsl
akseslbllltas areal usaha yang cukup balk/kurang balk*) untuk mendukung
usaha, yaitu:
a. Lahan memlllkl sebaran yang dan memlllkl akses jalan
b. Jarak areal usaha dengan perkampungan yaitu km.
c. Lokasi areal usaha dengan lokasi pemasaran memlllkl jarak ±
km.

Calon pengelola dinllal telah memlllkl/belum memlllkl*) perencanaan yang
matang untuk menjamin keamanan areal usaha, sebagal berlkut:
a. Tenaga pengamanan yang akan dlllbatkan berasal darl sebanyak
... orang.
b. Calon pengelola menguasal teknik pengendallan hama dan penyakit
tanaman yang blasa menyerang dl sekltar areal usaha. Teknik
pengendallan hama dan penyakit tanaman dllakukan dengan cara ....

Calon Pengelola telah memlllkl/belum memlllkl *) tujuan dan strategl
pemasaran serta kepastlan pemasaran yang jelas. Hasll panen
direncanakan akan dipasarkan ke Industrl Calon Pengelola
telah/belum*) bermltra dengan Industrl , dimana telah ada perjanjian
ketjasama antara calon pengelola dengan Industrl .... Harga bell yang
diterlma perusahaan berklsar antara
E. Soslal EkonomI dan Budaya

Calon Pengelola telah memlllkl/belum memlllkl *) perencanaan yang balk
dalam pemberdayaan masyarakat serta memlllkl/tldak memlllkl*) kepedullan
yang tinggi terhadap kelestarlan llngkungan dl sekltar areal usaha. Rencana
pemberdayaan masyarakat dl dalam dan dl sekltar areal usaha yaitu
Kelola llngkungan yang akan dllakukan oleh calon pengelola yaitu....
- 105 -
F. Finansial
Berdasarkan dokumen terkalt kesehatan finansial yang disampaikan oleh
Calon pengelola berupa Laporan Keuangan, Surat Keterangan FIskal/Surat
Bebas Tunggakan Pajak, dan rekening koran, kesehatan perusahaan dinilai
2. Kelayakan Finansial Usaha Budidaya Tanaman

b. Asumsi total blaya untuk luas areal .... Ha Rp
c. Asumsi pendapatan untuk luas areal ...Ha Rp
d. Proyeksi Pendapatan
Asumsi:
- Jenis tanaman yang diajukan
- JarakTanam
- Jumlah tanaman
- Jumlah minimal tanaman akan dipanen
- Produksi m3 per batang
- Harga jual di tegakan per m3 Rp
- Harga jual di TPn per m^ Rp
e. Asumsi Biaya dan Pendapatan
Komponen Asumsi( Ha)
Biaya Lanqsunq
Biaya Tidak Lanqsunq
Total Biaya
Pendapatan
Keuntungan
NPV
BCR
IRR
Rincian asumsi biaya, pendapatan dan keuntungan sebagaimana Lampiran 2,

Lampiran 3 dan Lampiran 4.
f. Porsi Bagi Hasil

PIHAK Bagi Hasil: Pinjaman: Porsi Min:
Porsi BLU
(Pendapatan 35% Rn Rp Rp .... %
Brute)
•.-i
- "' ^' i
Pengelola .... % Rp
.... % Rp
Pemllik lahan
.... % Rp
penggarap
Lembaga .... % Rp
desa
.... % Rp
Dst.
- 106-
3. Kelayakan Blaya
Biaya budldaya tanaman seluas Ha selama daur (
tahun) sebesar Rp atau blaya per hektar Rp
Besarnya blaya budldaya tanaman diperoleh darl hasll verlfikasi dan
klarlflkasi lapangan terhadap harga pasar atas prestasi kerja (HOK),
pengadaan bibit, pupuk, obat-obatan dan Berdasarkan basil
verlfikasi dan klarlflkasi lapangan, rinclan perubahan blaya yaltu sebagal
berlkut:
a
b
c. dst
VI. REKOMENDASI
Berdasarkan basil penilalan permobonan {desk analysis dan field analysis)
terbadap berbagal kriteria penilalan sebagalmana tersebut dl atas, maka
permobonan pemblayaan FOB BagI Hasll usaba kebutanan on farm a.n. calon
pengeiola seluas ba dengan nilai pemblayaan sebesar Rp
atau dengan blaya per bektar Rp dinllai layak/tidak layak serta
dapat/tldak dapat dllanjutkan ke tabap NegosiasI Teknis, Biaya dan PorsI Bag!
Hasll.
VII. CATATAN-CATATAN
DokumentasI areal kerja a.n. calon pengeiola , Kab ,Prov.
terlamplr.
- 107 -
FORMAT ISIAN VII.A.l
MATRIKS HASIL PENILAIAN

PERMOHONAN PEMBIAYAAN FOB BAGl HASIL USAHA KEHUTANAN ON FARM
A.N. CALON PENGELOLA
Penilaian
Kriteria/ Norma Veriflkasi dan Klarifikasi Hasil Penilaian
Indikator Desk Analysis (Field A naiysis)
1. YURIDIS
1. Legalitas Pelaku Usaha
Legalitas calon a. Ada kesesuaian 1) Terdapat copy identitas, copy KK Terdapat dokumen legalitas pelaku 1) Terdapat kesesuaian
pengelola antar dokumen dan copy NPWP dari calon usaha yang asli, berupa: antara semua/sebagian*'
(Perorangan) legalitas calon pengelola. 1) Identitas (KTP/SIM/Paspor) Nomor... dokumen asli dengan copy
pengelola 2) Terdapat/tidak terdapat*^ 2) Kartu Keluarga (KK)dengan Nomor dokumen.
kesesuaian antar copy dokumen 2) Terdapat/tidak terdapat*'
terkait legalitas calon pengelola. 3) NPWP dengan Nomor.... kesesuaian antar dokumen
legalitas calon pengelola .
b. Dokumen legalitas Pada seluruh/sebagian*^ copy Pada seluruh/sebagian*' dokumen Seluruh/sebagian*' dokumen
calon pengelola dokumen legalitas calon pengelola legalitas calon pengelola yang asli legalitas calon pengelola
diterbitkan oleh terdapat tanda tangan dan/atau terdapat tanda tangan dan/atau legalitas dan keabsahannya
pejabat yang pengesahan dari pejabat pengesahan dari pejabat berwenang dapat
berwenanq berwenanq. dipertanqqunqiawabkan.
c. Permohonan 1) Permohonan diajukan oleh 1) Telah dilakukan konfirmasi kepada Pejabat berwenang a.n
pembiayaan 2) Terdapat Copy KTP dan NPWP pejabat berwenang a.n yang memiliki komitmen yang kuat
diajukan oleh dari pejabat berwenang yaitu mengajukan permohonan serta perencanaan yang baik
pejabat yang a.n Nomor .. pembiayaan. untuk menjalankan usaha
berwenang 2) Terdapat dokumen Identitas dan kehutanan on farm skema
NPWP asli: bagi hasil.
a) KTP/SIM/Paspor a.n
Nomor...
b) NPWP a.n. ... denqan Nomor...
- 108-
B. Legalitas calon a. Ada kesesuaian 1) Terdapat dokumen legalitas Terdapat dokumen legalitas calon 1) Terdapat kesesuaian
pengelola antar dokumen calon pengelola berupa: . pengelola yang asli^ berupa: antara semua/sebagian*
Badan Usaha legalitas calon a) Copy Akta Pendirian Badan 1)Akta Pendirian Badan Usaha beserta dokumen asli dengan copy
(BUMN/BUMD pengelola Usaha beserta perubahan perubahan terakhir, Nomor.... dokumen.
/BUMS/Koper terakhir; Tanggal ; 2) Terdapat/tidak terdapat*^
asi) b)Copy NPWP Badan Usaha; 2) NPWP Badan Usaha Nomor kesesuaian antar
c) Copy Identitas dan NPWP 3)Identitas dan NPWP pejabat yang dokumen legalitas calon
pejabat yang berwenang berwenang menandatangai dokumen pengelola .
menandatangai dokumen terkait permohonan pemblayaan FDB
terkait permohonan Bagi Hasil Nomor ;
pemblayaan FOB Bagi Hasil; 4)AD/ART Koperasi, Identitas dan
d)Copy AD/ART Koperasi, Copy NPWP pengurus koperasi beserta
Identitas dan NPWP pengurus identitas dan NPWP istri/suami serta
koperasi beserta copy Dokumen hasil rapat anggota atau
identitas dan NPWP rapat anggota luar biasa yang terkait
istri/suami serta copy dengan pengajuan pemblayaan FDB
Dokumen hasil rapat anggota Bagi Hasil (khusus untuk koperasi).
yang terkait dengan
pengajuan pemblayaan FDB
Bagi Hasil (khusus untuk
koperasi).
2) Terdapatytidak terdapat*^
kesesuaian antar copy dokumen
terkait legalitas calon pengelola.
b. Dokumen legalitas Pada seluruh/sebagian*^ copy Pada seluruh/sebagian*^ dokumen Seluruh/sebagian*^ dokumen
calon pengelola dokumen legalitas calon pengelola legalitas calon pengelola yang asli legalitas calon pengelola
diterbitkan oleh terdapat tanda tangan dan/atau terdapat tanda tangan dan/atau legalitas dan keabsahannya
pejabat yang pengesahan dari pejabat pengesahan dari pejabat berwenang dapat
berwenang berwenang. dipertanggungjawabkan.
c. Permohonan 1) Permohonan diajukan oleh 1) Telah dilakukan konfirmasi kepada Pejabat berwenang a.n
pemblayaan 2) Terdapat Copy KIP dan NPWP pejabat berwenang a.n yang memiliki komitmen yang kuat
diajukan oleh dari pejabat berwenang yaitu mengajukan permohonan serta perencanaan yang balk
pejabat yang a.n pemblayaan. untuk menjalankan usaha
berwenang kehutanan on farm skema
- 109 -
2) Terdapat dokumen identitas dan bagi hasil.

NPWP asli:
c) KTP/SIM/Paspor a.n.
Nomor...
d) NPWP a.n dengan Nomor...
2. Legalitas a. Ada kesesuaian 1) Terdapat copy dokumen legalitas Terdapat dokumen legalitas usaha dan 1) Terdapat kesesuaian
Usaha dan antar dokumen usaha dan lokasi usaha berupa: lokasi usaha yang asll, berupa: antara semua/sebaglan*^
Lokasi Usaha legalitas usaha dan a) Copy dokumen legalitas areal 1) Dokumen legalitas areal kerja atau dokumen asll dengan copy
lokasi usaha kerja atau lahan; lahan; dokumen.
b) Copy dokumen perjanjian 2) Dokumen perjanjian kerjasama 2) Terdapatytldak terdapat*^
kerjasama antara calon antara calon pengelola .... dengan kesesuaian antar
pengelola.... dengan mltra mltra usaha dokumen legalitas usaha
usaha 3) Dokumen rencana keglatan usaha dan lokasi usaha.
c) Copy dokumen rencana budldaya .... untuk 1 (satu) daur
keglatan usaha budldaya .... usaha dan rencana tahunan
untuk 1 (satu) daur usaha kerjasama pemblayaan usaha
dan rencana tahunan budldaya ....
kerjasama pemblayaan usaha
budldaya...., dllamplrl peta
areal kerja dalam bentuk
hard dan soft file (format
SHP).
2) Terdapatytldak terdapat*^
kesesuaian antar copy dokumen
terkalt legalitas legalitas usaha
dan lokasi usaha.
b. Dokumen legalitas Pada seluruh/sebaglan*> copy Pada seluruh/sebaglan*^ dokumen Seluruh/sebaglan'"^ dokumen
usaha dan lokasi dokumen legalitas usaha dan lokasi legalitas usaha dan pelaku usaha yang legalitas usaha dan lokasi
usaha diterbltkan usaha terdapat tanda tangan asli terdapat tanda tangan dan/atau usaha, legalitas dan
oleh pejabat yang dan/atau pengesahan darl pejabat pengesahan darl pejabat berwenang keabsahannya dapat
berwenang berwenang. dipertanggungjawabkan.
- 110 -
II KREDIBILITAS GALON PENGELOLA
1. Kemampuan a. Diutamakan calon Calon pengelola telah Telah dllakukan verlflkasi ke salah satu Calon pengelola dinllal
Teknis pengelola yang memlllkl/belum memlllkP areal kerja yang telah dllaksanakan mampu/tldak mampu*^ untuk
telah memiliki pengalaman dalam usaha usaha kehutanan dl dalamnya dan melakukan usaha ... dengan
pengalaman dalam kehutanan, yaltu: diperoleh kondlsl lapangan jenis tanaman .... pada luasan
usaha kehutanan 1) berdasarkan hasll
2) penllalan terhadap
3) dst. pengalamannya dalam usaha
kehutanan.
b. Tenaga teknis Calon pengelola memiliki tenaga Tenaga teknis yang dimlllkl oleh calon Calon pengelola dinllal
memiliki tenaga teknis sebanyak.... orang dengan pengelola,jumlah dan latar belakang memiliki tenaga teknis yang
teknis memadal latar belakang pendldlkan terdlrl pendldlkannya sesual/tldak sesual*^ memadal/kurang memadal'^
jlka: darl: dengan daftar tenaga teknis yang untuk mendukung
1) memiliki latar 1) .... diajukan dalam proposal. pelaksanaan usaha... dengan
belakang 2) .... jenIs tanaman ... pada luasan
pendldlkan 3) dst. ... Ha.
yang sesual
2) jumlahnya
sesual dengan
kebutuhan
c. SpeslflkasI teknis Calon pengelola belum Calon pengelola menguasal/tldak Speslfikasi teknis budldaya
layak jlka sesual memlllkl/telah memlllkr^ speslfikasi menguasar^ speslfikasi teknis untuk tanaman ... sesual/tldak
dengan standar teknis budldaya tanaman selama budldaya tanaman ... yang diajukan. sesuar> dengan standar
teknis atau daur (...) tahun. teknis atau referensi teknis
referensi teknis yang sudah ada (teruji).
yang sudah ada
fteruji)
d. Sarana dan Calon pengelola belum Sarana dan prasarana yang dimlllkl oleh Calon pengelola dinllal
prasarana memlllkl/telah memlllkr> sarana dan calon pengelola,jumlah dan memiliki sarana dan
memadal jlka prasarana yang memadal ketersedlannya sesual/tldak sesual*^ prasarana yang
ketersedlannya berdasarkan daftar sarana dan dengan daftar sarana dan prasarana memadal/kurang memadal"^
sesual kebutuhan prasarana yang tertuang dalam yang terdapat dalam proposal. untuk mendukung
proposal, yaltu: pelaksanaan usaha... dengan
jenls tanaman ... pada luasan
- Ill -
2
) Ha.
3)dst.
e. Peralatan memadai Calon pengelola belum Peralatan yang dimiliki oleh calon Calon pengelola dinilai
jika jenis dan memiliki/telah memiliki*^ peralatan pengelola,jumlah dan ketersediannya memiliki peralatan yang
jumlahnya sesuai yang memadai, berdasarkan daftar sesual/tidak sesuai*^ dengan daftar memadai/kurang memadai*^
kebutuhan peralatan yang tertuang dalam peralatan terdapat dalam proposal. untuk mendukung
proposal yaltu: pelaksanaan usaha... dengan
1) jenis tanaman ... pada luasan
2) ... Ha.
3) dst.
2. Kemampuan a. OrganisasI 1) Struktur organisasi calon Struktur organisasi dalam usaha Struktur organisasi calon
Manajerial pelaksana pengelola ... yaitu sebagai kehutanan serta penjabaran tugas dan pengelola memadai/tidak
memadai jika berikut: wewenangnya sesuai/tidak sesuai*^ memadai*^ dan relevan/tidak
strukturnya relevan a) dengan yang dituangkan dalam relevan*^ dengan usaha
dengan kebutuhan b) proposal. kehutanan yang akan
pekerjaan dan c) dst. dilaksanakan.
didukung oleh 2) Latar belakang pendidikan pada
personal yang personil dalam struktur
kompeten organisasi yaitu....
3) Terdapat penjabaran tugas dan
wewenanq struktur organisasi.
b. Tenaga Calon pengelola memiliki tenaga Tenaga administrasi yang dimiliki oleh Calon pengelola dinilai
administrasi administrasi sebanyak.... orang calon pengelola,jumlah dan latar memiliki tenaga administrasi
memadai jika: dengan latar belakang pendidikan belakang pendidikannya sesuai/tidak yang memadai/kurang
1) memiliki latar terdirl dari: sesuai*^ dengan daftar tenaga memadai*^ untuk mendukung
belakang 1) .... administrasi yang diajukan dalam pelaksanaan usaha... dengan
pendidikan 2) .... proposal. jenis tanaman ... pada luasan
yang sesuai dst. ... Ha.
2)jumlahnya
sesuai dengan
kebutuhan
c. Rencana Calon pengelola telah menyusun Calon pengelola menguasai/tidak Rencana pengelolaan dinilai
pengelolaan rencana dan metode pelaksanaan menguasai*^ rencana pengelolaan untuk memenuhi/belum memenuhi*^
memadai jika usaha kehutanan selama daur (.... budidaya tanaman ... yang diajukan. aspek POAC.
memenuhi aspek tahun), meliputi:
- 112 -
POAC 1) ....
2) ....
3) dst.
3. Kemampuan Diutamakan calon Calon pengelola telah Telah dilakukan verifikasi ke salah satu Calon pengelola dinilai
Keijasama pengelola yang telah memiliki/belum memiliki*^ areal kerja yang telah dikerjasamakan mampu/tidak mampu*^ untuk
memiliki pengalaman pengalaman keijasama dalam usaha dalam usaha kehutanan dan diperoleh bermitra dengan masyarakat
ketjasama dalam kehutanan, yaitu: kondisi lapangan dan pihak terkait lainnya
usaha kehutanan 1) dalam melakukan usaha...
2) dengan jenis tanaman....
3) dst. pada luasan berdasarkan
hasil penilaian terhadap
pengalaman kerjasamanya
dalam usaha kehutanan.
4. Ketersediaan Ada kesesuaian antara 1) Aset beserta copy dokumen Terdapat/tidak terdapat*^ dokumen 1) Terdapat kesesuaian
Jaminan/Agun daftar aset yang pendukungnya yang diajukan pendukung asli dari aset yang akan antara semua/sebagian*^
an dijamlnkan dengan calon pengelola untuk dijamlnkan, yaitu: dokumen asli dengan copy
dokumen pendukung dijamlnkan yaitu: 1) a.n Nomor.... dokumen.
a) a.n Nomor 2) a.n Nomor.... 2) Terdapat/tidak terdapat*^
Aset yang dijamlnkan b) a.n Nomor 3) Dst. kesesuaian antara daftar
dimiliki dan/atau c) Dst. aset dengan dokumen asli.
dikuasai oleh calon 3) Aset yang dijamlnkan
2) Terdapat kesesuaian antara
pengelola daftar aset dengan copy dimiliki dan/atau dikuasai
dokumen pendukungnya. oleh calon pengelola.
Ill LAHAN DAN LOICASI
1. Kemampuan Kesesuaian lahan 1) Data kondisi biofisik areal yang Kondisi biofisik areal berdasarkan hasil Usaha budidaya tanaman....
dan secara teknis akan dikerjasamakan verifikasi dan klarifikasi lapangan, yaitu: dinilai layak/tidak layak*)
Kesesuaian dinyatakan layak jika berdasarkan proposal yang 1) Luas areal : untuk dilaksanakan pada
Lahan memenuhi diajukan calon pengelola yaitu: 2) Ketinggian: .... mdpl areal kerja/lahan yang
persyaratan tumbuh a) Luas areal : 3) Kelerengan : ... % diajukan karena memenuhi
jenis tanaman .... b) Ketinggian: .... mdpl 4)Penutupan lahan : ... persyaratan tumbuh jenis
c) Kelerengan : ... % 5)Iklim : ... tanaman.
d) Penutupan lahan : ... 6)Jenis tanah : ...
e) Iklim :... 7) pH : ....
f) Jenis tanah : ...
q) pH :....
- 113 -
2) Persyaratan tumbuh jenis

tanaman .... yaltu....
3) Metode sllvlkultur yang
digunakan
2. Kepastian Keabsahan dan isi 1) Terdapatytidak terdapat*^ copy 1)Terdapatytidak terdapat*^ dokumen Usaha budidaya tanaman...
areal usaha petjanjian diakui dokumen perjanjian kerjasama perjanjian kerjasama asli antara caion dinilai layak/tidak layak*^
kebenarannya o!eh antara caion pengelola dengan pengelola dengan mitra usaha, yaltu: untuk dijalankan dengan
para pihak. mitra usaha, yaltu: a) Pemilik/penguasa lahan; adanya/ tidak adanya
a) Pemlllk/penguasa lahan; b)Penggarap; kepastian areal usaha.
b) Penggarap; c) Lembaga desa;
Terdapat kepastian c) Lembaga desa; d) Dst.
pembagian lahan d) Dst. 2)Pada seluruh/sebagian*> dokumen
garapan kepada caion 2) Pada seluruh/sebaglan''^ copy perjanjian kerjasama terdapat tanda
penggarap dokumen perjanjian kerjasama tangan dari kedua belah pihak serta
terdapat tanda tangan dari pejabat berwenang.
kedua belah pihak serta pejabat 3)Terdapat kesesuaian antara
berwenang. semua/sebagian*^ dokumen asli
3) Terdapat/tidak terdapat*^ dengan copy dokumen.
peta/sketsa sebaran lahan yang 4)Pembagian penggarap pada areal
dikerjasamakan beserta data yang akan dikerjasamakan sudah
pembaqian penqqarap. terencana denqan balk.
3. Keterkelolaan Area! usaha iayak Berdasarkan proposal yang a. Sebaran areal kerja/lahan cukup Areal usaha dinilai layak/tidak
areal usaha untuk dikelola jika diajukan, areal kerja/lahan untuk kompak Iayak*) untuk dikelola dengan
cukup kompak dan budidaya tanaman ... berada dalam b. Akses jalan menuju Iokasi faktor kondisi aksesibilitas areal
memiliki akses yang satu blok dan memiliki akses jalan produlî dan Iokasi pemasaran usaha yang cukup
balk terhadap ... menuju Iokasi ... dengan lebar dengan lebar ±... meter, dengan baik/kurang balk*) untuk
ketersediaan lebih kurang ... meter, sehingga jarak... km serta dapat diakses oleh mendukung usaha.
sumberdaya dan dapat diakses oleh kendaraan roda kendaraan roda ...
pasar.
4. Keamanan Terdapat tenaga 1)Caion pengelola belum 1) Tenaga pengamanan yang dimiliki Galon pengelola dinilai telah
iokasi areal pengamanan areal memiliki/telah memillkP tenaga oleh caion pengelola sesuai/tidak memiliki/belum memiliki*)
usaha usaha dengan pengamanan sebanyak.... orang sesuai*^ dengan daftar tenaga perencanaan yang matang
melibatkan administrasi yang diajukan dalam untuk menjamin keamanan
- 114 -
masyarakat sekitar. yang berasal dari proposal. areai usaha.

berdasarkan daftar tenaga 2) Calon pengeiola menguasai/tidak
Lahan layak dikelola pengamanan yang tertuang menguasaP teknik pengendalian
jika aman dari daiam proposal. hama penyakit tanaman untuk
gangguan hama budidaya tanaman ... yang diajukan.
2)Terdapat/tidak terdapat*^ rencana
penyakit tanaman. teknik pengendalian hama dan
penyakit.
IV PROSPEK PAS/iR DAN PEMASARAN
Tujuan dan Adanya tujuan dan 1) Hasil panen ... direncanakan akan 1) Industri ... sebagai sasaran Calon Pengeiola telah
strategi strategi pemasaran dipasarkan ke industri ... pemasaran hasil panen... dari usaha memiliki/belum|
memiliki
pemasaran yang jelas. a) kehutanan yang akan dijaiankan, tujuan dan strategi
b) masih membutuhkan pasokan pemasaran serta kepastlan
Kepastlan Pemasaran bahan baku sebesar ..../sudah pemasaran yang jeias.
c) Dst.
2)Terdapat/belum terdapat*^ copy mampu memenuhi kebutuhan
dokumen perjanjian keijasama bahan baku secara mandiri sesuai
dengan industri .... kapasitas produksinya*^
2) Terdapat/tidak terdapat*^ dokumen
perjanjian ketjasama asli dengan
industri ....
V SOSIAL EKONOMI BUDAYA
Manfaat Terdapat manfaat Caion pengeiola a.n Caion pengeiola memiiiki/tidak Calon Pengeiola teiah
Sosekbud yang nyata bag! memiiiki/tidak memiiiki*^ program memiiiki*^ perencanaan yang balk untuk memiliki/beium memiliki
penlngkatan pemberdayaan masyarakat yaitu: merealisasikan program pemberdayaan perencanaan yang balk daiam
kesejahteraan 2).... masyarakat dan keioia iingkungan. pemberdayaan masyarakat
masyarakat dan 3) serta memiiiki/tidak memilikP
penlngkatan 4) Dst. kepeduiian yang tinggi
kesempatan ketja Rencana kelola iingkungan yang terhadap keiestarian
bag! masyarakat akan diiakukan yaitu.... Iingkungan di sekitar area!
usaha.
- 115 -
VI FINANSIAL
1. Kesehatan Perusahaan Calon pengelola telah Terdapat/tidak terdapat*^ dokumen asii Perusahaan/pelaku usaha
Perusahaan dinyatakan sehat jika: melengkapi/belum melengkapi terkait kesehatan perusahaan, yaitu: dinilai sehat/tidak sehat*>
1)Tidak memiliki semua copy dokumen terkait a. Surat Keterangan Rskal asii No. sehingga layak/tidak layak*)
tunggakan pajak kesehatan perusahaan, yaitu: tanggal ... untuk diberikan pembiayaan,
2)Tidak Memiliki 1) b. Laporan keuangan asii yang telah dimana:
tunggakan 2) diaudittahun ... 1) Calon pengelola tidak
Reboisasi 3)Dst. c. Dst. memiliki/memilikP
3)Tidak dalam daftar tunggakan pajak
hitam bank dan 2) Calon pengelola dinilai
kredit macet bank akuntabel/tidak
(pengurus, akuntabel*^ dan
komisaris, seluruh melakukan pengelolaan
perusahaan dan keuangan sesuai/tidak
pemiliknya) sesuai*) standar akuntansi
4) Rasio keuangan karena telah melakukan
sehat audit terhadap laporan
keuangan.
3) Dst.
2. Kelayakan Usaha budidaya ... a. Jumlah biaya yang dibutuhkan Luas efektif berdasarkan hasil verifikasi a. Dari hasil verifikasi dan
Finansial dinyatakan Layak jika: untuk luas lahan ... Ha dan klarifikasi adalah ... Ha dari klarifikasi keijasama bagi
Usaha a. IRR>bunga - Biaya Langsung pengajuan ... Ha. Analisa dari budidaya hasil lebih menguntungkan
Budidaya.... pinjaman +10% Rp ... ... sebagai berikut: dari pinjaman.
b. PI atau BCR >1,1 - Biaya Tidak Langsung a. Asumsi total biaya : Dalam b. Analisis finansial
Rp ... kerjasama skema bagi hasil ini, BLU menunjukan IRR lebih
- Total Biaya mendapat keuntungan sebesar Rp... besar dari bunga
Rp .... lebih besar dari skema pinjaman (... pinjaman, NPV lebih besar
b. Proyeksi pendapatan Rp ... tahun) yaitu Rp... dari total biaya yang
(pada tahun ke-...) b. Hasil perhitungan di atas disalurkan, dan BCR lebih
c. Proyeksi keuntungan berdasarkan asumsi sebagai berikut: besar dari 1, dapat
Rp .... - Jumlah tanaman sengon: ... btg disimpulkan usaha
d. Luas lahan = .... Ha - Jumlah pohon dipanen ... batang budidaya .... ini layak
e. Jaraktanam = (...x...) m (...%) dilanjutkan.
f. Umur panen = ... tahun - Rata-rata 0 :... cm
- 116 -
g. Jumlah pohon = ... btg - Rata-rata volume: ... mVPohon

h. Jumlah pohon minimal yang - Rata-rata tinggi:
dapat dipanen (...%) = ... btg ... m
i. Harga jual minimal(Rp/m^) di - Hasil panen: ... m^Ha

TPn = Rp.... - Harga jual di TPn Rp. ...
- Harga jual di tegakan Rp. ...
Hasil perhitungan : c. Analisa finansial:
- Intend!Rate ofReturn(IRR): ... - Biaya langsung: Rp. ...
% - Biaya tidak langsung Rp. ...
- Benefit Cost Ratio {JSC?): ... - Total biaya : Rp. ...
- Pendapatan : Rp. ...
- Keuntungan: Rp....
- NPV : Rp. ...
- BCR : ...
- IRR : ... %
d. Porsi bagi hasil
- BLU 35 %: Rp. ...
Pengelola ... %: Rp
- Mitra Usaha ...%: Rp. ...
3. Kelayakan Biaya dinyatakan Total biaya yang akan diajukan 1) Berdasarkan hasil verifikasi dan Biaya budidaya tanaman .
Biaya layak jika: untuk budidaya tanaman ... pada klarifikasi, komponen biaya yang pada luasan ... ha selama
a. Secara teknik dapat luasan ... ha selama satu daur (... dibutuhkan dalam usaha budidaya tahun sebesar... dinilai
dipertanggungjawa tahun) yaitu sebesar Rp tanaman yaitu: layak/tidak layak*^ untuk
bkan dan a) .... diberikan pembiayaan.
disepakati. b) ....
b. Biaya satuan sesuai c) Dst.
dengan biaya 2) Total biaya yang dibutuhkan untuk
satuan yang budidaya tanaman ... pada luasan
disepakati. ...ha selama ... tahun sebesar Rp ...
- 117-
FORMATISIAN VII.B
RISALAH
PENILAIAN PERMOHONAN PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL
USAHA OFFFARM
I. DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.59/Menlhk-
Setien/2015.
2. Peraturan Kepala Pusat Pemblayaan Pembangunan Hutan Nomor
tentang
3. Surat Perintah Tugas Kepala Pusat Pemblayaan Pembangunan Hutan Nomor
ST Tanggal
II. MEMPERHATIKAN
Surat Permohonan Pemblayaan FDB Bag! Hasil Usaha Off Farm darl Galon
Pengelola Nomor: tanggal Perlhal
III. MEMPERTIMBANGKAN
1. aA7^//5/5 Permohonan Pemblayaan FDB Bag! Hasil Usaha Off Farm a.n.
Galon Pengelola
2. Berlta Acara Hasil VeriflkasI dan KlarifikasI Lapangan {Field Anaiysid)
Permohonan Pemblayaan FDB Bag! Hasil Usaha Off Farm d^.n. Galon Pengelola
3. Laporan Hasil Verifikasi dan KlarifikasI Lapangan Permohonan Pemblayaan FDB

Bagi Hasil Usaha Off Farm Galon Pengelola di Kabupaten ,
Provinsi
IV. IDENTITAS GALON PENGELOLA DAN MITRA USAHA

1. Galon Pengelola
a. Nama Galon Pengelola
c. Jenis Pemblayaan
d. Pola Pemblayaan
e. Alamat
f. Identitas pejabat yang berwenang
petjanjian ken'asama
perjanjian ketjasama
h. Kartu Keiuarga ... (untuk perorangan)
i. Akta Pendirian Badan Usaha .. (untuk Badan Usaha)
j. NPWP Badan Usaha .(untuk Badan Usaha)
2. Galon Mitra Usaha

Galon Mitra Usaha yaitu:
a
b
- 118 -
HASIL PENILAIAN
A. Yuridis
l.Legalitas Calon Pengelola (Perorangan/Badan Usaha)
Penilaian terhadap legalitas calon pengelola dengan melakukan
pemerlksaan kesesuaian antar dokumen dan kesesuaian antara copy
dokumen dengan dokumen asll, termasuk pengesahannya oleh pejabat
yang berwenang, yaitu sebagai berikut:
- Pada seluruh/sebagian*^ dokumen terdapat kesesuaian antara dokumen
asll dengan copy dokumen.
- Terdapat/tidak terdapat*^ kesesuaian antar dokumen legalitas calon
pengelola.
- Seluruh/sebagian*^ dokumen legalitas pelaku usaha legalitas dan
keabsahannya dapat dipertanggungjawabkan.
Rincian hasil penilaian terhadap legalitas calon pengelola disajikan pada
Tabel 1.
Tabel 1. Hasil Penilaian terhadap Legalitas Calon Pengelola
Kesesuaian copy
No.
Dokumen Hasil
No Jenis Dokumen dan/atau
dengan Penilaian
Tanggal
Dokumen Asli
Untuk Calon Penqeioia Peroranqan
Identitas
(KTP/SIM/Paspor)
Kartu Keluarga
Untuk Caion Penqeioia Badan Usaha(BUMN/BUMS/BUMD/Koperasi

1. Akta pendirian
2. Perubahan terakhlr Akta
Pendirian
AD/ART
NPWP Badan Usaha
Identitas
berwenang
menandatangani
dokumen perjanjian
keriasama
Identitas
dan NPWP pengurus
koperasi beserta Identitas
dan NPWP suami/istri
yang maslh berlaku
Dokumen hasil rapat
anggota atau rapat
terkalt dengan pengajuan
pembiayaan
khusus untuk Kooerash
- 119
2. Legalitas Usaha
Penilaian terhadap legalitas usaha dengan melakukan pemeriksaan
kesesuaian antar dokumen dan kesesuaian antara copy dokumen dengan
dokumen asll, termasuk pengesahannya oleh pejabat yang berwenang,
yaitu sebagal berikut:
- Pada seluruh/sebaglan*) dokumen terdapat kesesuaian antara dokumen
- Terdapatytidak terdapat*^ kesesuaian antar dokumen legalitas usaha dan
iokasi usaha.
- Seluruh/sebagian*) dokumen iegaiitas usaha dan Iokasi usaha legaiitas
dan keabsahannya dapat dipertanggungjawabkan.
Rincian hasil penilaian terhadap iegaiitas usaha disajikan pada Tabel 2.
Tabel 2. Hasil Penilaian terhadap Legalitas Usaha
\ ^ . 1 ' ^ v-If H j
1. Tanda Daftar Perusahaan (TOP)

2. Surat Izin Usaha Perdagangan
CSIUP)
3. Izin Usaha Industri Primer Has!!
Hutan Kayu (lUIPHHK)/ Izin
Usaha Industri Primer Hasil Hutan
Bukan Kayu (lUIPHHBK)/ Tanda
Daftar Industri (TDI)
B. Dokumen Perianjian Keriasama
1. Dokumen peijanjian kerjasama
antara calon pengeioia dengan
penyedia bahan baku
2. Dokumen perjanjian kerjasama
industri/pasar penerima hasil
usaha offfarm
3. Dokumen perjanjian kerjasama
mitra usaha lainnya
4. Dokumen identitas mitra usaha
B. Kredibiiitas Calon Pengeioia

1. Kapabilitas Calon Pengeioia
a. Pengalaman Kerja dalam Usaha OffFarm
Calon pengeioia dinilai mampu/tidak mampu*) untuk melakukan usaha
off farm dengan kapasitas industri berdasarkan hasil penilaian
terhadap pengalamannya dalam usaha kehutanan. Pengalaman ketja
calon pengeioia dalam usaha offfarm, yaitu:
1)
2)
3) Dst.
b. TenagaTeknis
Calon pengeioia dinilai memiliki tenaga teknis yang memadai/kurang
memadai*^ untuk mendukung pelaksanaan usaha off farm dengan
kapasitas industri Jumlah tenaga teknis sebanyak.... orang, dengan
latar belakang pendidikan ... dan pengalaman kerja tahun, yaitu:
- 120-
1)
2)
3) Dst
2. Kapasltas Calon Pengeioia
a. Struktur OrganisasI dalam Usaha OffFarm
Struktur organlsasi calon pengeioia tidak memadai/memadai*) untuk
mendukung peiaksanaan usaha o/f/&r/77dengan kapasltas industri
yaitu terdiri dari:
1)
2)
3) Dst.
Untuk usaha off farm 6!ax\(âx\ kapasltas industri calon pengeioia
memiiiki tenaga administrasi yang memadai/tidak memadai. Jumiah
tenaga administrasi sebanyak.... orang, dengan iatar beiakang
pendidikan ... dan pengaiaman kerja tahun, yaitu:
1)
2)
3) dst
Calon pengeioia diniiai mampu/tidak mampu*) untuk bermitra dengan
masyarakat dan pihak terkait iainnya daiam meiakukan usaha off farm
dengan kapasltas industri , berdasarkan hasii peniiaian terhadap
pengaiaman keijasamanya daiam usaha off farm. Pengaiaman kerjasama
Galon Pengeioia daiam usaha offfarm ^\sa]\kax\ pada Tabei 3.
Tabel 3. Pengaiaman Kerjasama Galon Pengeioia
■
1.
2.
3. Dst.
Peniiaian terhadap ketersediaan jaminan/agunan dengan meiakukan
pemeriksaan kesesuaian antara copy dokumen dengan dokumen asii serta
kesesuaian antara daftar aset dengan dokumen asii, termasuk
pengesahannya oieh pejabat yang berwenang, yaitu sebagai berikut:
- Terdapat kesesuaian antara semua/sebagian*) dokumen asii dengan
copy dokumen.
- Terdapat/tidak terdapat*^ kesesuaian antara daftar aset dengan
dokumen asii.
- Seluruh/sebagian*> dokumen, iegaiitas dan keabsahannya dapat
dipertanggungjawabkan.
Daftar jaminan/agunan untuk dijaminkan daiam pembiayaan usaha off
farm, berdasarkan hasii verifikasi dan kiarifikasi disajikan pada Tabei 4.
- 121
Tabel 4. Daftar Jaminan/Agunan

FSiMlrSinhiNil'alil
; iNfi'i j ^1
Jumlah
C. Kapabilitas Industri
1. Kapasitas industri
Produk yang dihasiikan dari usaha off farm yaitu .... dan ... dengan
kapasitas produksi masing-masing Calon pengeioia diniiai memiliki
sarana dan prasarana serta mesin/peralatan, yang memadai/kurang
memadai*) untuk mendukung peiaksanaan usaha off farm dengan
kapasitas industri ,dengan rincian sebagai berikut.
Sarana dan prasarana yang dimiiiki calon pengeioia berdasarkan hasil
verifikasi dan kiarifikasi yaitu sebagai berikut:
a
b
c. Dst.
Peraiatan yang dimiiiki caion pengeioia berdasarkan hasil verifikasi dan

kiarifikasi yaitu sebagai berikut:
a
b
c. Dst.

Calon pengeioia diniiai memiiiki/tidak memiliki*) kepastian terkait
kontinuitas bahan baku, dimana teiah/belum*) dilakukan perjanjian
kerjasama dengan penyedia bahan baku untuk menjamin kontinuitas
usaha, yaitu dengan....
a
b
c. Dst.

Caion Pengeioia telah memiiiki/beium memiliki*) tujuan dan strategi
pemasaran serta kepastian pemasaran yang jeias. Hasil panen ...
direncanakan akan dipasarkan ke industri Calon pengeioia
teiah/belum*) bermitra dengan industri , dimana teiah ada peijanjian
keijasama antara caion pengeioia dengan industri .... Harga beii yang
diterima perusahaan berkisar antara
E. Sosiai Ekonomi dan Budaya

Usaha off farm yang dijalankan telah/tidak didukung*) oleh dokumen
AMDAL/UKL-UPL/SPPL dan dokumen izin lingkungan. Caion pengeioia teiah
memiiiki/beium memiliki *) perencanaan yang balk daiam pemberdayaan
masyarakat serta memiiiki/tidak memiliki*) kepedulian yang tinggi terhadap
keiestarian lingkungan di sekitar areai usaha. Rencana pemberdayaan
masyarakat di daiam dan di sekitar area! usaha yaitu Keloia lingkungan
yang akan dilakukan oleh caion pengeioia yaitu....
- 122 -
F. Finansial
Berdasarkan dokumen terkait kesehatan finansial yang disampalkan oleh
calon pengelola berupa Laporan Keuangan, Surat Keterangan FIskal, dan
rekening koran, kesehatan perusahaan dinllal
2. Kelayakan Finansial Usaha OffFarm
VI. REKOMENDASI
Berdasarkan hasll penllalan permohonan {Desk dan Field Anaiysid) terhadap
berbagal kriteria penllalan sebagalmana tersebut dl atas, maka permohonan
pemblayaan FDB BagI Hasll usaha offfarm as\, calon pengelola seluas
ha dengan nllal pemblayaan sebesar Rp dinllal layak/tidak layak
serta dapat/tldak dapat dllanjutkan ke tahap NegoslasI Teknis, Blaya dan PorsI
BagI Hasll.
VII. CATATAN-CATATAN
DokumentasI pada areal usaha off farm a.n. calon pengelola , Kab.
Prov terlamplr.
- 123 -
LAMPIRAN VIII. PERATURAN KEPALA PUSAT
NOMOR :
SKEMA BAGI BASIL
FORMAT ISIAN VIII.A
BERITAACARA
PEMBAHASAN RISALAH PENILAIAN PERMOHONAN {DESK DAN FIELD ANALYSIS)
PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL USAHA KEHUTANAN ON FARM
Pada hari ini tanggal bulan tahun , kami yang

bertandatangan di bawah ini, Komite Pembiayaan Usaha Kehutanan sesuai dengan
Undangan Kepala Pusat Nomor: UN tanggai dalam rangka
Pembahasan Risalah Peniiaian Permohonan Pembiayaan FDB Bagi Hasil Usaha
Kehutanan On Farrm.n, calon pengeioia di Provinsi ,sebagai berikut:
No Nama Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
teiah meiakukan pembahasan terhadap Risaiah Peniiaian Permohonan Pembiayaan FDB

Bagi Hasil Usaha Kehutanan On Farm dengan nilai pembiayaan sampai dengan/di atas*)
3 Milyar pada tanggai bertempat di yang dihadiri oleh ketua dan
seluruh anggota Komite Pembiayaan Usaha Kehutanan serta Tim Verifikasi dan
Kiarifikasi Lapangan.
Hasii Pembahasan terhadap Risaiah Peniiaian untuk masing-masing Kriteria Dan
Indikator Peniiaian Permohonan Pembiayaan FDB Bagi Hasil Usaha Kehutanan On Farm
a.n. caion pengeioia diperoleh hasii sebagai berikut:
A. Yuridis (Legaiitas)
1. Legaiitas Caion Pengeioia (Perorangan/Badan Usaha)
Seluruh/sebagian*^ copy dokumen legaiitas caion pengeioia sesuai/tidak sesuai*^
dengan aslinya. Terdapat/tidak terdapat*^ kesesuaian antar dokumen tersebut.
Keabsahan seluruh dokumen legaiitas caion pengeioia dapat dipastikan karena
■ diterbitkan oieh pejabat yang berwenang/tidak dapat dipastikan*L
2. Legaiitas Usaha dan Lokasi Usaha
Lokasi areal keija yang diajukan untuk usaha .... dengan luasan .... berada di
Desa ...., Kec , Kab , Prov Seiuruh/sebagian*) copy dokumen
legaiitas usaha dan lokasi usaha sesuai/tidak sesuai*) dengan aslinya.
Terdapat/tidak terdapat*) kesesuaian antar dokumen tersebut. Keabsahan seluruh
dokumen legaiitas usaha dan lokasi usaha dapat dipastikan karena diterbitkan
oieh pejabat yang berwenang/tidak dapat dipastikan*).
- 124 -
B. Kredlbilitas Calon Pengelola

1. Kemampuan Teknis
a. Pengalaman keija dalam usaha kehutanan
Calon pengelola belum/telah*) memlliki pengalaman dalam usaha kehutanan
yang cukup memadal.
b. Tenaga Teknis
Jumlah tenaga teknis yang dimlllkl oleh calon pengelola sebanyak orang,
dengan latar belakang pendldlkan dan pengalaman kerja .... tahun, dinllal
tidak memadal/memadal*) untuk mendukung usaha ... dengan jenis tanaman
... pada luasan ... Ha.
c. SpeslflkasI Teknis dan Standar Hasll
SpeslflkasI teknis dan standar hasll untuk jenIs tanaman ... sebagalmana
lamplran 1, telah dllakukan penelaahan oleh/kepada DIQen teknis yahg
membldangl.
d. Peralatan
Calon pengelola belum memlllkl/memlllkr^ peralatan yang memadal untuk
usaha .... dengan jenIs tanaman dengan luasan Ha.
e. Sarana dan Prasarana
Calon pengelola belum memlllkl/memlllkr> sarana dan prasarana yang
memadal untuk usaha .... dengan jenIs tanaman dengan luasan Ha.
a. Struttur OrganlsasI dalam Usaha Kehutanan
Struktur organlsasi calon pengelola tIdak memadal/memadal*^ untuk
mendukung pelaksanaan usaha dengan jenIs tanaman ... pada luasan ...
Ha.
b. Tenaga AdmlnlstrasI
Jumlah tenaga admlnlstrasi yang dimlllkl calon pengelola sebanyakorang,
dengan latar belakang pendldlkan dan pengalaman keija .... tahun, dinllal
tIdak memadal/memadal*) untuk mendukung usaha ... dengan jenIs tanaman
... pada luasan ... Ha.
3. Kemampuan Keijasama
Pengalaman keijasama calon pengelola dalam usaha kehutanan yang tidak
memadal/cukup memadal*).
4. Ketersedlaan Jamlnan/Agunan
Calon Pengelola tIdak memlllkl/memlllkr) jamlnan/agunan yang memadal untuk
dijamlnkan dalam pemblayaan usaha kehutanan skema bagi hasll. Calon
pengelola akan menjamlnkan dengan nllal takslran Rp
Seluruh/sebaglan*) copy dokumen kepemlllkan jamlnan/agunan sesual/tldak
sesual*) dengan asllnya.
C. Areal Usaha
1. Kemampuan dan Kesesualan Lahan
Seluruh/sebaglan*) areal usaha yang diajukan oleh calon pengelola memenuhl
persyaratan tempat tumbuh untuk jenIs tanaman .... Areal usaha berada pada
elevasi .... mdpl, kelerengan ...%, penutupan lahan berupa .... dengan jenIs tanah
.... dan pH....
Buktl kepastlan atas areal usaha yang akan dikelola berupa dokumen ,dengan
luas berdasarkan dokumen .... Ha dan luas efektif... Ha. Calon pengelola belum
memlllkl/telah memlliki dokumen peijanjian kerjasama dengan mitra usaha, balk
- 125
pemillk lahan maupun penggarap serta perencanaan yang balk terkalt pembagian
penggarap.
3. Keterkelolaan Area! Usaha

Area! usaha memlllkl akseslbilitas yang balk/kurang balk*) untuk mendukung
usaha balk darl aspek sebaran lahan, kondlsl jalan, serta akses jalan menuju
lokasi faktor produksl dan lokasi pemasaran.
4. Keamanan Areal Usaha

Calon pengelola telah memHlkl/belum memlllkr^ perencanaan yang matang untuk
menjamin keamanan lokasi areal usaha, dengan menempatkan tenaga pengaman
sebanyak orang untuk mengamankan areal usaha seluas ... Ha. Selain itu,
upaya pengendallan hama dan penyakit yang serlngkall menyerang tanaman juga
telah dikuasal oleh calon pengelola.

Calon pengelola telah memillkl/belum memlllkl*) tujuan dan strategl pemasaran
serta kepastlan pemasaran yang jelas. Calon pengelola telah/belum*) bermltra
dengan Industrl dan telah/belum*) memlllkl perjanjlan kerjasama dengan
Industri terkalt kepastlan pemasaran produk hasll usaha dengan jenis tanaman
Industrl merupakan perusahaan yang memproduksl untuk
dengan kapasltas produksl .... m^ per harl. Harga bell yang diterlma perusahaan
berklsar antara Rp s/d Rp
E. Soslal Ekonomi dan Budaya

Calon Pengelola telah memlllki/belum memlllkl *) perencanaan yang cukup balk
dalam pemberdayaan masyarakat serta memlllkl/tldak memlllkl*) kepedullan yang
tinggi terhadap kelestarlan llngkungan dl sekltar areal usaha.
Program pemberdayaan masyarakat yang akan dllakukan oleh calon pengelola yaltu
Kelola soslal yang akan dllakukan oleh calon pengelola yaltu
F. FInansial
Calon pengelola telah melengkapl/belum melengkapl*) persyaratan berupa
dokumen terkalt kesehatan perusahaan dan calon pengelola dinllal layak/tldak
layak*) untuk diberlkan pemblayaan dalam usaha kehutanan.
2. Kelayakan FInansial Usaha Kehutanan
Berdasarkan anallsis finanslal untuk skala usaha seluas .... Ha dengan asumsl
jangka waktu pemblayaan( tahun, tahun dan tahun) diperoleh hasll
sebagal berlkut:
I
-1
"J "1;^- i";. ■ j S;i.-'■ S -
1. Jumlah pohon yang

ditanam
Jumlah pohon yang
dapat dipanen
Rata-rata 0 (cm) pohon
dan volume (m3/pohon)
Rata-rata tinggi pohon
dipanen (m)
Faktor Koreksi
Hasil panen (m3/Ha)
Harga Jual (Rp/m3) (di
- 126-
Usulan
Asumsi Jangka Waktu
Proposal
Uraian
Daur... Daur.... Daur...
.... Tahun
Tahun Tahun Tahun
TPn)
Harga Jual (Rp/m3)(di
teqakan)
Komponen Biaya,
Pendapatan dan
Keuntungan
a. Biaya Lanqsunq (Rp)
b. Biaya TIdak Langsung
(Rp)
c. Total Biaya (Rp)
d. Pendapatan CRp)
e. Keuntungan (Rp)
f. NPV Pendapatan
q. IRR
h. Keuntungan BLU
Pusat P2H
3. Kelayakan Biaya
Biaya budldaya tanaman seluas Ha selama daur (..., tahun) sebesar
Rp atau biaya per hektar Rp dinilai layak/tidak layak untuk
diberikan pembiayaan dalam usaha kehutanan.
Berdasarkan hasll pembahasan Risalah Hasil Penllalan Permohonan Pembiayaan

FDB Bag! Hasil Usaha Kehutanan On Farm, maka Komite Pembiayaan Usaha
Kehutanan merekomendasikan kepada Kepala Pusat P2H sebagai berikut:
1. Menyetujul/tidak menyetujui*) pembiayaan usaha dengan jenis tanaman
seluas Ha dengan jarak tanam ( x ) m dan jangka waktu
pembiayaan selama tahun.
2. Melakukan negosiasi terkait:
a. Spesifikasi teknis budidaya tanaman sebagaimana Lampiran 2.
b. Biaya usaha budidaya tanaman sebagaimana Lampiran 3.
c. PorsI bagi hasil usaha budidaya tanaman sebagaimana Lampiran 4.
3. Persetujuan pembiayaan usaha dengan jenis tanaman sebagaimana
butir 1 dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
a
b
c. dst.
Demiklan Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 20....
Tim Komite,
- 127-
FORMATISIAN VIII.B
BERITAACARA
PEMBAHASAN RISALAH PENILAIAN PERMOHONAN {DESK DAN FIELD ANALYSIS)
PEMBIAYAAN FOB BAGI HASIL USAHA OFFFARM
Pada hari ini tanggal bulan tahun , kami yang

bertandatangan dl bawah ini, Komite Pembiayaan Usaha Kehutanan sesuai dengan
Undangan Kepala Pusat Nomor: UN tanggai dalam rangka
Pembahasan Risalah Peniiaian Permohonan Pembiayaan FDB Bagi Hasii Usaha OffFarm
a.n. calon pengeloia di Provinsi sebagai berikut:
No Nama Jabatan
1.
2.
3.
4.
5- i
telah melakukan pembahasan terhadap Risalah Peniiaian Permohonan Pembiayaan FDB
Bag! Hasil Usaha Off Farm nilai pembiayaan sampai dengan/di atas*) 3 Miiyar
pada tanggal bertempat di yang dihadirl oieh ketua dan seluruh
anggota Komite Pembiayaan Usaha Kehutanan serta Tim Verifikasi dan Kiarifikasi
Lapangan.
Hasii Pembahasan terhadap Risalah Peniiaian untuk masing-masing Kriteria Dan
Indikator Peniiaian Permohonan Pembiayaan FDB Bagi Hasil Usaha OffFarm a.n. Calon
Pengeiola diperoieh hasil sebagai berikut:
A. Yuridis (Legaiitas)
1. Legaiitas Calon Pengeiola (Perorangan/Badan Usaha)
Seluruh/sebagian*) copy dokumen legaiitas calon pengeiola sesuai/tidak sesuai*)
dengan asiinya. Terdapat/tidak terdapat*) kesesuaian antar dokumen tersebut.
Keabsahan seluruh dokumen legaiitas caion pengeiola dapat dipastikan karena
diterbitkan oleh pejabat yang berwenang/tidak dapat dipastikan*).
2. Legaiitas Usaha
Areal usaha off farm berada di Desa Kec Kab , Prov
Seluruh/sebagian*) copy dokumen legaiitas usaha sesuai/tidak sesuai*) dengan
asiinya. Terdapat/tidak terdapat*) kesesuaian antar dokumen tersebut. Keabsahan
seluruh dokumen legaiitas usaha dan lokasi usaha dapat dipastikan karena
diterbitkan oleh pejabat yang berwenang/tidak dapat dipastikan*).
B. Kredibilitas Caion Pengeloia
1. Kapabilitas Calon Pengeiola
a. Pengalaman Keija dalam Usaha OffFarm
Calon pengeiola beium/telah memiliki*) pengalaman dalam usaha offfarm ydx\q
cukup memadai.
b. Tenaga Teknis
Jumlah tenaga teknis yang dimiliki oleh calon pengeloia sebanyak orang,
dengan latar beiakang pendidikan dan pengalaman keija .... tahun, diniiai
tidak memadai/memadai*) untuk mendukung usaha offfarm dengan kapasitas
industri ....
- 128 -

2. Kapasltas Calon Pengeioia
a. Struktur OrganlsasI dalam Usaha OffFarm
Struktur organlsasi calon pengeioia tidak memadai/memadai*) untuk
mendukung pelaksanaan usaha <9/f dengan kapasltas industri ....
Jumiah tenaga administrasi yang dimiiiki calon pengeioia sebanyak orang,
dengan latar beiakang pendidikan dan pengaiaman kerja .... tahun, dinilai
tidak memadai/memadaH untuk mendukung usaha o/f/^r/T? dengan kapasltas
industri
Pengaiaman ken'asama calon pengeioia dalam usaha off farm yang tidak
memadai/cukup memadai*\
Calon Pengeioia tidak memiliki/memiiiki*) jaminan/agunan yang memadai untuk
dijaminkan dalam pembiayaan usaha off farm. Galon pengeioia akan
menjaminkan dengan nilai taksiran Rp Seluruh/sebagian*) copy
dokumen kepemiiikan jaminan/agunan sesuai/tidak sesuai*> dengan aslinya.
C. Kapabiiitas Industri
1. Kapasltas Industri
Calon pengeioia dinilai memiiiki modal tetap, berupa sarana dan prasarana dalam
insustri serta mesin/peraiatan, yang memadai/kurang memadai*^ untuk
mendukung pelaksanaan usaha off farm dengan kapasltas industri produk
yang dihasilkan dari usaha offfarm .... dan ... dengan kapasltas produksi
masing-masing
Calon pengeioia dinilai memiliki/tidak memiliki*> kepastian terkait kontinuitas
bahan baku, dimana telah/belum*^ dilakukan peijanjian kerjasama dengan
penyedia bahan baku untuk menjamin kontinuitas usaha, yaitu dengan ....
Calon pengeioia telah memiiiki/belum memiiiki*^ tujuan dan strategi pemasaran
serta kepastian pemasaran yang jeias. Calon Pengeioia teiah/belum*^ bermitra
dengan Industri dan telah/belum*> memiiiki perjanjian kerjasama dengan
industri terkait kepastian pemasaran produk hasil usaha offfarm. Industri
merupakan perusahaan yang memproduksi untuk dengan kapasltas
produksi Harga bell yang diterima perusahaan berkisar antara Rp s/d
Rp
E. Sosial Ekonomi dan Budaya

Calon Pengeioia telah memiliki/belum memiiiki *) perencanaan yang cukup balk
dalam pemberdayaan masyarakat serta memiiiki/tidak memiiiki*) kepedulian yang
tinggi terhadap keiestarian lingkungan di sekitar areal usaha. Usaha off farm
telah/tidak didukung*> oleh dokumen AMDAL/UKL-UPL/SPPL dan dokumen izin
lingkungan
Program pemberdayaan masyarakat yang akan dilakukan oleh calon pengeioia yaitu
Keiola sosial yang akan dilakukan oleh calon pengeioia yaitu
- 129 -
F. Finanslal
Calon pengelola telah melengkapl/belum melengkapl*) persyaratan berupa
dokumen terkalt kesehatan finanslal dan calon pengelola dinllal layak/tldak layak*)
untuk diberlkan pembiayaan dalam usaha offfarm,
Berdasarkan hasll pembahasan Risalah Hasll Penllaian Permohonan Pembiayaan FOB

Bag! Hasll Usaha Off Farm, maka Komite Pembiayaan Usaha Kehutanan
merekomendaslkan kepada Kepala Pusat P2H sebagal berikut:
1. Menyetujul/tidak menyetujui*) pembiayaan usaha o/f/&r/77 dengan kapasltas industrl
dan jangka waktu pembiayaan selama tahun.
2. Melakukan negoslasi terkalt:
a. SpeslfikasI biaya usaha offfarm
b. PorsI bagi hasll usaha off farm
c. Dst.
3. Persetujuan pembiayaan usaha off farm dengan kapasltas produksl sebagalmana
butir 1 dengan mempertlmbangkan hal-hal sebagal berikut:
a
b
c. Dst.
Demiklan Berlta Acara inl dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagalmana mestlnya.
Jakarta, 20....
Tim Komite,
1
5
- 130 -
LAMPIRAN IX. PERATURAN KEPALA PUSAT
NOMOR
SKEMA BAGI HASIL
FORMAT ISIAN IX.A
BERITAACARA
HASIL NEGOSIASITEKNIS, BIAYA DAN PORSI BAGI HASIL
ANTARA BLU PUSAT P2H DENGAN CALON PENGELOLA A.N
Pada hari ini tanggal Bulan tahun kami yang

bertandatangan dl bawah inl, tim pelaksana Negosiasi Teknis, Biaya dan Porsi BagI Hasll
yang terdiri dark
a. BLU Pusat P2H dan dengan daftar nama sebagai berikut:
No Nama Surat Keputusan Negosisasi Ket.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.
b. Calon pengelola yang diwaklli oleh:

1.
2.
telah melaksanakan Negosiasi Teknis, Biaya dan Porsi Bagi Hasii dengan caion pengelola
diperoleh hasii kesepakatan bahwa pembiayaan FDB Bagi Hasii untuk
usaha kehutanan on farm dengan jenis tanaman di desa , Kec
seluas Ha senilai Rp dengan jangka waktu tahun,
dengan rincian sebagai berikut:
1. Nama Pengelola
2. Lokasi
3. Luas
4. Jenis dan jarak tanam

5. Jumiah tanaman
6. Spesifikasi teknis budidaya Sebagaimana Format Isian IX.A.

tanaman
- 131
7. Biaya usaha budidaya tanaman Sebagalmana Format Isian IX.B.
9- Biaya Pemanenan Sebesar.... % dari total biaya budidaya

tanaman
9. Biaya Tidak Langsung Sebesar % dari biaya langsung.

10. Niiai pembiayaan 1) Sebesar Rp untuk pembiayaan
usaha budidaya tanaman seiuas
Ha dengan rincian:
a) Biaya Langsung: Rp
b) Biaya Tidak Langsung: Rp
2) Pembiayaan disalurkan secara bertahap.
11. Pentahapan penyaluran dan 1) Penyaluran Tahun Pertama (Tahun 0)

penggunaan dana terdiri tahap
2) Penyaluran Tahun Kedua (Tahun 1) dan
selanjutnya diiakukan kali dalam satu
tahun berdasarkan hasil evaluasi kinetja
tahap sebelumnya.
3) Pengajuan penyaluran setiap tahun
dilampiri:
a) rencana kerja pada tahun bersangkutan
berdasarkan spesifikasi teknis dan biaya
yang disepakati;
b)peta lokasi sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari rencana ketja; dan
c) rencana penggunaan biaya tidak
langsung, termasuk biaya manajemen
dan kelola sosial.
4) Mekanisme penggunaan dana oleh
pengelola diatur dalam peijanjian
kerjasama.
12. Jangka Waktu Pembiayaan Selama tahun.
13. Porsi bagi hasil usaha budidaya Target pendapatan minimal yang dihasilkan
sengon dari luasan Ha sebesar (sesuai
asumsi yang disepakati) dengan porsi
pembagian sebagai berikut:
1)BLU Pusat P2H (35%) : Rp
2)Pengelola( %) : Rp
3)Pemilik Lahan( %) : Rp
4)Penggarap( %) : Rp
5)Lembaga Desa( %) : Rp
Sebagalmana Lampiran 3.
14. Jaminan/Agunan 1) Jaminan utama berupa tanaman yang
dibiayai seiuas Ha.
2) Jaminan tambahan yang harus disediakan
minimal sebesar Rp (25%)
berupa yang terdiri dari:
a)
b)
- 132
c) dst
•
3) Hasil penilaian jaminan/agunan tambahan

butir 2 diserahkan kepada BLU Pusat P2H
sebelum penandatanganan peijanjian
ketjasama pembiayaan.
15. Pemasaran hasil panen Dipasarkan ke ,Kab
Prov
16. Surat perjanjian antara Calon

pengelola dengan mitra usaha
17. Lain - lain:
18. a. RIncian blaya

b. Pemellharaan sarana dan
prasarana
c. Perubahan jenis tanaman

d. Pengurangan/penambahan
volume pekeijaan
e. Daftar para plhak yang
terlibat
f. Rencana kelola soslal —
g. Laporan
h. Pemanenan
1. ReallsasI hasil dl bawah

target
Demikian Berlta Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya
20....
Tim NegoslasI,
Narasumber Calon Pengelola BLU Pusat P2H
2.
3.
4.
- 133 -
FORMAT ISIAN IX.A.1
SPESIFIKASITEKNIS BUDIDAYA TANAMAN SKEMA BAGI HASIL

antara BLU Pusat P2H dengan Galon Pengeiola
1. Nama Calon Pengeiola 4. Jenis Tanaman

2. Lokasi 5. Jarak Tanam ( X )m
No Waktu Keglatan Standar Proses Standar Hasil Ket.
1. Tahun 1 1. Perslapan dan

(Tahun pengolahan lahan
Beijalan) 2. Pengadaan bibit
(Perslapan 3. Perslapan,
lahan dan pemberlan pupuk
penanaman) dasar, penanaman,
serta penyulaman
4. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
2. Tahun 2
Pemellharaan 1. Pendanglran,
pembuatan pirlngan
dan pemberslhan
antara
2. Pemupukan
3. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
3. Tahun 3
pembuatan pirlngan
dan pemberslhan
antara
2. Pemupukan
3. Prunning
4. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
4. Tahun 4
pembuatan pirlngan
dan pemberslhan
antara
2. Pemupukan
3. Prunning
- 134 -
No Waktu Kegiatan Standar Proses Standar Hasil Ket.
4. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
5. Tahun 5
1. Pemangkasan
cabang
3. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
6. Tahun 6
1. Penanggulangan
hama penyakit
tanaman
Dst.
8. Tahun Pemanenan
20.
Tim NegoslasI,
1. 1.
2. 2.
3. 3.
- 135 -
FORMAT ISIAN 1X.A.2
Biaya Budidaya Tanaman .... Skema Bagi Hasil

antara BLU Pusat P2H dengan Galon Pengeloia ....
Uraian
Luas Efektif
Jenis
JarakTanam
Jumlah pohon
Sulaman
Total BIbIt
Asumsi Prestasi Kerja

1.
2.
3.
Dst.
Perhitungan Jumlah Biaya CRp)

Tahun dan Kegiatan Jenis Kegiatan Voiume Satuan
Biaya Satuan
Biaya Lanqsung
Tahun 0
1.
2.
Dst.
Tahun 1
1.
2.
Dst.
Tahun 2
- 136-
1.
.
2.
Dst.
Tahun 3
4.
5.
Dst.
Tahun.....
1.
2.
Dst.
Total Biaya Langsung
Total Biaya Tidak
Langsung
Total Biaya
20...
Tim Negoslasi,
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
- 137 -
FORMAT ISIAN IX.A.3
POR31 BAGI HASIL USAHA BUDIDAYA TANAMAN ..

antara BLU-Pusat P2H dengan Galon Pengelola
Nama Calon Pengelola
Lokasi
Luas Ha
Jangka Waktu Tahun
1. Asumsi Dasar
Asumsi
Uraian
Jumlah pohon dltanam
X m
Jumlah Dohon vanq dapat dipanen (pohon.
Rata-rata 0(cm) pohon dan volume (m3/pohon
Rata-rata tinqqi pohon dipanen (m"
Faktor koreksi
ITsBIISRiBnTiiimSai
Harga iual (Rp/m3)(dl TPn
Harga iual (Rp/m3)(di teqakan.
2. Analisis Finansiai
Asumsi
Komponen
Biaya langsung (Rp)
Blaya tidak langsung (Rp)
Total blaya (Rp)
Pendapatan (Rp)
Keuntungan (Rp)
NPV
IRR
- 138 -
3. Porsi Bagi Hasil
Para Pihak - T V-v
Keuntungan BLU
Pemilik Lahan
Pengelola
Penggarap
Lembaga Desa
Dst.
Tim Negosiasi,

- 139
FORMAT ISIAN IX.B
BERITA ACARA
HASIL NEGOSIASITEKNIS, BIAYA DAN PORSI BAGI HASIL USAHA OFFFARM
ANTARA BLU PUSAT P2H DENGAN GALON PENGELOLA A.N
Pada hari inl tanggal Bulan tahun , kami yang

bertandatangan dl bawah Ini, tim pelaksana NegosiasI Teknis, Biaya dan Porsi BagI Hasll
yang terdiri dari:
a. BLU Pusat P2H dan dengan daftar nama sebagai berlkut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.
b. Galon pengelola yang dlwaklH oleh:

1.
2.
telah melaksanakan NegosiasI Teknis, Blaya dan PorsI BagI Hasll dengan calon pengelola
diperoleh hasll kesepakatan bahwa pemblayaan FDB BagI Hasll untuk
usaha offfarm 6&c\qdir\ kapasltas Industrl dl desa , Kec seluas
Ha senllal Rp dengan jangka waktu tahun, dengan
rinclan sebagai berlkut:
1. Nama Pengelola
2. LokasI
3. Luas
4. Jenis Industrl
5. Hasll produk usaha offfarm

6. SpeslflkasI blaya usaha offfarm
7. Blaya usaha offfarm

8. Blaya Tldak Langsung Sebesar darl blaya langsung.
9. Nllal pemblayaan 1) Sebesar Rp untuk pemblayaan
usaha off farm dengan kapasltas Industrl
.... dengan rinclan:
a) Blaya Langsung: Rp
b)Blaya Tldak Langsung: Rp
2) Pemblayaan disalurkan secara bertahap.
10. Pentahapan penyaluran dan
penggunaan dana
11. Jangka Waktu Pemblayaan Selama . tahun.
- 140 -
12. PorsI bag! hasll usaha offfarm Target pendapatan minimal yang dihasllkan
sebesar (sesual asumsl yang
disepakati) dengan porsI pembaglan sebagal
berlkut:
1) BLU Pusat P2H(35%) : Rp
2)Pengelola( %) : Rp
3)Dst.
13. Jaminan/Agunan 1) Jamlnan utama berupa
2) Jamlnan tambahan yang harus disedlakan
minimal sebesar Rp (25%)
berupa yang terdlrl darl:
d)
e)
f) dst
3) Hasll penllalan jamlnan/agunan tambahan
butir 2 diserahkan kepada BLU Pusat P2H
sebelum penandatanganan petjanjian
ketjasama pemblayaan.
14. Pemasaran hasll usaha offfarm DIpasarkan ke Industrl Kab.
,Prov
15. Surat penanjian antara Calon
pengelola dengan mitra usaha
16. Lain - lain:
Demiklan Berlta Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya
20.
Tim NegoslasI,
1.
2.
3.
- 141 -
LAMPIRAN X. PERATURAN KEPALA PUSAT
NOMOR :
SKEMA BAG! HASIL
FORMAT ISIAN X.A
PERSETUJUAN PRINSIP
Pembiayaan FOB Bagi Hasil Usaha Kehutanan On Farm
antara BLU Pusat P2H dengan Galon Pengelola
Kec. Kab. Prov
20....
Nomor:
1. Dasar Hukum :
Setjen/2015 tentang Tata Cara Penyaluran dan Pengemballan Dana Bergulir untuk
Kegiatan Rehabilitasi Hutan dan Lahan;
b. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 112/PMK.05/2015 tentang Tarif Layanan
Badan Layanan Umum Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Pada Kementerian
Lingkungan HIdup dan Kehutanan;
d. Keputusan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor SK.

10/P2H/APK/SEr.1/4/2016 tentang Pembentukan Komlte Pembiayaan Usaha
Kehutanan.
2. Memperhatlkan :
Surat Permohonan Pembiayaan FOB BagI Hasll Usaha Kehutanan On Farm dengan
calon pengelola Nomor: tanggal Perlhal
3. Mempertlmbangkan :
a. ê'5A'>4/7a//5/5 Permohonan Pembiayaan FOB BagI Hasll Usaha Kehutanan On Farm
a.n. calon pengelola Tanggal
b. Berlta Acara VerlflkasI dan KlarlflkasI Lapangan {FieldAnalysis a.n. calon pengelola
Tanggal
c. Laporan Hasll VerlflkasI dan KlarlflkasI Lapangan Permohonan Pembiayaan FOB
BagI Hasll Usaha Kehutanan On Farm a.n. calon pengelola
d. RIsalah Penllalan Permohonan Pembiayaan FDB BagI Hasll Usaha Kehutanan On
Farm a.n. calon pengelola
e. Berlta Acara Pembahasan RIsalah Penllalan Permohonan Pembiayaan FDB Bagi
Hasll Usaha Usaha Kehutanan On Farm a.n. calon pengelola oleh Tim
Komlte Tanggal
- 142 -
f. perita Acara Hasil Negosiasi Teknis, Biaya dan Porsi Bagi Hasll Antara BLU-Pusat
P2H dengan Calon Pengelola a.n Tanggal
4. Berdasarkan hasil penllalan permohonan {desk analysis dan field analysis), Pusat
Pemblayaan Pembangunan Hutan (Pusat P2H) dapat menyetujul keijasama
pemblayaan FDB Bag! Hasll usaha kehutanan on farm a.n. calon pengelola
dengan jenis tanaman seluas Ha dengan nllal pemblayaan senllal
Rp disalurkan secara bertahap dengan jangka waktu tahun, dengan
rinclan sebagal berlkut:
1. Nama Pengelola
2. Lokasi .
3. Luas Seluas Ha.
4. JenIs tanaman dan jarak dengan jarak tanam m.

tanam
5. Jumlah tanaman Sebanyak pohon (luas areal efektif =

....Ha).
6. SpeslflkasI teknis budldaya Sebagalmana Format Islan X.A.I
tanaman
7. Blaya usaha budldaya Sebagalmana Format Islan X.A.2

tanaman
8. Blaya Pemanenan Sebesar 10% darl total blaya budldaya

9. Blaya TIdak Langsung Sebesar 20% darl blaya langsung.
10. Nllal pemblayaan 1) Sebesar Rp untuk pemblayaan
usaha dengan jenIs tanaman
seluas Ha dengan rinclan:
a) Blaya Langsung: Rp
b)Blaya TIdak Langsung: Rp
2) Pemblayaan disalurkan secara bertahap.
11. Pentahapan penyaluran dan 1) Penyaluran Tahun Pertama (Tahun 0) terdlrl
penggunaan dana darl tahap:
a)Tahap I untuk
b)Tahap II untuk .. .
c) Dst.
2) Penyaluran Tahun Kedua (Tahun 1) dan
selanjutnya dllakukan kali dalam satu
tahun berdasarkan hasll evaluasi kinerja
tahap sebelumnya.
3) Pengajuan penyaluran setlap tahun dllampiri:
a) rencana kerja pada tahun bersangkutan
berdasarkan speslfikasi teknis dan blaya
yang disepakati;
b)peta lokasi sebagal baglan yang tidak
terplsahkan darl rencana kerja; dan
c) rencana penggunaan blaya tIdak langsung,
termasuk blaya manajemen dan kelola
soslal.
4) Mekanlsme penggunaan dana oleh pengelola
diatur dalam peijanjlan keijasama.
- 143 -
12. Jangka Waktu Pembiayaan Selama tabun.
13. Porsibagi basil usaha Target pendapatan minimal yang dibasilkan dari
dengan jenis tanaman luasan Ha sebesar Rp (sesuai
asumsi yang disepakati) dengan porsi
pembagian sebagai berikut:
1)BLU Pusat P2H (35%): Rp
2)Pengelola( %): Rp
3)Pemillk Laban( %): Rp
4)Penggarap( %): Rp
5)Lembaga Desa( %): Rp
Sebagaimana Format Isian X.A.3.
14. Jamlnan/Agunan 1) Jaminan utama berupa tanaman yang
dibiayai seluas Ha.
2) Jaminan tambaban yang barus disediakan
minimal sebesar Rp berupa
yang terdiri dari:
a)
b)
c) Dst.
3) Hasil penilaian jaminan/agunan tambaban
butir 2 diserabkan kepada BLU Pusat P2H
sebelum penandatanganan peijanjian
kerjasama pembiayaan.
15. Pemasaran basil panen Dipasarkan ke ,Kab ,Prov.
16. Surat peijanjian

antara Calon
pengelola dengan mitra usaba
17. Lain - lain:
a. Rincian biaya
b. Pemelibaraan sarana dan
prasarana
c. Perubaban jenis tanaman

d. Pengurangan/penambaban
volume pekeijaan
•
e. Daftar para pibak yang

terlibat
f. Rencana kelola sosial
g. Laporan
b. Pemanenan
i. Realisasi basil di bawab

target
Kepala Pusat,
NIP.
- 144-
FORMATISIAN X.A.1
SPESIFIKASI TEKNIS BUDIDAYA TANAMAN SKEMA BAGI HASIL

antara BLU Pusat P2H dengan Galon Pengeioia
1. Nama Calon Pengeioia 4. Jenis Tanaman

2. Lokasi 5. JarakTanam ( X )m
Standar
No Waktu Kegiatan Ket.
Proses Hasil
1. Tahun 1 1. Persiapan dan pengolahan lahan

(Tahun 2. Pengadaan bibit
Beijalan) 3. Persiapan, pemberian pupuk dasar,
(Persiapan lahan penanaman, serta penyulaman
dan penanaman) 4. Penanggulangan hama penyakit
tanaman
2. Tahun 2
Pemeliharaan 1. Pendanglran, pembuatan piringan

dan pembersihan antara
2. Pemupukan
3. Penanggulangan hama penyakit
tanaman
3. Tahun 3

2. Pemupukan
3. Prunning
tanaman
4. Tahun 4

2. Pemupukan
3. Prunning
tanaman
5. Tahun 5
1. Pemangkasan cabang
tanaman
- 145 -
Standar
No Waktu Kegiatan Ket.
Proses Hasil
6. Tahun 6
Penanggulangan hama penyakit

tanaman
Dst.
8. Tahun Pemanenan
Kepala Pusat,
NIP.
- 146 -
FORMAT ISIAN X.A.2
Biaya Budidaya Tanaman .... Skema Bagi Hasil

antara BLU Pusat P2H dengan Galon Pengeioia .....
Uralan
Luas Efektif
Jenis
Jarak Tanam
Jumlah pohon
Sulaman
Total Bibit
Asymsi Prestasi Kerja

1.
2.
3.
Dst.
Perhltungan
Jenls Jumlah Blaya
Tahun dan Kegiatan Blaya
Kegiatan Volume Satuan (Rp)
Satuan
Blaya Langsung
Tahun 0
1.
2.
Dst.
Tahun 1
1.
2.
Dst.
Tahun 2
1.
2.
Dsti
Tahun 3
1.
2.
Dst.
Tahun
1.
2.
Dst.
Total Biaya Langsung
Total Blaya Tidak
Langsung
Total Blaya
Kepala Pusat,
NIP.
- 147 -
FORMAT ISIAN X.A.3
PORSI BAGl HASIL USAHA BUDIDAYA TANAMAN ..

antara BLU-Pusat P2H dengan Calon Pengefola
Nama Calon Pengelola

Lokasi
Luas Ha
Jangka Waktu Tahun
l.Asumsi Dasar
Uraian Asumsi
Jumlah pohon ditanam
Rata-rata tinggi pohon dipanen

m
Faktor koreksi
Harga iual (Rp/m3)(di TPn'

Harga iual (Rp/m3)(di tegakan
2. Analisis Finansial
Komponen Asumsi
Biaya langsung (Rp)

Biaya tidak langsung (Rp)
Total biaya (Rp)
Pendapatan (Rp)
Keuntungan (Rp)
NPV
IRR
3. Porsi Bagi Hasil
Para Pihak
Keuntungan BLU
Pemilik Lahan
Pengelola
Penggarap
Lembaga Desa
Dst.
- 148 -
FORMAT ISIAN X.B
PERSETUJUAN PRINSIP
Pembiayaan FOB Bagi Hasil Usaha OffFarm
antara BLU Pusat P2H dengan Galon Pengeioia ...
Kec Kab. Prov.
20....
Nomor:
1. Dasar Hukum :
Setjen/2015 tentang Tata Cara Penyaluran dan Pengembalian Dana Bergulir untuk
Kegiatan Rehabilitasi Hutan dan Lahan;
b. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 112/PMK.05/2015 tentang Tarif Layanan
Badan Layanan Umum Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Pada Kementerlan
Lingkungan HIdup dan Kehutanan;
c. Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor
tentang
d. Keputusan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan Nomor SK.
10/P2H/APK/SET.1/4/2016 tentang Pembentukan Komlte Pembiayaan Usaha
Kehutanan.
2. Memperhatlkan :
Surat Permohonan Pembiayaan FOB BagI Hasll Usaha Off Farm dengan calon
pengeioia Nomor: tanggal Perlhal
3. Mempertlmbangkan :
a. Desk Analysis ?Qmo\\ox\din Pembiayaan FOB BagI Hasll Usaha OffFarm as\, calon
pengeioia Tanggal
b. Berlta Acara VerlflkasI dan KlarlflkasI Lapangan {FieldAnalysis) a.n. calon pengeioia
Tanggal
c. Laporan Hasll VerlflkasI dan KlarlflkasI Lapangan Permohonan Pembiayaan FOB
BagI Hasll Usaha OffFarm calon pengeioia
d. RIsalah Penllalan Permohonan Pembiayaan FOB BagI Hasll Usaha Off Farm a.n.
calon pengeioia
e. Berlta Acara Pembahasan RIsalah Penllalan Permohonan Pembiayaan FOB BagI
Hasll Usaha Usaha Off Farm a.n. calon pengeioia oleh Tim Komlte
Tanggal
f. Berlta Acara Hasll NegoslasI Teknis, Blaya dan PorsI BagI Hasll Antara BLU-Pusat
P2H dengan Calon Pengeioia a.n Tanggal
4. Berdasarkan hasll penllalan permohonan {desk analysis dan field analysis), Pusat
Pembiayaan Pembangunan Hutan (Pusat P2H) dapat menyetujul keijasama
pembiayaan FDB BagI Hasll usaha off farm a.n. calon pengeioia dengan
kapasltas Industrl, dengan nllal pembiayaan senllal Rp disalurkan secara
bertahap dengan jangka waktu tahun, dengan rinclan sebagal berlkut:
1. Nama Pengeioia
,2. LokasI
3. Luas Seluas Ha.
4. Jenis Industrl
5. Kapasltas Industrl
- 149 -
6. Spesifikasi biaya usaha offfarm

7. Biaya usaha offfarm
8. Biaya Tidak Langsung Sebesar % dari biaya langsung.
9. Nllal pembiayaan 1) Sebesar Rp untuk pembiayaan
usaha c7/f/&r/77 dengan kapasitas industrl....
dengan rincian:
a)Biaya Langsung: Rp
b) Biaya Tidak Langsung: Rp
2) Pembiayaan disaiurkan secara bertahap.
10. Pentahapan penyaluran dan
penggunaan dana
11. Jangka Waktu Pembiayaan Selama tahun.
12. Porsi bagi hasil usaha offfarm Target pendapatan minimal yang dihasilkan
sebesar Rp (sesual asumsi yang
disepakati) dengan porsi pembagian sebagai
berikut:
1) BLU Pusat P2H (35%): Rp
2)Pengeiola( %): Rp
3)Dst.
13. Jaminan/Agunan 1) Jaminan utama berupa
2) Jaminan tambahan yang harus disediakan
minimal sebesar Rp berupa
yang terdiri dari:
14. Pemasaran hasil usaha offfarm
15. Surat perjanjianantara Caion

pengeiola dengan mitra usaha
16. Lain - lain:
a. Rincian biaya
b. Pengurangan/penambahan
volume peketjaan
c. Daftar para pihak yang
terlibat
d. Laporan
e. Realisasi hasil di bawah
target
Kepala Pusat,
NIP.

Peraturan Kepala Pusat P2H No. P.5 TTG Pedoman Penilaian Permohonan Pembiayaan FDB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peraturan Kepala Pusat P2H No. P.5 TTG Pedoman Penilaian Permohonan Pembiayaan FDB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

PUSAT PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN HUTAN

PERATURAN KERALA PUSAT PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN HUTAN

PEDOMAN PENILAIAN PERMOHONAN

PEMBIAYAAN FASILITAS DANA BERGULIR

UNTUK USAHA KEHUTANAN SKEMA BAGI HASIL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KERALA PUSAT PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN HUTAN.

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan Pasal 46 Peraturan Menteri

Mengingat Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 tentang

3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor

16. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSAT PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN

PEMBIAYAAN FASILITAS DANA BERGULIR UNTUK USAHA

KEHUTANAN SKEMA BAGI HASIL.

Dalam Peraturan Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan

2. Fasilitas Dana Bergulir Bagi Hasil, ysing selanjutnya

9. Field analysis adalah penilaian permohonan pembiayaan

11. Laporan hasil verifikasi dan klarifikasi lapangan adalah

17. Penilai Independen adalah penilai yang ditugaskan oleh

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Pedoman Penilaian Permohonan Pembiayaan FDB Bagi

TATA CARA PENILAIAN

(1) Setelah menerima permohonan pembiayaan FDB Bagi

(3) Dalam hal kelengkapan persyaratan administrasi dan

(5) Dalam hal batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) Dalam hal persyaratan administrasi dan proposal

(7) Desk analysis memiliki keanggotaan Kepala Sub Bidaug

(1) Desk analysis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat

(1) Field analysis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat

(3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat

(1) Hsisil field analysis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

(1) Menindaklanjuti laporan hasil field analysis sebagaimana

(3) Risalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

(1) Dalam hal penilaian permohonan pembiayaan FDB Bagi

(1) Risalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dibahas

(3) Pembahasan Risalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

(1) Berita Acara Pembahasan Risalah sebagaimana dimaksud

(1) Negosiasi Teknis, Biaya dan Porsi Bagi Hasil sebagaimana

(1) Menindaklanjuti Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis, Biaya

Dengan berlakunya Peraturan Kepala Pusat P2H ini, maka

a. Permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil yaxig dinyatakan

Peraturan Kepala Pusat P2H ini mulai berlaku pada tanggal

AGUS ISNANTIO RAHMADI

a. Permohonan pembiayaan FDB Bagi Hasil yang dinyatakan

Peraturan Kepala Pusat P2H ini mulai berlaku pada tanggal

KEPALA PUSAT PEMBIAYAAN

AGUS ISNANTIO RAHMADI

LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA PUSAT PEMBIAYAAN

TENTANG PEDOMAN PENILAIAN PROPOSAL PEMBIAYAAN

SKEMA BAGI HASIL

MATRIKS KRITERIA DAN INDIKATOR

Prihsipdan Prbsediir Norma Penilaian

Prinsip: 4T 1. Yuridis 1. Legalitas A. PERORANGAN

Pi:in$ip dan Indikatbr Verifier Prbsedur Norma Penilaian

Prinsip dan Verifier Prosedur Nbrma Penilaian

Prjinsip dan Indikator Verifier Prosedur Norma Penilaian

Prijn$ipdan iDdikator Verifier Prosed ur':; 7 NOrma^niloiah.

Prinisipjdan Prosedur Normal Peniiaian

LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA PUSAT PEMBIAYAAN

TENTANG PEDOMAN PENILAIAN PROPOSAL PEMBIAYAAN

FASILITAS DANA BERGULIR UNTUK USAHA KEHUTANAN