KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 SUMENEP
Sekretariat : JL. KH. Agussalim II/No. 354 Sumenep Kode Pos 69412 (0328)662896 Kab. Sumenep 69412
Website : https://mtsn2sumenep.sch.id/ e-mail : sumenep.mtsn@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB ONLINE TAHUN PELAJARAN 2024 / 2025

NO. PENDAFTARAN : 24250141

JALUR PENDAFTARAN : Prestasi Akademik
TANGGAL PENDAFTARAN : 27 Februari 2024
IDENTITAS CALON SISWA
NISN : 0112712537
NIK : 3529192403110001
Nama Lengkap : Rahmad Galih Rizqullah
Jenis Kelamin :L
Tempat,Tanggal Lahir : Sumenep, 24 Maret 2011
Agama : Islam
Status Keluarga : Anak Kandung
Jumlah Saudara :2
Anak Ke- :2
Status Anak : Yatim
Bahasa sehari-hari : Bahasa Madura
Alamat Siswa : Jl. Raya Gapura RT/RW 09/03 Dusun Baban Desa Baban Kecamatan Gapura, Sumenep, 69482 Jawa Timur
Nomor HP Siswa : 081335349456
Tempat tinggal : Orang Tua
Transportasi : Antar Jemput
Jarak tempuh ke
: 11 km
sekolah
Waktu tempuh ke
: 20 menit
sekolah
Hobi Siswa : Berhitung dan main game
NAMA ORANG TUA CALON SISWA
Nama Ayah : Suharto
NIK Ayah :-
Tempat,Tanggal lahir
: Sumenep , 25 Oktober 1971
Ayah
Pendidikan Ayah : SMA/SMK/MA
Pekerjaan Ayah : Tani
Penghasilan Ayah : < 500rb
Nomor HP Ayah :-

IBU : Wiwik Srianah

NIK Ibu : 3529197112720012
Tempat,Tanggal lahir
: Sidoarjo, 31 Desember 1972
Ibu
Pendidikan Ibu : S1
Pekerjaan Ibu : Lain-lain
Penghasilan Ibu : 500-1jt
Nomor HP Ibu : 0878-1560-1972
NAMA WALI CALON SISWA
Nama Wali : Wiwik Srianah
NIK Wali : 3529197112720012
Tempat,Tanggal lahir
: Sidoarjo, 31 Desember 1972
Wali
Pendidikan Wali : S1
Pekerjaan Wali : Lain-lain
Penghasilan Wali : 500-1jt
Nomor HP Wali : 087815601972
DATA SEKOLAH CALON
SISWA
Asal Sekolah : SDN Baban 1
NPSN Sekolah : 20529642
Status Sekolah : NEGERI
Alamat Sekolah : Desa Baban Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep
Tahun Lulus Sekolah : 2024
DATA RAPORT SISWA

KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai

Nilai KKM
Kelas 4 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 5 Kelas 5 Kelas 5 Kelas 6 Kelas 6
No Mata Pelajaran Kelas 4 Kelas 4
Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester
Semester 1 Semester 2
1 2 1 1 2 2 1 1

1 Pend. Agama 75 91 75 79 75 80 75 85 75 83
2 Bahasa Indonesia 75 76 75 80 75 86 75 80 75 82
3 Matematika 75 80 75 80 75 83 75 86 75 88
4 IPA 75 76 75 80 75 83 75 80 75 81
5 IPS 70 72 75 78 75 85 75 80 75 80

Sumenep, 28 Februari 2024

Calon Siswa,

Rahmad Galih Rizqullah

Siapkan Berkas Berikut Ketika Anda Melakukan Verifikasi :

1. Foto copy rapor yang dilegalisir, kelas IV, V semester 1 dan 2, dan kelas VI semester 1.
2. Print out Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dari SD atau MI asal.
3. Foto copy Kartu Keluarga (KK) 2 lembar terbaru (berbarcode)
4. Akta Kelahiran 2 lembar
5. Pas foto (Hitam putih) 3x4 sebanyak 2 lembar (ditempel pada formulir pendaftaran).
6. Foto copy Piagam Prestasi bidang Akademik dan Non Akademik.(jika ada).
7. Berkas pendaftaran ( poin 1 – 6 ) dimasukkan kedalam map warna Merah.

Waktu Verifikasi :
Verifikasi data dan penyerahan formulir ke MTsN 2 Sumenep : Senin, 5 Februari 2024 s/d Kamis, 29 Februari 2024 Pukul : 07.30
1.
– 12.00 WIB, kecuali hari Jumat 07.30 – 10.00 WIB. ( Hari Minggu Libur )
2. Pelaksanaan verifikasi tetap memperhatikan protokol kesehatan (gunakan masker dan jaga jarak)