PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

KANTOR CAMAT MUARA UYA

Jln. Pembangunan No. 1 MuaraUya 71573 Telp (0526)2030008

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :B.06/CMU – TRANTIB/300/02/2024

Yang bertandatangan dibawah ini sebagai pengguna dana kerjasama daerah Kabupaten
Tabalong:
Nama : Rano Effendi, SE
NIP : 19770618 200901 1 008
Pangkat/ Gol. : Penata Tk. I
Jabatan : KasiTrantib
SKPD : Kantor Kecamatan Muara Uya
Alamat : Jln. Pembangunan No. 1
Pekerjaan : PNS

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab mutlak terhadap kebenaran penetapan
dan perhitungan biaya serta penggunaan dana kerjasama sebesar Rp. 70.500.000,-(Tujuh
Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) beserta penyampaian sesuai peraturan perundang-
undangan.
Apabila dikemudian hari biaya diketahui terjadi penyimpangan terhadap penetapan dan
perhitungan biaya serta penggunaan dana tersebut diatas sehingga kemudian menimbulkan
kerugian negara, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas
daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu
syarat/lampiran surat permohonan pencairan dana Kerjasama.

Tanjung, 13 Februari 2024

Pengguna Dana
Kasi Tramtib
Kecamatan Muara Uya,

RANO EFFENDI, SE
NIP. 19770618 200901 1 008