PANITIA PEMILIHAN

MUSYAWARAH CABANG XIII

PEMUDA MUHAMMADIYAH
UJUNGPANGKAH
Sekretariat :Jl.Sabilillah no. 1 Pangkahwetan Kec. Ujungpangkah Kab. Gresik

Nomor : 01/panlih/1444 Ujungpangkah, 13 Agustus 2023

Lamp. :2
Perihal : Permohonan Bakal Calon Formatur
Musycab XIII PCPM Ujungpangkah

Kepada Yth.
Pimpinan Ranting Pemuda Muhammadiyah
Se-Ujungpangkah
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb
Dengan Rahmat Allah SWT mudah-mudahan perjuangan kita senantiasa dalam
lindungan Allah SWT. Aamiin
Berdasarkan :
1. AD Pasal 14, 15. 23 dan ART Pasal 18, 19, 20 dan 25 Pemuda Muhamrnadiyah
2. Surat Keputusan PCPM Ujungpangkah Nomor : tentang Susunan Panitia
Pemilihan (PANLIH) Musyawarah Cabang XIII Pemuda Muhamrnadiyah
Kecamatan Ujungpangkah
3. Rapat PANLIH Musyawarah Cabang XIII Pemuda Muhammadiyah Kecamatan
Ujungpangkah pada Selasa 15 Agustus 2023 Fukul 15.30 WIB.
4. Rapat Pimnpinan Cabang Pemuda Muhammadiyah Ujungpangkah dan Pimpinan
Ranting Pemuda Muhammadiyah se-Ujungpangkah pada Kamis, 10 Agustus 2023.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka PANLIH Musyawarah Cabang XIII
Pemuda Muhamnadiyah Ujungpangkah menyampaikan permohonan kepada
Pimpinan Ranting Pemuda Muhammadiyah se-Kecamatan Ujungpangkah untuk
segera mengajukan usulan bakal calon formatur Musyawarah Cabang XIII Pemuda
Muhammadiyah Ujungpangkah. Adapun syarat dan ketentuan berkas usulan bakal
calon Formatur Musyawarah Cabang XIII Pemuda Muhammadiyah sebagaimana
terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
kami ucapkan terima kasih.

Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqul Khoirot

Wassalamu’alaikum Wr Wb

PANITIA PEMILIHAN MUSYDA XIII

PEMUDA MUHAMMADIYAH KECAMATAN UJUNGPANGKAH
Ketua Sekretaris

Ahmad Roziq, S.T M. Fajar Andrean

NBM: NBM:
Lampiron I

1. SYARAT BAKAL CALON FORMATUR PIMPINAN CABANG

a. Berdomisili di wilayah Kecamatan Ujungpangkah dibuktikan dengan KK
b. Berusia minimal 21 tahun pada saat Musycab dan maksimal 40 tahun saat Musycab
berlangsung dibuktikan dengan KTP
c. Berjiwa Islami, serta dapat menjadi tauladan umat dan gerakan, terutama Akhlaq dan
Ibadah, dibuktikan dengan menandatangani surat Pernyataan.
d. Mempunyai kemampuan dan kecakapan menjalankan pimpinan, dibuktikan dengan
menandatangani surat Pernyataan.
e. Setia kepada aqidah, asas serta tahu maksud dan tujuan gerakan, dibuktikan dengan
menandatangani surat Pernyataan.
2. SYARAT PENCALONAN FORMATUR
a. Setiap Pimpinan Ranting Pemuda Muhammadiyah secara kelembagaan berhak
mengajukan bakal calon Formatur sebanyak 3 (tiga) orang dari perwakilan masing-
masing ranting, yang disarnpaikan secara tertulis kepada Panitia Pemilihan.
b. Pengajuan nama-nama bakal calon tersebut disampaikan secara tertulis kepada Panitia
Pemilihan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2023.
3. KETENTUAN PENGIRIMAN SURAT USULAN BAKAL CALON FORMATUR
a. Surat usulan bakal calon formatur wajib ditandatangani dan distempel masing-masing
oleh Ketua dan Sekretaris PRPM
b. Surat usulan bakal calon formatur dikirim paling lambat tanggal 31 Agustus 2023
pukul 23.59 WIB. Pengiriman surat usulan bakal calon formatur melalui email
panlih.pcpmujungpangkah@gmail.com atau pengiriman metalui WhatsApp +62 857-
0000-0000 (Ahmad Roziq) atau +62 00000000 0 (M. Fajar Andrean)
c. Selanjutnya akan dilaksanakan penyeleksian berkas yang harus dipenuhi dengan
mengisi Googleform, dengan batas waktu yang telah ditentukan. Adapun Link
menyusul.

PANITIA PEMILIHAN MUSYDA XIII

PEMUDA MUHAMMADIYAH KECAMATAN UJUNGPANGKAH
Ketua Sekretaris

Ahmad Roziq, S.T M. Fajar Andrean

NBM: NBM:
 PIMPINAN CABANG
PEMUDA MUHAMMADIYAH
UJUNGPANGKAH
Sekretariat :Jl.Sabilillah no. 1 Pangkahwetan Kec. Ujungpangkah Kab. Gresik

SURAT USULAN BAKAL CALON FORMATUR

PIMPINAN CABANG PEMUDA MUHAMMADIYAH UJUNGPANGKAH

Assalamu’alaikum Wr Wb
Dengan Rahmat Allah SWT mudah-mudahan perjuangan kita senantiasa dalam
lindungan Allah SWT. Aamiin

Bersama ini kami Pimpinan Ranting Pemuda Muhammadiyah ……………………….

Kecamatan Ujungpangkah Kabupaten Gresik memberikan usulan Bakal Calon
Formatur PCPM Ujungpangkah, adapun nama-nama adalah sebagai berikut:

NO NAMA JABATAN DI PRPM KTAM/NBM (jika ada)

1

Demikian Surat usalan ini kami buat untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami ucapkan Terima kasih.

Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqul Khoirot

Wassalamu’alaikum Wr Wb

Gresik, ……………….. 1444 H

……….. 2023

Pimpinan Ranting Pemuda Muhammadiyah …………..

Ketua, Sekretaris,

NBM: NBM:
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama :
Tempat Tanggal lahir : Gresik,
Alamat :
Kecamatan Ujungpangkah, Kabupaten Gresik
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,
1. Sanggup berjiwa Islami, serta dapat menjadi tauladan umat dan gerakan, terutama
Akhlak dan Ibadah
2. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam menjalankan pimpinan
3. Setia kepada aqidah, asas serta tahu maksud dan tujuan gerakan

Ujungpangkah, 2023
Yang Menyatakan

………………