FORM PENGAJUAN TUGAS BELAJAR BIAYA MANDIRI

Nama :

Lampiran Berkas : Lengkap / Belum Lengkap

TIDAK
NO. NAMA BERKAS ADA KET
ADA
1 Surat Pengantar dari Unit Kerja

2 SK Pangkat Terakhir / SK Pengangkatan PNS

3 SKP 1 Tahun terakhir

4 Surat Pernyataan Yang Ditandatangani Oleh Atasan Langsung (bermeterai)

5 Surat Perjanjian terkait Pemberian Tugas Belajar (bermeterai)

Surat Pernyataan secara pribadi tidak menuntut Kenaikan Pangkat dan atau
6
Penyesuaian Ijazah dari Yang Bersangkutan (bermeterai)
7 Surat Pernyataan Melaksanakan Ikatan Dinas yang dibubuhi Meterai
Surat Pernyataan tidak sedang CLTN atau tidak sedang dalam
8
pemeriksaan yang dibubuhi meterai (bermeterai)
9 FC Ijazah + Transkrip Nilai (Legalisir ASLI):

- SD / Paket A (Bagi yang melanjutkan ke Paket B (SMP)

- SMP / Paket B (Bagi yang melanjutkan ke Paket C (SMA)

- SMA / Paket C (Bagi yang melanjutkan ke jenjang D1 / D2 / D3 / D4 / S1)

- D3 / D2 / D1 / SMA / Paket C (Bagi yang melanjutkan ke jenjang S1)

- S1 (Bagi yang melanjutkan ke jenjang S2)

- S2 (Bagi yang melanjutkan ke jenjang S3)

Asli Surat Keterangan Diterima sebagai Mahasiswa Baru dari Perguruan
10
Tinggi tercantum TMT Perkuliahan
11 Jadwal Perkuliahan Yang Masih Berlaku

12 Jadwal Mengajar Disekolah Yang Bersangkutan (Khusus Bagi Guru)

Kajian Kebutuhan Guru (Untuk Guru Yang Akan Melanjutkan ke Jenjang S1

13
atau S2)

14 Masa Tugas Belajar

15 Rencana Kebutuhan Pengembangan Kompetensi

16 SERTIFIKAT AKREDITASI BAN-PT

17 FORLAP DIKTI

Yang memeriksa,