KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

DIREKTORAT KELAIKUDARAAN DAN PENGOPERASIAN PESAWAT UDARA
Jl. C3, Gedung Perkantoran Bandara Soekarno-Hatta, Tangerang, Banten-Indonesia 15126
Telp.: (+6221) 225 66288, (+6221) 256 08887 Fax. : (+6221) 225 66399
Website : hubud.dephub.go.id; e-mail: daao_dgca@dephub.go.id

HAK KEPEMILIKAN PESAWAT UDARA KECIL TANPA AWAK

AFFIDAVIT OF OWNERSHIP FOR SMALL UNMANNED AIRCRAFT

I. KETERANGAN PESAWAT UDARA KECIL TANPA AWAK (Small Unmanned Aircraft Information)
Nama Pembuat:
1. (Manufacturer)
Kategori**: Pesawat Terbang Helikopter Lain-lain
2. (Category) (Aeroplane) (Rotorcraft) (Others)
Nama Model: Tahun Pembuatan:
3. (Model Name) (Year of Manufacture)
Nomor Seri:
4. (Serial Number)(if Applicable)
Keadaan**) Baru Bekas
5. (Condition): (New) (Used)
Berat (Weight) (> 250 gr (0.55 Lbs) and ≤ 25 kg (55 Lbs))
6.
II. PERNYATAAN PEMILIK PESAWAT UDARA KECIL TANPA AWAK (The Undersigned sUAS Owner Certifies)
Pilih dan lengkapi salah satu dari pernyataan ini atau buat pernyataan sesuai dengan kondisi Anda: (isi yang sesuai)
Select and complete one of these statement or compose a statement for your situation addressing these issues: (Check applicable
item)
Saya membeli pesawat udara kecil tanpa awak seperti yang disebutkan di atas sebagai sUA yang baru pada (tanggal)
………………… dari produsen atau penjual bernama......................................................bertempat di (kota, provinsi,
negara)……………………. Bill of Sale dari produsen/penjual tidak tersedia, akan tetapi pada saat pembelian
terdapat tanda terima, faktur, atau bukti lainnya adalah (I purchased the sUA described above as a new off-the-shelf item
1. on (date) …………………from the manufacturer or retail vendor named........................located in (city, province,
country)…..........................A manufacturer’s bill of sale was not available at the times of purchase, and receipt, invoice, or other
evidence is)
Tidak dapat menunjukkan bukti pembelian
Terlampir (enclosed) (pilih salah satu).
(not available to confirm the purchase)

Pesawat udara kecil tanpa awak tersebut di atas dirakit dari komponen-komponen terpisah. Bill of Sale komponen dari
2. produsen/penjual kepada yang bertanda tangan di bawah ini atau bukti lain untuk membuktikan transaksi terlampir.
(This UA described above was built from prefabricated kit. The kit bill of sale from the manufacturer to the undersigned or other
evidence to prove the transaction is enclosed)
Pesawat udara kecil tanpa awak ini dibangun menggunakan komponen-komponen lainnya diluar pabrikan.
3.
(This UA was built using miscellaneous parts)

Saya membeli pesawat udara kecil tanpa awak bekas seperti yang tersebut di atas, Bill of Sale yang ditandatangani
4. oleh penjual terlampir.
(I purchased the used UA described above, the Bill of Sale signed by the seller is enclosed)
Saya membeli pesawat udara kecil tanpa awak bekas seperti yang tersebut di atas dari penjual (nama
lengkap)………………… bertempat di (kota, provinsi, negara)....................................................................pada
5. tanggal….............................Bill of Sale yang diperlukan yang ditandatangani tidak tersedia
karena:…………………………
(I purchased the used UA described above from (seller’s full name)….................................Located in (city, state, country)
………………… on(date)………………... The required bill of sale signed by the seller is not available because :)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menegaskan bahwa informasi dan pernyataan yang diberikan adalah benar, pesawat
udara kecil tanpa awak ini tidak terdaftar di negara asing manapun, dan saya adalah pemilik yang sah.
(The undersigned affirms that the information and statements provided herein are correct, th is UA is not registered under the law of any
foreign country, and I am the rightful owner.)
Dibuat di : Nama :
(made in) (Name)
Meterai
Tanggal :
(date) Tanda Tangan
(Signature)

DGCA Form 107-08 (Dec 2019)