FORMULIR SKRINING/PENAPISAN COVID-S9 PROGRAM STUDI DIL] KEBIDANAN STIKES PANCA BHAKTI BANDAR LAMPUNG A. IDENTITAS PASIEN/KLIEN Nama © Na Andira ; ‘Tempav/Tanggal Lahir + Bandar Camgjune, 2) JUL) 2001 Alamat +: Sle cammraqutanay, 69 -fevaay no - 24 Ne. Telp/Wa 00 90508 L346 ‘Sul Tubuh 4c B. — SKRINING/ PENAPISAN No. KELUHANIGESALA YA | TIDAK' IDemam/ riwayat demam (>37,5°e) dalam 14 hari terakhir? os 2. | Batukipilek/sesak napas’ saki¢ tenggorokar/pneurmonia dalam 14 Inari terakchie? Le 3, |Sakit kepala, mual/muntah, diare, anosmia (hilangnya kemampuan linda penciuman), atau ageusia (hilangnya kemampuan indra i ;perasa) dalam 14 hari terakhir? 4, |Apakah kontak dengan pasien Suspeki/terkonfirmasi Covid-19 dalam 14 hari terakhir? a /Riwayat kontak yang dimaksud antara lain : a) Kontak tatap muka/berdekatan de ngan kasus Probable/onfirmasi dalam radius 1 meter dan kurun waktu >15 menit, ) Sentuban fisik langsung dengan kasus proba ble/kon firmasi ¥ (seperti bersalaman, berpegangan tangan, dan fain-lain),— ©) Orang yang memberikan perawatan langsung pada kasus| Probable/konfirmasi tanpa menggunakan APD yang sesuai standar? Apakah perah melakukan tes swab PCRJantigen dalam 14 hari Le terakhie? Jka ya, tanggal periksa. /Hasil swab 0 negatif 0 positif ‘0 belum ada hasil Dengan ini menyatakan bahwa Saya menjawab pertanyaan dengan jujur dan benat, bila dikenmdian hari terbukti bahwa Saya berbohong, maka Saya bersedia menerima konsekuensi dan siap diproses secara hukum. Bandar Lampung, 2022 Pasien/Klien Pemeriksa Olea edira AOWEA_sant Nama Nama