Page |1

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ____________ Tanggal ________________________ bertempat di ______________________________

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
No KTP :
Tempat & tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon :
Disebut Sebagai Pihak ________________________________________________________________PERTAMA

Nama lengkap :
No KTP :
Tempat & tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon :
Disebut Sebagai Pihak _____________________________________________________________________KEDUA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa benar PIHAK PERTAMA adalah pemilik Bangunan Pada permohonan IMB
Yang Berlokasi Jalan Komplek Grand Purnama II Jalan Purnama No 25 No. 75H
Desa Tatah Mesjid Kecamatan Alalak Kabupaten Barito Kuala Bukti Hak Petikan
Keputusan Kepala DPMPTSP No: 503 / 664 / 1650 / DPMPTSP – BTL / 2018 (
TERLAMPIR COPY ) Nama Pemilik Tanah DWI WULANDARI.
2. Bahwa PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas Tanah dan/atau bangunan di
lokasi tersebut di atas tidak dalam sengketa/perkara, dan apabila dikemudian hari
ternyata timbul sengketa yang disertakan oleh bukti yang benar dan dibuktikan di
pengadilan negeri setempat sesuai lokasi yang disebut oleh PIHAK KEDUA atas
tanah dan/atau bangunan PIHAK PERTAMA maka PIHAK PERTAMA tidak
keberatan terhadap Surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk
dibatalkan.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan bangunan
tersebut baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur
bangunan, kecuali ketika terjadi keadaan Kahar ( Force Majeure ) sesuai dengan
Pasal 1245 KUHperdata klausula disebut di pasal 15 ayat (1) menjelaskan
tentang Keadaan Kahar ( Force Majeure ).
4. Bahwa Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut
merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA sepenuhnya begitu pula PIHAK
KEDUA Mempunyai tanggungjawab oleh bangunannya sendiri.
 Page |2

5. Bahwa Surat Pernyataan ini di Buat dengan jangka waktu selama 10 ( Sepuluh )
Tahun ke depan sesuai dangan tanggal dan bulan yang sama ketika ditandatangani
surat pernyataan ini, setelah tanggal kesepakatan ini di tandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA, setelah itu surat pernyataan ini tidak berlaku
kembali, dikarenakan mengingat usia bangunan dan kontur tanah rawa, rumah
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA suatu saat perlu adanya renovasi dan
perbaikan kembali.
6. Bahwa apabila terjadi sesuatu atas isi Surat Pernyataan ini maka PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat
apabila tidak mencapai kesepakatan maka PIHAK PERTAMA Dan PIHAK KEDUA
Sepakat untuk diselesaikan pada Pengadilan Negeri Setempat;
7. Dengan telah ditandatangani Surat Pernyataan ini oleh kedua belah pihak pada hari
dan tanggal sebagaimana tersebut diatas, maka seluruh ketentuan yang tercantum
dalam point-point dan lampiran-lampiran Surat Pernyataan ini mempunyai
kekuatan hukum mengikat kedua belah pihak sebagaimana ketentuan dalam Pasal
1338 ayat (1) Kitab Undang-undang Hukum Perdata.
8. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan
atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
9. Surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) bermaterai cukup masing-
masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta masing-masing rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dinyatakan berlaku sejak
diterbitkannya Surat Pernyataan ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ________________________ ) ( ________________________ )

SAKSI –SAKSI :

1. _____________________________________________________ TTD ______________

2. _____________________________________________________ TTD ______________