PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
ogamasng)
Jalan Kolonel Sugiyono 17 Wonosari, Gunungkidul 55812
Telepon: (0274) 391322 Faksimile: (0274) 391322
Posel: kesehatan@gunungkidulkab.go.id Laman: dinkes.gunungkidulkab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL

NOMOR o337/1-pTS/2023
TENTANG
PANDUAN PELAKSANAAN POSYANDU NYAWIJI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUUPATEN GUNUNGKIDUL,

Menimbang a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan di

posyandu perlu integrasi program posyandu yang
meliputi posyandu balita, posyandu remaja,
posbindu dan posyandu lansia;
b. bahwa integrasi program posyandu sebagaimana
dimaksud dalamn huruf selanjutnya disebut
Posyandu Nyawiji;
C. Bahwa dalam melaksanakan Posyandu Nyawiji
diperlukan panduan yang disesuaikan dengan
kebutuhan dan kebijakan daerah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Panduan
Kabupaten Gunungkidul tentang
Pelaksanaan Posyandu Nyawiji;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang

Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional
Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang
Nasional
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Republik
Tahun 2020-2024 (Lembaran Negara
Indonesia Tahun 2020 Nomor 10);
tentang
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
5. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
Tahun 2020-2024 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 10);
6. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2021 tentang
Percepatan Penurunan Stunting (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 172);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomnor 19 Tahun
2011 tentang Pedoman Pengintegrasian Layanan
Sosial Dasar Di Pos Pelayanan Terpadu (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 288);
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014
tentang Upaya Kesehatan Anak (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 825);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1185);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2014
tentang Pernantauan Pertumbuhan, Perkembangan
dan Gangguan Tumbuh Kembang Anak (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1524);
11. Peraturan Mernteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014
tentang Penanggulangan Penyakit Menular (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1755);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil,
Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayan¡n
Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 135);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2015
tentang Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia di Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1663);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015
tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1775);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74Tahun 2015.4
tentang Upaya Peningkatan Kesehatan dan
Pencegahan Penyakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1755):
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar
Minimal Bidang Kesehatan
Pelayanan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 68);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 2019 tentang Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 272);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2019
tentang Pelaksanaan Teknis Surveilans Gizi Tahun
(Berita Negara Republik Indonesia
2019 Nomor 699);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2Tahun 2020
Standar Antopometri Anak
tentang
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020Nomor 7);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2022
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Nomor
21 Tahun 2020 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2020-2024
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 461);
21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/ 1182/2022 tentang Standar
Alat Antopometri dan Alat Deteksi Dini
Perkembangan Anak;
22. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 6
Tahun 2016 tentang Urusan Pemnerintahan Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2016 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor
15);
23. Peraturan Bupati Kabupaten Gunungkidul Nomor
52 Tahun 2022 tentang Percepatan Penurunan
Stunting (Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul
Tahun 2022 Nomor 52).
 MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

Kesatu
GUNUNGKIDUL TENTANG PANDUAN PELAKSANAAN
POSYANDUNYAWIJI
Kedua Panduan Pelaksanaan Posyandu Nyawiji sebagaimana
dimaksud Diktum Pertama tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Ketiga Panduan sebagaimana dimaksud Diktum Kedua agar
digunakan sebagai acuan oleh petugas puskesmas untuk
menyelenggarakan program posyandu terintegrasi di
wilayah kerja puskesmas.
Keempat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mnestinya.

Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal

d KEPADRAS
PEMA
KESEHATAN,

DINAS

UWIRAWATY
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Setiap masyarakat memiliki hak untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang bermutu dan berkualitas serta terjangkau seperti dalam
undang-undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan. Dalam memenuhi
pelayanan kesehatan di masyarakat, pemerintah memiliki tanggung jawab
atas ketersediaan sarana prasarana serta melaksanakan pemberdayaan
masyarakat dan mendorong peran aktif masyarakat dalam upaya
kesehatan sehingga mereka tahu, mau dan mampu mengatasi
permasalahan kesehatan secara individu, keluarga maupun masyarakat.
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan adalah proses untuk
meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan individu,
keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan
yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah
melalui pendekatan edukatif dan partisipatif serta memperhatikan
kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat. Pemberdayaan
masyarakat diupayakan melalui pengembangan Usaha Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) yang ada di Kalurahan. Kegiatan
difokuskan kepada upaya survailans berbasis masyarakat, kedaruratan
kesehatan dan penanggulangan bencana serta penyehatan lingkungan.
Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) yang
dikembangkan oleh kementrian kesehatan antara lain: posyandu remaja,
posbindu, posyandu balita, posyandu lansia yang pada saat ini masih
berjalan sendiri-sendiri. Selanjutnya perlu adanya integrasi program
tersebut sehingga posyandu mampu memberikan pelayanan yang lebih
maksimal kepada masyarakat. Pengembangan posyandu terintegrasi inilah
yang kemudian disepakati di Gunungkidul sebagai posyandu nyawiji.
Berbagai bentuk UKBM yang ada di masyarakat perlu dilakukan
secara terintegrasi untuk memudahkan masyarakat dalam memperoleh
atau mengakses layanan kesehatan. Untuk memudahkan akses tersebut
sehingga perlu adanya kegiatan posyandu nyawiji. Posyandu nyawiji
 adalah posyandu sebagai wadah pemberdayaan masyarakat yang
memberikan pelayanan kesehatan dasar dan pelayanan lainnya sesuai
dengan kebutuhan dan kemampuan puskesmas.

1.2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Tersedianya panduan dalam pelaksanaan kegiatan posyandu nyawiji
di Kabupaten Gunungkidul.
b. Tujuan Khusus
1. Sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
Ibu hamil
2. Sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
Ibu Nifas
3. Sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
Bayi
4. Sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
Balita
5. Sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
Anak Pra sekolah
6. Sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
Anak sekolah dan remaja
7. Sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
usia produktif
8. Sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
lanjut usia

1.3. Sasaran
Sasaran pelayanan posyandu Nyawiji adalah seluruh sasaran
masyarakat yang mencakup siklus hidup manusia, meliputi:
a. Ibu hamil
Ibu hamil adalah kondisi seorang Wanita yang mengandung bayi dimulai
dari masa konsepsi (proses bertemunya sel telur dan sperma) hingga
sebelum mulai proses persalinan.
 b. Ibu nifas
Ibu nifas adalah kondisi seorang Wanita yang telah melahirkan bayi dan
plasenta hingga keadaan kandungan kembali seperti saat sebelum
hamil (0-42 hari pasca persalinan).
c. Bayi
Bayi adalah anak yang mempunyai usia 0-11 bulan.
d. Anak Balita
Anak balita adalah anak yang mempunyai usia di atas 1 tahun atau yang
lebih dikenal dengan sebutan usia bawah lima tahun (12-59 bulan)
e. Anak pra sekolah
Anak pra sekolah adalah anak yang berusia antara 60-72 bulan
f. Anak sekolah dan remaja
Anak sekolah dan remaja adalah individu yang memiliki usia 7-18 tahun.
g. Usia Produktif
Usia produktif adalah seseorang yang memiliki usia 15-59 tahun.
h. Lanjut usia
Lanjut usia adalah seseorang yang telah memasuki usia 60 tahun ke
atas

1.4 Lokasi
Posyandu Nyawiji adalah posyandu yang berada di tingkat padukuhan di
wilayah Kabupaten Gunungkidul.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini menjadi acuan dalam lingkup pelaksanaan posyandu nyawiji di

puskesmas di Kabupaten Gunungkidul dengan sasaran seluruh masyarakat yang
mencakup seluruh siklus hidup. Kegiatan posyandu nyawiji ini dilaksanakan
dengan peserta datang ke posyandu nyawiji sesuai jadwal yang telah disepakati.
Ruang lingkup posyandu nyawiji terdiri dari:
2.1 Pelayanan kesehatan pada Ibu hamil
2.2 Pelayanan kesehatan pada Ibu Nifas
2.3 Pelayanan kesehatan pada Bayi
2.4 Pelayanan kesehatan pada Balita
2.5 Pelayanan kesehatan pada Anak Pra sekolah
2.6 Pelayanan kesehatan pada Anak sekolah dan remaja
2.7 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
2.8 Pelayanan kesehatan pada lanjut usia
 BAB III
TATA LAKSANA KEGIATAN

3.1 Alur Pelayanan Posyandu Nyawiji

Kegiatan Posyandu nyawiji diselenggarakan dan digerakkan oleh Kader
Posyandu dengan bimbingan teknis dari Puskesmas dan sektor terkait. Kegiatan ini
dilaksanakan pada setiap langkah serta para penanggungjawab pelaksanaannya
secara sederhana dapat diuraikan sebagai berikut:
1. Pendaftaran
Kader melaksanakan pendaftaran pengunjung Posyandu.
2. Penimbangan dan pengukuran
Melaksanakan penimbangan dan pengukuran TB/PB, LiLA, LIKA, LP bagi
semua sasaran yang berkunjung ke Posyandu.
3. Pemeriksaan/ Skrining dan Pencatatan
Pemeriksaan/skrining dan pencatatan dilakukan oleh tenaga Kesehatan dibantu
oleh Kader
4. Pelayanan KIE / Penyuluhan / Konseling dan Rujukan
Pelayanan KIE / Penyuluhan / Konseling dan Rujukan dilakukan oleh tenaga
Kesehatan dibantu oleh Kader
5. Pencatatan, pelaporan , Validasi dan Sinkronisasi Data Hasil Pelayanan dibantu
oleh Kader
Pencatatan, pelaporan , Validasi dan Sinkronisasi Data Hasil Pelayanan
dilakukan oleh tenaga Kesehatan dan Kader
3.2 Pelayanan Siklus Hidup pada Posyandu Nyawiji
Posyandu Nyawiji mencangkup siklus hidup yang diuraikan sebagai berikut:

1. Pelayanan Ibu Hamil

Definisi Operasional :
Pelayanan Kesehatan Pada Ibu Hamil adalah pelayanan kesehatan
komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada ibu hamil sejak masa
konsepsi hingga sebelum mulai proses persalinan dan dilaksanakan sesuai
standar.
NO Alat dan Sarana/Prasarana
Jenis Layanan Petugas
Bahan Pendukung
1 Pengukuran berat Timbangan Kader terlatih 1. ATK
badan. injak 2. Buku register
3. Buku KIA
4. Baterai,
2 Pengukuran tinggi Microtoise/ Kader terlatih 1. ATK
badan Statue 2. Buku register
meter/ 3. Buku KIA
Stadiometer
3 Pengukuran Tensimeter Kader terlatih 1. ATK
tekanan darah. 2. Meja
3. Kursi
4. Buku register
5. Buku KIA
6. Baterai
4 Pengukuran Pita Lila Kader terlatih 1. ATK
Lingkar Lengan 2. Buku register
Atas (LILA) 3. Buku KIA
5 Pengukuran tinggi Midline Tenaga 1. ATK
puncak rahim Kesehatan 2. Ruang
(fundus uteri). Pemeriksaan
3. Tempat tidur
 4. Meja
5. Kursi
6. Buku register
7. Buku KIA
6 Penentuan Doppler/ Tenaga 1. ATK
Presentasi Janin Linec Kesehatan 2. Ruang
dan Denyut Pemeriksaan
Jantung Janin 3. Tempat tidur
(DJJ). 4. Meja
5. Kursi
6. Buku register
7. Buku KIA
8. Baterai
7 Pemantauan tablet Kader terlatih 1. ATK
minum dan tambah 2. Buku register
pemberian tablet darah 3. Buku KIA
tambah darah
8 Tes Laboratorium Protein Urin Kader terlatih 1. ATK
(Tes Protein Urin) stik, pot dan Tenaga 2. Buku register
urin, Kesehatan 3. Buku KIA
handscoon, 4. Lembar hasil
masker, tisu lab
9 Skrining Imunisasi 1. Form Tenaga 1. ATK
dan Pemberian Ceklist Kesehatan 2. Buku register
imunisasi TT sesuai Skrining 3. Buku KIA
dengan status 2. Vaksin
imunisasi Td
3. Kapas
Alkohol
4. Spuit
 5. Handsco
on
6. Masker
10 Deteksi Risiko Ceklist Kader terlatih 1. ATK
Tinggi oleh Kader Skrining Ibu 2. Buku register
Hamil 3. Buku KIA
11 Analisis Kesehatan Kuesioner Kader terlatih 1. ATK
Mental Ibu Hamil SRQ (Self dan Tenaga 2. Buku register
SRQ (Self Reporting Kesehatan
Reporting Quetionnair
Quetionnaire) e)
12 Tatalaksana/ 1. Lembar Kader terlatih 1. ATK
penanganan kasus balik dan Tenaga 2. Buku register
(konseling/ 2. Form Kesehatan 3. Buku KIA
pengobatan Rujukan
sederhana/ rujukan)

2. Pelayanan Kesehatan Pada Ibu Nifas

Definisi Operasional
Pelayanan Kesehatan Pada Ibu Nifas adalah pelayanan kesehatan yang
berkualitas yang dilaksanakan pada ibu nifas (0-42 hari pasca persalinan)
termasuk di dalamnya pelayanan KB Pasca Salin.
NO Sarana/Prasarana
Jenis Layanan Alat dan Bahan Petugas
Pendukung
1 Anamnesis - Kader 1. Ruang
kondisi umum ibu terlatih Pemeriksaan
nifas 2. ATK
(menanyakan 3. Buku register
nifas hari 4. Buku KIA
keberapa) 5. Meja
6. Kursi
2 Pemeriksaan Vital 1. Tensimeter Kader 1. Ruang
Sign (Tekanan 2. Termometer terlatih Pemeriksaan
darah, suhu tubuh 3. Timer 2. ATK
dan nadi) 3. Buku register
4. Buku KIA
5. Meja
6. Kursi
3 Skrining tanda- - Kader 1. Ruang
tanda infeksi terlatih Pemeriksaan
2. ATK
3. Buku register
4. Buku KIA
5. Meja
6. Kursi
4 Pemeriksaan 1. Handscoon Tenaga 1. Ruang
lochea dan 2. Tempat Kesehatan Pemeriksaan
perdarahan sampah 2. Tempat Tidur
tertutup, 3. ATK
3. Kapas 4. Buku register
4. Antiseptik 5. Buku KIA
6. Meja
7. Kursi
5 Pemeriksaan 1. Handscoon Tenaga 1. Ruang
kondisi jalan lahir 2. Kapas Kesehatan Pemeriksaan
dan tanda – tanda 3. Antiseptik 2. Tempat Tidur
infeksi 3. ATK
4. Buku register
5. Buku KIA
6. Meja
7. Kursi
6 Pemeriksaan Handscoon Tenaga 1. Ruang
kontraksi rahim Kesehatan Pemeriksaan
dan tinggi fundus 2. Tempat Tidur
uteri 3. ATK
4. Buku register
5. Buku KIA
6. Meja
7. Kursi
7 Pemeriksaan Lembar balik, Kader 1. Ruang
payudara, alat peraga terlatih Pemeriksaan
pengamatan (model bayi dan 2. Tempat Tidur
proses menyusui payudara) 3. ATK
dan edukasi 4. Buku register
tentang ASI 5. Buku KIA
Eksklusif 6. Meja
7. Kursi
8 Pemberian Vit A (2 Vit A Kader 1. Ruang
kapsul) terlatih Pemeriksaan
2. ATK
3. Buku register
4. Buku KIA
5. Meja
6. Kursi
9 Pelayanan Alat kontrasepsi Kader 1. Ruang
Kontrasepsi (Pil KB/ terlatih Pemeriksaan
Pasca salin Kondom/ 2. ATK
Suntik) 3. Buku register
4. Buku KIA
5. Meja
6. Kursi
 10 Tatalaksana 1. Lembar balik Kader 1. ATK
kasus pada ibu 2. Form Terlatih 2. Buku register
nifas (konseling/ Rujukan 3. Buku KIA
pengobatan
sederhana/
rujukan)

3. Pelayanan Kesehatan Pada Bayi

Definisi Operasional
Pelayanan Kesehatan Bayi adalah pelayanan kesehatan esensial yang
diberikan kepada bayi (0-11 bulan) yaitu masa neonatal, perinatal, pasca
neonatal, yang dilakukan secara komprehensif dengan pendekatan
pemeliharaan peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit
(preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan penyakit
(rehabilitatif) oleh tenaga kesehatan yang kompeten dengan melibatkan kader
kesehatan terlatih, keluarga dan masyarakat.

Alat dan Sarana/Prasarana

NO Jenis Layanan Petugas
Bahan Pendukung

1 Konseling 1) Lembar Tanaga Meja,kursi,ruang

perawatan bayi balik Kesehatan, laktasi, breastpump,
baru lahir dan 2) Leaflet Kader tempat cuci tangan,
ASI eksklusif. 3) buku KIA Kesehatan ruang konseling,
4) Alat peraga Terlatih alat tulis

2 Memeriksa Alat Tanaga Ruang pemeriksaan

kesehatan antropometri Kesehatan, dan set KIA, tempat
dengan - Timbangan Kader cuci tangan, tempat
menggunakan Bayi digital Kesehatan tidur untuk periksa,
pendekatan - Pengukur Terlatih alat tulis, Form
MTBM. Panjang rujukan
 badan/
infantometer
- Metline
- Thermometer
/ termogun
- Stetoskop
- Senter
- Oximeter
- Form MTBM
3 Pemberian 1) Vit.K Tanaga Faskes,Alat
vitamin K1 bagi 2) Spuit Kesehatan, transportasi
yang lahir tidak 3) swab Kader (ambulan), alat tulis
difasilitas alcohol Kesehatan Buku KIA : catatan
pelayanan 4) bak Terlatih bayi baru lahir,
kesehatan atau instrument Form rujukan (KN1
belum sampai 6 jam)
mendapatkan
injeksi vitamin
K1
4 Imunisasi 1) HB Unijek Tanaga Faskes, Alat
Hepatitis B 2) Spuit Kesehatan, transportasi
injeksi untuk 3) kapas air Kader (ambulan), alat tulis,
bayi usia < 24 hangat Kesehatan Form rujukan
jam yang lahir 4) vacine Terlatih (maksinal sampai
tidak ditolong carier 24 jam),form KIA
tenaga 5) cool pack
kesehatan. 6) thermomete
r vaksin
5 Penanganan 1) Thermomet Tanaga Faskes
dan rujukan er Kesehatan, Alat transportasi
2) Stetoskop Kader (ambulan), alat tulis,
 kasus neonatal 3) Oximeter Kesehatan form MTBM, form
komplikasi neonatal Terlatih Rujukan
4) Emergensi
kit
6 Pelayanan 1) Antropomet Tanaga 1. Baterai
kesehatan ri kit Kesehatan, 2. blangko SDIDTK
Balita usia 0 -11 (timbangan Kader 3. blangko laporan
bulan, antara injak digital Kesehatan pengukuran BB
lain : 2) Infantomete Terlatih dan PB
(1) Penimbang r 4. blangko laporan
an minimal 8 3) Midline pemberian kapsul
kali setahun. 4) APE untuk Vitamin A
(2) Pengukuran SDIDTK 5. ATK (buku,
panjang/ting 5) kapsul bolpen, penggaris)
gi badan Vitamin A 6. Sistem Informasi
minimal 2 biru Posyandu (SIP)
kali/tahun. (100.000 7. buku KIA,
(3) Pemantaua SI)
n
perkemban
gan minimal
2 kali/tahun.
(4) Pemberian
kapsul
vitamin A
pada usia 6-
11 bulan 1
kali setahun.
(5) Sweeping
imunisasi
4. Pelayanan Kesehatan Pada Anak Balita dan Anak Pra Sekolah

Definisi Operasional
Pelayanan Kesehatan Pada Anak Balita adalah pelayanan kesehatan
sesuai standar yang diberikan kepada Anak Balita dan usia pra sekolah (12-
72 bulan) dan dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten.
NO Sarana/Prasara
Jenis Layanan Alat dan Bahan Petugas
na Pendukung
1 Pelayanan 1. Antropometri Kader 1. Baterai
kesehatan yang kit terlatih dan 2. blangko
diberikan pada (timbangan Bidan SDIDTK
Balita usia 12-59 injak digital, 3. blangko
bulan, 2. infantometer, laporan
diantaranya. metlin) 4. pengukuran
(1) Penimbangan 3. APE untuk BB dan PB
minimal 8 kali SDIDTK 5. blangko
setahun 4. kapsul laporan
(minimal 4 kali Vitamin A pemberian
dalam kurun merah kapsul Vitamin
waktu 6 (200.000 SI) A
bulan). 5. obat cacing 6. ATK (buku,
bolpen,
(2) Pengukuran
penggaris)
panjang/tinggi
7. Sistem
badan minimal
Informasi
2 kali/tahun.
Posyandu
(3) Pemantauan (SIP)
perkembanga 8. blangko
n minimal 2 laporan
kali/ tahun pemberian
obat cacing
 (4) Pemberian 9. buku KIA,
kapsul vitamin
A sebanyak 2
kali setahun.

(5) Pemberian
obat cacing 2
kali setahun

2 Pelayanan 1. Antropometri Kader 1. Baterai

kesehatan yang kit (timbangan terlatih dan 2. blangko
diberikan pada injak digital) Bidan SDIDTK
anak pra sekolah 2. stadiometer/mi 3. ATK (buku,
usia 60-72 bulan, crotoise/statue bolpen,
diantaranya : meter penggaris)
(1) Penimbanga 3. midline 4. blangko
n 2 kali 4. APE untuk laporan
setahun SDIDTK pemberian
5. obat cacing obat cacing
(2) Pengukuran
5. buku KIA
panjang/tingg
i badan
minimal 2
kali/tahun

(3) Pemantauan
perkembang
an minimal 2
kali/ tahun

(4) Pemberian
obat cacing 2
kali setahun
5. Pedoman Pelayanan Kesehatan Pada Usia Sekolah dan Remaja

Definisi Operasional
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Sekolah dan Remaja adalah pelayanan
kesehatan sesuai standar yang diberikan kepada Usia Sekolah dan Remaja
(7-18) tahun dan dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten.

NO Sarana/Prasara
Jenis Layanan Alat dan Bahan Petugas
na Pendukung
1 Pengukuran 1. Microtoise Tanaga 1. Formulir
Status Gizi, 2. Timbangan Kesehatan, Pencatatan
antara lain Badan Digital Kader 2. Formulir
Pengukuran 3. Pita Lila Kesehatan Rujukan
Tinggi badan, 4. Midline Terlatih
Pengukuran
Berat Badan,
Pengukuran
Lingkar lengan
Dan Pengukuran
Lingkar Perut
2 Pemeriksaan 1. Stetoscop Tanaga 1. Meja
tanda-tanda Vital, 2. Tensi Meter Kesehatan, 2. Kursi
antara lain Digital Kader 3. Formulir
Tekanan darah, 3. Termometer Kesehatan Pencatatan
nadi, suhu dan 4. Aritimer Terlatih 4. Formulir
respirasi. Rujukan

3 Skrining anemia - Tanaga 1. Formulir

secara klinis Kesehatan, Skrining
(dengan system Kader Anemia
rujukan) Kesehatan 2. Formulir
Terlatih Pencatatan
 3. Formulir
Rujukan
4. Tablet
Tambah darah

3 Pemeriksaan Snellen chart Tanaga - Formulir

Tajam Kesehatan, Pencatatan
penglihatan Kader - Formulir
Kesehatan Rujukan
Terlatih
4 Pemeriksaan Pen Light Tanaga - Formulir
Tajam Kesehatan, Pencatatan
Pendengaran Kader - Formulir
Kesehatan Rujukan
Terlatih
5 Pemeriksaan Gigi 1. Pantom Gigi Perawat - Formulir
dan Mulut 2. Set Gilut Gigi / Dokter Pencatatan
Gigi - Formulir
Rujukan
6 Identifikasi dan 1. Media KIE Petugas -Formulir
skrining factor kespro (Apron Kesehatan Pencatatan
resiko kespro kespro/Video/dll (Dokter/Bida -Formulir
untuk usia 15 – 18 ) n/Perawat) Rujukan
tahun 2. Raport
Kesehatanku
Leafleat Kespro

7 Skrining mental Form SRQ 29 Kader Formular

emosional terlatih pencatatan dan
rujukan
8 Pemberian TTD TTD Kader Form
terlatih Pemberian TTD
6. Pedoman Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif
Definisi Operasional
Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif adalah pelayanan kesehatan
sesuai standar yang diberikan kepada warga negara usia 15-59 tahun dan
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten (PMK 4 Tahun 2019)
NO Sarana/Prasara
Jenis Layanan Alat dan Bahan Petugas
na Pendukung
1 Pengukuran 1. Timbangan Tenaga 1. Meja
Status Gizi, injak digital Kesehatan dan 2. Kursi
antara lain 2. Waist ruler Kader 3. Buku
Pengukuran 3. Microtoise/ kesehatan Register
Tinggi badan, Stadiometer/s terlatih 4. Alat Tulis
Pengukuran tatuemeter
Berat Badan,
Pengukuran
Lingkar Perut
2 Pemeriksaan 1. Tensimeter Tenaga 1. Alat
tanda-tanda Vital, digital Kesehatan dan Pencatat
antara lain 2. Termometer Kader Waktu
Tekanan darah, digital kesehatan 2. Meja
nadi, suhu dan terlatih 3. Kursi
respirasi. 4. Buku
Register
5. Alat Tulis
3 Pemeriksaan 1. Glukometer 1. Tenaga 1. Meja
Gula Darah 2. Stik Gula Kesehatan 2. Kursi
Sewaktu (1 tahun Darah 2. Kader 3. Buku
sekali) 3. Alcohol Swab kesehatan Register
4. Blood Lancet terlatih di 4. Alat Tulis
5. Handscoon bawah
6. Safety Box pengawasa
 7. Pen Lancet n tenaga
8. Hand Rub kesehatan.
9. Kantong
Sampah
Infeksius
4 Konseling Media KIE 1. Tenaga 1. Meja
Kesehatan dan Kesehatan 2. Kursi
UBM, Edukasi 2. Kader 3. Buku
Kesehatan/ kesehatan Register
Penyuluhan terlatih 4. Alat Tulis
5. Sound
System
5 Penilaian Resiko 1. Form Deteksi 1. Tenaga 1. Meja
PTM Dini Faktor Kesehatan 2. Kursi
Risiko PTM 2. Kader 3. Buku
2. Kuesioner Kesehatan Register
PUMA di bawah 4. Alat Tulis
3. Form pengawas
Skrining an tenaga
Kesehatan kesehatan.
Jiwa
4. EChart
5. KMS Faktor
Risiko PTM
6 Tata laksana 1. Obat- obatan Tenaga 1. Meja
kasus (konseling, sederhana Kesehatan 2. Kursi
rujukan, 2. Stetoskop 3. Buku
pengobatan 3. Penlight/ Register
sederhana) senter 4. Alat Tulis
5. Kendaraan
7. Pedoman Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
Definisi Operasional
Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada usia lanjut ( >60 Th) yang dilaksanakan sesuai standar dan
dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
NO Sarana/Prasara
Jenis Layanan Alat dan Bahan Petugas
na Pendukung
1 Pengukuran 1. Timbangan injak 1. Kader 1. Meja
Status Gizi, digital kesehatan 2. Kursi
antara lain 2. Alat ukur tinggi terlatih 3. Buku
Pengukuran badan 2. Tenaga Register
Tinggi badan, Mikrotoise/stadio kesehatan 4. Alat Tulis
Pengukuran meter/statuemet 5. Buku
Berat Badan, er Kesehatan
Pengukuran 3. Waist ruler Lansia/KMS
Lingkar Perut 4. Formulir Mini Lansia
dan Penilaian Nutritional
Nutrisi Mini Assessment
(MNA)
2 Pemeriksaan 1. Tensimeter Tenaga 1. Alat
tanda-tanda digital Kesehatan dan Pencatat
Vital, antara 2. Termometer Kader Waktu
lain Tekanan digital kesehatan 2. Meja
darah, nadi, terlatih 3. Kursi
suhu dan 4. Buku
respirasi. Register
5. Alat Tulis
6. Buku
Kesehatan
Lansia/KMS
Lansia
3 Pemeriksaan 1. Glukometer 1. Tenaga 1. Meja
Gula Darah 2. Stik Gula Darah Kesehatan 2. Kursi
Sewaktu 3. Alcohol Swab 2. Kader 3. Buku
(Dilakukan 1 4. Blood Lancet kesehatan Register
tahun sekali) 5. Handscoon terlatih di 4. Alat Tulis
6. Safety Box bawah 5. Buku
7. Pen Lancet pengawasan Kesehatan
8. Hand Rub tenaga Lansia/KMS
9. Kantong kesehatan. Lansia
Sampah
Infeksius
4 Pemeriksaan 1. Cholesterol Test 1. Tenaga 1. Meja
Cholesterol (1 Kit Kesehatan 2. Kursi
tahun sekali) 2. Stik Kolesterol 2. Kader 3. Buku
3. Alcohol Swab kesehatan Register
4. Blood Lancet terlatih di 4. Alat Tulis
5. Handscoon bawah 5. Buku
6. Safety Box pengawas Kesehatan
7. Pen Lancet an tenaga Lansia/KMS
8. Hand Rub kesehatan. Lansia
9. Kantong
Sampah
Infeksius
5 Pemeriksaan Form Instrumen 1. Tenaga 1. Meja
gangguan AMT Kesehatan 2. Kursi
kognitif 2. Kader 3. Alat Tulis
menggunakan kesehatan 4. Buku
Instrumen terlatih Kesehatan
Abbreviated Lansia/KMS
Mental Test Lansia
(AMT)
6 Pemeriksaan Form Instrumen ADL 1. Tenaga 1. Meja
tingkat Kesehatan 2. Kursi
kemandirian 2. Kader 3. Alat Tulis
usia lanjut kesehatan 4. Buku
menggunakan terlatih Kesehatan
Instrumen Lansia
Activity Daily
Living (ADL)
7 Pemeriksaan 1. Instrumen Tenaga 1. Meja
Kesehatan Geriatric Kesehatan 2. Kursi
Jiwa (Skala Depression 3. Alat Tulis
Depresi) Scale 4. Buku
2. Form Skrining Kesehatan
Kesehatan Jiwa Lansia/KMS
Lansia
8 Penilaian 1. Form Deteksi 1. Tenaga 1. Meja
Resiko PTM Dini Faktor Kesehatan 2. Kursi
Risiko PTM 2. Kader 3. Buku
2. Kuesioner Kesehatan Register
PUMA di bawah 4. Alat Tulis
3. EChart pengawasa 5. Buku
4. KMS Faktor n tenaga Kesehatan
Risiko PTM kesehatan. Lansia/KMS
Lansia
 1

dst
No.
NIK
Nama
Nama Suami

Alamat
1. Pencataan Pelaporan Pelayanan Ibu Hamil

Nomer HP

Tgl Lahir / Usia

Kepemilikan Jaminan

BB
TB
TD
BAB IV

LILA
Dokumentasi pencatatan dan pelaporan pelaksanaan Posyandu Nyawiji meliputi :
DOKUMENTASI

Hamil Ke

Keguguran (Ya-brp kali)/ Tdk (-

)
Umur Kehamilan

Tinggi Fundus Uteri

Denyut Jantung Janin (DJJ)

Hasil Lab (Protein Urin)

(Ya/
Pemberian
Tidak)
TTD
Ya (Jmlh)

Normal Hasil

Resiko Skrining

Konseling
Tindak
Rujuk
Lanjut
2. Form Skrining Ibu Hamil

SKRINING IBU HAMIL OLEH KADER

MEMILIKI KONDISI KESEHATAN KEHAMILAN DI BAWAH INI :
(BERI TANDA √ PADA KOTAK YANG TERSEDIA)

1. Tekanan darah ≥ 140 mmHg/ 90 mmHg ..................................... .................................

2. Bayi dalam kandungan kembar ............. ..................................... .................................

3. Lama kehamilan lebih dari 9 bulan ........ ..................................... .................................

4. Kehamilan dengan penyakit kronis (kencing manis, gagal jantung, gagal ginjal,

anemia Hb < 10,5) ................................. ..................................... .................................

5. Kehamilan dengan Riwayat bedah sesar sebelumnya ................ .................................

6. Kehamilan di atas 35 tahun atau di bawah 16 tahun ................... .................................

7. Anak 4 atau lebih ................................... ..................................... .................................

8. Tinggi badan < 145 cm .......................... ..................................... .................................

9. Riwayat kehamilan bermasalah sebelumnya (keguguran, kejang) ................................

10. Pernah melahirkan bayi prematur ......... ..................................... .................................

11. Pernah melahirkan bayi berat kurang dari 2,5 kg ........................ .................................

12. Memiliki penyakit di organ wanita (tumor kandungan, penyakit kelamin) ......................

13. Ada anggota keluarga yang perokok ..... ..................................... .................................

14. Ibu hamil merokok aktif ......................... ..................................... .................................

 1

dst
No.
NIK
Nama
Nama
Suami

Tgl Lahir/Usia
3. Pencataan Pelaporan Posyandu (register posyandu ibu nifas)

Tgl persalinan

TD

Suhu

Nadi

(Sudah/Belum)

Sudah (Jenis
KONTRASEPSI

Alkon)

Normal
Hasil Skrining
Resiko

Konseling
Tindak Lanjut
Rujuk
4. Form data Identitas Bayi Baru Lahir

Nama NIK Tanggal Anak Jenis Berat Panjang Lingkar Status IMD NIK
NO. No.KK Nama Ortu Alamat
Anak Anak Lahir Ke- Kelamin Lahir Lahir Kepala Ortu
Ya Tidak
1

dst.

5. Form Penimbangan Bayi 0 – 11 Bulan

Pemberian Vit. A
Status Imunisasi

Pemberian Obat
Status Asi Eksklusif

Lingkar Kepala
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
penimbangan

Nama Anak

NIK Anak

Anak Ke-

BULAN
Tanggal

cacing
No.KK

NO. 1 2 3 4 5 6 BB PB Ket

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
1

dst.
6. Form Register konseling BBL dan Asi Eksklusif

Tanda
Hasil konseling Tangan
Tanggal Nama Pasien Tanggal lahir Tanggal Materi
No. NIK alamat Pasien
konseling (Ibu) Pasien (Ibu) melahirkan konseling
Tidak
Paham
paham
1
dst

7. Form Register Pemberian Vit. K / HB Unijeck

Tanggal Nama Pasien Tanggal lahir Bayi

No. NIK alamat Jenis tindakan Tanda Tangan
Pelaksanaan (Ibu) (Umur)

dst
 8. Form Register Penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi

Nama
Tanggal Jenis Gejala RS yang Tanda
No. Hari/ Tanggal Pasien Nama Ibu NIK Ibu Alamat Diagnosa
lahir Bayi Kelamin Klinis dituju Tangan
(Bayi)
1
dst

7. Pencataan Pelaporan Posyandu Anak Balita dan Anak Pra Sekolah

Nama Tgl Jenis Cara Ukur Lingkar Status Vitamin Obat

No. NIK Umur PB/TB BB LILA Ket.
Balita Lahir Kelamin (berdiri/telentang) kepala imunisasi A* cacing

1
dst

*Kolom Vitamin A  diisi pada bulan Vitamin A (Februari dan Agustus)

*kolom obat cacing  diisi pada bulan pemberian obat cacing
8. Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kesehatan Pada Usia Sekolah dan Remaja

Kesehatan
Status Gizi Tanda Vital Anemia Keterangan
Tanggal Resproduksi
No Nama NIK JK
Lahir
Minum Rujuk/ Lain-
TB BB LILA LP TD Nadi Suhu Rr HB Ya/Tidak Normal / Tidak
TTD lain
1

dst
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No.
Nama

:
Tempat :
NIK

Tanggal Lahir

Tanggal Pemeriksaan
Alamat

BB

No. HP

TB

IMT

Nadi

Suhu

LP

TD

Stroke

Hipertensi

Jantung

Stroke
Keluarga

Kanker

Thalasemia

Diabetes

Hipertensi

Jantung
RIWAYAT PTM

Stroke

Asma
Diri Sendiri

Kolesterol

PPOK

Thalasemia

Lupus

Gangguan Penglihatan

Gangguan Pendengaran

Gangguan Mental

Gangguan Emosional

Disabilitas Fisik/Netra/Tuli/Intelektual
Merokok
Perilaku Merokk
Tidak Merokok
<20 bks/th
20-30 bks/th Intensitas Merokok
Petugas :

≥30 bks/th
Tdk setiap hari
Terpapar asap rokok
Setiap hari
Tdk setiap hari Menambahkan gula > 4
Setiap hari sdm/hr

Tdk setiap hari Menambahkan garam >

FORMULIR REKAP PELAYANAN USIA PRODUKTIF 15-59 TAHUN

Setiap hari 1 sdt/hr

Tdk setiap hari Kons. makanan diolah

dg
Setiap hari minyak/lemak/margarin
Tdk setiap hari Makan sayur dan atau
Setiap hari buah <5 porsi/hr

<30 mnt/hr Melakukan Aktifitas

≥30 menit/hr Fisik

Tdk setiap hari

Minum alkohol
Setiap hari
Kanan
Gangguan Visus mata
Kiri
Kanan
Katarak
Kiri
Kanan
Glaukoma
Kiri
Kanan
Retinopati
Kiri
Kanan
Tajam pendengaran
Kiri
Kanan
Presbikusis
Kiri
Kanan
Serumen
Kiri
Kanan
Congek
Kiri
GDS

Ya
Edukasi
Tidak
Ya
Rujuk
Tidak
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

…
10
No.
Nama

:
Tempat :
NIK

Tanggal Lahir

Tanggal Pemeriksaan
Alamat

NO. HP
BB
TB
LP
IMT
Nadi
Suhu
TD
Stroke
Hipertensi
Jantung
Stroke
Keluarga

Kanker
Thalasemia
Diabetes
Hipertensi
Jantung
Stroke
RIWAYAT PTM

Asma
Kolesterol
Diri Sendiri

PPOK
Thalasemia
Lupus
Gangguan Penglihatan
Gangguan Pendengaran
Gangguan Mental
Gangguan Emosional
Disabilitas Fisik/Netra/Tuli/Intelektual
Merokok
Perilaku Merokk
Tidak Merokok
<20 bks/th
20-30 bks/th Intensitas Merokok
≥30 bks/th
Petugas :

Tdk setiap hari

Terpapar asap rokok
Setiap hari
Tdk setiap hari Menambahkan gula > 4
Setiap hari sdm/hr
Tdk setiap hari Menambahkan garam >
Setiap hari 1 sdt/hr
Tdk setiap hari Kons. makanan diolah
Setiap hari dg
Tdk setiap hari Makan sayur dan atau
Setiap hari buah <5 porsi/hr
<30 mnt/hr Melakukan Aktifitas
≥30 menit/hr Fisik
Tdk setiap hari
Minum alkohol
FORM REKAP SKRINING USIA LANJUT > 59 TAHUN

Setiap hari
Kanan
Gangguan Visus mata
Kiri
Kanan
Katarak
Kiri
Kanan
Glaukoma
Kiri
Kanan
Retinopati
Kiri
Kanan
Tajam pendengaran
Kiri
Kanan
Presbikusis
Kiri
Kanan
Serumen
Kiri
Kanan
Congek
Kiri
GDS
Kolesterol
Mandiri (20)
Ketergantungan Ringan (12-19)
Ketergantungan Sedang (9-11) ADL
Ketergantungan Berat (5-9)
Ketergantungan Total (0-4)
Tidak Ada Gangguan
Kemungkinan Gangguan GDS
Depresi
Normal
AMT
Tidak
Ya
Edukasi
Tidak
Ya
Rujuk
Tidak