KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

DIREKTORAT KELAIKUDARAAN DAN PENGOPERASIAN PESAWAT UDARA
Jl. C3, Gedung Perkantoran Bandara Soekarno-Hatta, Tangerang, Banten-Indonesia 15126
Telp.: (+6221) 225 66288, (+6221) 256 08887 Fax. : (+6221) 225 66399
Website : hubud.dephub.go.id; e-mail: daao_dgca@dephub.go.id

PERMOHONAN SERTIFIKAT PENDAFTARAN PESAWAT UDARA KECIL TANPA AWAK

APPLICATION FOR SMALL UNMANNED AIRCRAFT REGISTRATION CERTIFICATE
I. REGISTRASI (REGISTRATION)
1. Tanda Pendaftaran Lama DGCA Officer Name
(Previous Registration Marks)
2. Alokasi Tanda Pendaftaran
(Allocation of Registration Marks)
II. PESAWAT UDARA TANPA AWAK (UNMANNED AIRCRAFT SYSTEM)
3. Nama Pembuat:
(Manufacturer) DJI Mavic air 2S
4. Kategori**: Pesawat Terbang Helikopter Lain-lain
V
(Category) (Aeroplane) (Rotorcraft) (Others)
5. Nama Model: QUADCOPTER 6. Tahun Pembuatan: 2022
(Model Name) mavic air 2S (Year of Manufacture)
7. Nomor Seri: 3YTSJ6J003258T
(Serial Number)(if Applicable)
8. Keadaan**) Baru Bekas
(Condition): v
(New) (Used)
9. Berat (Weight) v > 250 gr and ≤ 25 Kgs (55 Lbs)
III. PEMOHON (APPLICANT)
1. Nama Pemohon
(Applicant Name) Thathid Hendra Cipta
2. Alamat Tinggal graha raya bintaro jaya B-8/15
(Address) RT/RW:007/007
kelurahan :pakujaya
kecamatan : serpong utara
3. Alamat Surat Elektronik tatthiddrone@gmail.com
(E-mail)
4. No. Telepon 081359298899
(Phone)
IV. KEPEMILIKAN PESAWAT UDARA TANPA AWAK (UAS OWNERSHIP)
1. Dasar Kepemilikan**): Beli Tunai Pemberian Lain-lain (sebutkan):
(Term of Owner ship) v (Cash Purchase) Others(specify)
(Gift/Grant)
2. Nama Pemilik
(Owner)
Thathid hendra cipta
3. Alamat graha raya bintaro jaya B-8/15
(Address) RT/RW:007/007
kelurahan :pakujaya
kecamatan : serpong utara
4. Bukti Kepemilikan: INV/20230419/MPL/3188631056 Tanggal: 19 april 2023
(Evidence of ownership) (Date)
V. DASAR PENGUASAAN PESAWAT UDARA KECIL TANPA AWAK (UAS TERM OF POSSESSION)
1. Dasar Penguasaan**: Sewa Guna Usaha Pembelian Bersyarat v Lain-lain (tuliskan):milik sendiri
(Term of Possession) (Leasing) (Conditional Sale) (Other) specify
2. Referensi* (Perjanjian):
Reference (Agreement)
3. Pemberi Sewa (Lessor) / Penjual Bersyarat Nama:
(Conditional Seller) / (Name)
Lainnya* (other): Alamat:
(Address)
Alamat Surat Elektronik:
(E-mail)
No. Telepon:
(Phone)
4. Penerima Sewa (Lessee) / Pembeli Nama:
Bersyarat (Name)
(Conditional Buyer) / Lainnya* (other): Alamat:
(Address)
Alamat Surat Elektronik:

DGCA Form 107-02 (Dec 2019) Page 1 of 2

 (E-mail)
No. Telepon:
(Phone)
VI. SERTIFIKASI (CERTIFICATION)
Pemohon menyatakan bahwa semua keterangan yang disebutkan di atas dibuat dengan sebenar-benarnya, dan berjanji akan
mematuhi serta mengikuti semua ketentuan-ketentuan pada Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil bagian 107 dan Peraturan-
Peraturan lain yang berlaku.
(This is to certify that all of the aforementioned informations are true and correct and the undersigned will comply with Civil Aviation Safety
Regulation Part 107 and other applicable regulations)
Dibuat di:
* Coret yang tidak diperlukan (Made in)
(Cross as unnecessary) Tanggal: Meterai
** Beri tanda X pada kotak yang sesuai (Date) dan
(Tick applicable box) Cap Perusahaan
Nama : Thathid Hendra Cipta
(Name)
Jabatan :Deputy Project manager Tanda Tangan
(Signature)
(Title

VII. VERIFIKASI DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA (DGCA VERIFICATION) FOR DGCA ONLY
DGCA telah melakukan evaluasi terhadap seluruh informasi dan telah memenuhi ketentuan dalam pendaftaran pesawat tanpa
awak. The DGCA find that all of the aforementioned information meets the requirement for unmanned aircraft registration
Tanggal Nama Inspektur DGCA dan Tanda Tangan
Date DGCA Inspector Name and Signature

VIII. LAMPIRAN DOKUMEN REGISTRASI (ATTACHMENT OF REGISTRATION DOCUMENTS)

No Jenis Dokumen / Documentation type Keterangan / Remarks
1 Copy tanda pengenal Pemohon (KTP/SIM/Passport)
(ID Card copy)
2 Copy Bukti Kepemilikan
Evidence Ownership
3 Foto Nomor Seri Pesawat Tanpa Awak
UAS Serial Number Picture
4 Foto Pesawat Tanpa Awak
UAS Picture
5 Copy Bukti Penguasaan Pesawat Udara Tanpa Awak
UAS Term of Possession copy
Catatan / Note:

Lampiran dokumen telah di upload pada form sidopi

DGCA Form 107-02 (Dec 2019) Page 2 of 2