Borang : JKR.PK(O).04B-K&K.

11
No. Keluaran: 01
BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KIMPALAN Pindaan: 00
GAS Tarikh: 03 Januari 2011
Muka Surat: 1/1

NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
NO SENARAI SEMAKAN YA TIDAK CATATAN
A Silinder Gas
1 Silinder berada di bahagian kanan dan posisi yang selamat
Silinder diletak jauh dari punca kuasa elektrik, minyak, api dan
2
panas yang terlampau
Stok silinder oksigen dan acetylene disimpan di tempat yang
3
selamat
Silinder berada dalam keadaan bersih dan diasingkan serta
4
dilabelkan
B Regulator
5 Keadaan 'regulator' bersih dan berfungsi dengan baik
6 Indicator' dalam keadaan baik dan berfungsi
7 'Flashback arrestor ' dipasang
C Hos
Hos berkeadaan bersih dan bebas daripada 'leak-plagging
8
material'
9 Tiada 'serre kinking ' dan 'tangled hoses '
Hos tidak ditindih oleh beban yang berat / dilanggar oleh
10
kenderaan / berada di kawasan merbahaya
11 Warna yang berbeza untuk hos oksigen dan acetylene
Semua penyambung telah dilakukan pemeriksaan 'Soap
12
Solution ' untuk memastikan bebas dari kebocoran
D Torches
13 Torches' dalam keadaan bersih dan berfungsi dengan baik
14 Semua tombol pelaras berfungsi dengan baik
15 Tiada 'dent ' yang besar dan kerosakan yang teruk
HASIL PEMERIKSAAN

SELAMAT UNTUK TIDAK DILULUSKAN

MEMUASKAN
DIGUNA UNTUK DIGUNA

DIPERIKSA OLEH PENYELIA KONTRAKTOR

NAMA TANDATANGAN & COP
JAWATAN
TARIKH
DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH PEGAWAI KESELAMATAN
NAMA TANDATANGAN & COP
JAWATAN
TARIKH

CATATAN : Terdapat perkataan di dalam Bahasa Inggeris untuk mengelakkan kekeliruan terjemahan dan salah faham.