l-

4 d1'

LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN t

VIBRO ROLLER
MERK /PABRtK PEMBUAT : LONKING / LONKING(SHANGHAI)MACHINERY CO.,LTD

WPf IMODEL: CMD512B

NO.SERI /NO.UNIT : LSL05t 2tsHMAsO1836 / 02

KAPASITAS /B0BOT KERJA : L2000 Kg

TEMPAT / TAHUN PEMBUATAN : SHANGHAT-CHINA / zOZt

LOKASI : PROJECT PT.LOTTE CHEMICAL tNDONEStA

PT. DEKADE PRORITAS

KOTA CILEGCN - PROVINSI BANTEN

I
lr .-'

S,

:$

't,,

ril r,l t r

l.* roor$r; l
ail

Laporan pemeriksaan ini harus disimpan diperusahaan atau ditempat kerja, dan atas permintaan
Pegawai Pengawas / Ahll Keselamatan dan Kesehatan Kerja harus ditunjukan atau diperlihatkan
kepadanya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

?f2?
T
LAPORAN HASIL ienis Pemeriksaan
I PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN RESERTIFIKASI

I *
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
NOMOR | 221"r-017 I P AA/ B|
NOVEMBER 2022
n

I Revisi
0

t
I Nama : PT DEKADE PRORITAS

I Alamat PROJECT PT.LOTTE CHEMICAL I NDONESIA

Jl. Raya Merak Km. 11-6, Desa Rawa Arum, pulomerak, Gerem, Cilegon,
{"

x Kota Cilegon, Banten 42436

I Ka ntor Jl.Raya Anyer KM.LZL, Kec. Ciwandan, Kota Cilegon, Banten 42446

I
DATA IDENTITAS & SPESIFIKASI:
t
r Jenis : VIBRO ROLLER
I r MCrK / PAbriK PCMbUAt : LONKING / LONKING(SHANGHAI)MACHINERY CO,,LTD.
r Tempat Pabrik pembuat : SHANGHAI-CHINA
I e Tahun Pembuatan : 2O2]-
I . Type / Model : CMD512B
o No. Seri /No.Unit : LSL0512BHMA501836 / 02
I . Kapasitas /Bobot Kerja : 12000 Kg
I r Mesin/Engine : YC6B72O-T2O
r Rim Thickness Drum : 25 mm
I o Daya : 85kW /ZZA0 rpm/min
r sistem Getaran : 28 Hz (7,80/0,9 mm, Frekuensi Amplitudo tinggi )
! e Drum Type : Smooth Drum 1520 mm
t o Kapasitas bahan bakar : 250 liter (Solar, Diesel Engine)
o Jasa Pemeriksaan : RESERTIFIKASI
I
I Lokasi ;
PROJECT PT.LOTTE CHEMTCAL INDONESIA
I
Tanggal Pemeriksaan : 09 NOVEMBER 2022
t Massa Berlaku lzin : 09 NOVEMBER 2023

I
PERHATIAN
I
l-a pora n ini harus atau tem dan
intaan Ahli Keselamatan dan Kesehatan harus
I d iperlihatkan untuk da n mesti
t

Page 1 of 22
 !
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMTGRASI
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) Jl. Syeh. KH. Nawawi Al Bantani
Telp. (0254) 267 | 1 1 Fax. (0254) 267ll2 Kota Seran g 4217 |

SURAT KETERANGAN
HASIL ERIKSAAN DAN P GUJIAN
Nomor : 566 / ?1?8 -UPTDPK / K3-PAA tXt I 2A2Z .

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh pJK3
PT. BINTANG INSPEKSI INDONESIA pada tanggal 09 November 2022 terhadap Pesawat Angkat
dan Angkut, diterangkan bahwa .

A. Data Umum Objek Pengujian

1. Jenis Objek K3 yang diuji : VTBRO ROLLER
2 Nama Perusahaan : PT. DEKADE PRIORITAS
3. Alamat Perusahaan : Jl. Raya Anyer Km. 121, Kec. Ciwandan, Kota Cilegon,
Provinsi Banten
4. Lokasi objek K3 yang diuji : Project PT. Lotte Chemical lndonesia
B Data Teknis Objek Pengujian
1 Merk / Pabrik Pembuat : LoNK|NG / LONKTNG (SHANGHAT)
MACHINERY Co., Ltd
2 Tempat / Tahun Pembuatan : CHINA 12021
3. Type I Model : CMD512B
4. Nomor Serie / No. Unit : LSL0S12BHMAS01836 / 02
5. Kapasitas / Bobot Kerja : 12.000 Kg (12 Ton)
6. Jenis Pemeriksaan : Pemeriksaan Berkala
C. Hasil Pemeriksaan dan Pengujian
- Pemeriksaan Visual : "Baik" (Terlampir)
,- Pengujian : "Baik" (Terlampir)
a

D. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian tersebut VIBRO ROLLER

MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai
dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya paling lambat tanggal 09 November 2023.

Serang, 15 November 2022

Mengetahui,
Tenaga Kerja Dan Yang Melakukan Evaluasi
rans Provinsi Banten Pengawas Ketenagakerjaan

r
{.i.,
,ilAS TEIAGA KERJA
IAN IRAI{SIIIGRA$
\j
c
0916 198903 1 010 NlP. 19810222 01001 1 004
 &
[L

PT.BINTANG INSPEKSI INDONESIA

Ce?7J J,l CATe
OJ
,JgfSttECZJCt,Jv JO? nJ&?Ct ?C,.LJ&

Pemilik / Pemakai : PT DEKADE PRORITAS

PRO]ECT PT.LOTTE CHEMICAL INDONESIA
Alamat pemilik : Jl. Raya Merak Km. 116, Desa Rawa Arum, Pulomerak, Gerem, Cilegon
Kota Cilegon, Banten 42436
Perihal : RESERTIFIKASI
Tujuan Pemeriksaan : Kelaikan Pemakaian VIBRO ROLLER
-anggal Pemeriksaan : 09 Nopember 2022
ic<asl : PROJECT PT.LOTTE CHEMICAL INDONESIA
Dedoman Pemeriksaan / : 1. Undang-Undang Nomor 01 Tahun 1970
ie:erensi2.PeraturanMenteriTenagaKerjaNomor:PER'08/Men/2020
,J. Prosedur " Riksa & Uii "VIBRO ROLLER"Dan NDT-MPI AWSD1'1 PT
TMAN INSPEKSI INDONESIA
;e.gan ini memberikan Sertifikat berdasarkan pada pedoman Inspeksi tersebut diatas, untuk
;:reriksaan dan Pengujian yang dilakukan terhadap : "VIBRO ROLLER".

rlerk/Pabrik Pembuat LON KING i LON KING(SHANGHAI)MACHIN ERY CO., LTD.

-em pat ffahun Pembuatan SHANGHAI-CHINA / 2021

\o. Seril No.Unit 6105128HMA501836 i 02

I -'ype i Model CMD5128

Kapasitas /Bobot kerja 12000 K9

!
l'1esin/Engine
YC6B120-T20 , Sistem Getaran;28 Hz (1,80/0,9 mm, Frekuensi
Amplitudo tinqqi )
!
-ienls Pemeriksaan Pemeriksaan Berkala

1
REKOMENDASI:
yIBRO ROLLER tersebut diatas
3erdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian bahwa
I N

,-AYAK dan memenuhi persyaratan Keselamatan Kerja sehingga dapat digunakan untuk
I droperasikan dengan Ketentuan :

- Tetap memperhatikan Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian.

I - Setiap 1 ( satu ) tahun pesawat Angkat & Angkut ini harus diadakan pemeriksaan/pengujian
ulang

I Sertjfikat ini berlaku sampai bulan- , dan di perpanjang sesuai catatan terlampir'

Diterbitkan di Cileqon.09 November 2022

PT. BINT INDONESIA

T.

DireKur
 LAPORAN HASIL Jenis Pemeriksaan
RESERTIFIKASI
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN n
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022
NOMOR : 2217-Ot7 / P AA/ Btt
Revisi
0

CHECK LIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN BERKALA

VIBRO ROLLER
= I.DATA UMUM
-,.- a

I Pemilik PT DEKADE PRORITAS

=
I
'J 2 Alamat Jl.Raya Anyer KM.121, Kec, Ciwandan, Kota
Cilegon, Banten 42446
IJ ., Penanggung jawab Wilayah Provinsi Banten
t-,,.- Jl. Raya Merak Km. 116, Desa Rawa Arum.
4 Alamat Pemakai
t_
t-I
Pulomerak, Gerem. Ciilegon. Kota Ciilegon.
Banten 42436
t- Lokasi Unit PROJECT YT.LOTTE CMMICAL
t4 INDONESIA
t-
L--I
6 Nama Opcrator NA

t: .lenis Pesawat VIBRO ROLLER

t_-
t-I 8 Pabrik Pembuat LONKTNG(SHANGHAT)MACHTNERY

l_
L--I
CO,,LTD.

t- 9 Merk / Type / CMDsl2B

LONKTNG

)-.J
10 Lokasi dan Tahun Pembuatan SHANGHAI.CHINA I2O2L
L-
L..I
l_
L-fr
11 Tanggal & Tahun Pemasangan 2021,

l-
L-I
t2 No. Seri / No.I-lnit LSL0512BHMA501836 / 02

l-
L.I
13 Kapasitas / Bobot Kerja 12000 Kg
a

L-
r--rr t4 Standard yang dipakai JIS /ANSI

l-
r-.I l5 Digunakan Untuk Meratakan dan Memadatkan Jalan

l-
r---rr l6 Nomor Surat Keterangan / Tanggal NA
l-'
1-r t7 No.Lisensi K3 Operator / Masa Berlaku sid NA
L-
L.JT
18 Data Riu,ayat Perawat Belum ada modifikasi
L_
r,---I
1j
l,--t
L_
r-J
li
L-t
Page 2 of 22

1-
L-{t
L_
l-
L..I

t-=.I
l-
L
VJ
t_
a*.1
LAPORAN HASIL
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
Jenis Pemeriksaan
RESERTIFIKASI

L- PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022

f
L. -i
..1r',i'
j - i:., i NOMO R : 221.1.-017 / P AAI Btt
Revisi
l_,1 U

l---
a,_-a II. DATA TEKNIK
t_
l.-r Kapasitas / bobot kerja 10460 Kg

L-
r_a Panjang keseluruhan 5,51 m
a

L.
r-r Spesifikasi
Lebar keseluruhan 2,29 m

L-
t--r
Lebar drum

Ketebalan selubung drum

2,73 m

25 mm
L-
rL-
LJ

r-.-
Diameter drum
Grossweight
1520 mm

13.000 kg

rL-
Max. axle load, drum CECE 8.050 kg
|-1 Max. axle load, wheels CECE 4.950 kg

rJ Weights Operating weight CECE 12.000 ks

rr
.-a
)-a
Axle load, drum CECE

Axle load, wheels CECE

Max. static linear load CECE

5.800 kg

4.550 kg

37,8 kg/cm
L-a Engine YC6B120-T20

r-IL. Kapasitas bahan bakar 250liter

L.
.--
rl-
.---
Mesin
Daya

Kecepatan maksimum

Kisaran tinggi
85 kW /
1,9 (0,07s)
2200 rpm/min

72,Okm/j (7,s mpj)

r--ta Kisaran rendah 8,0 km/j(4,9 mpj)
L:
a--l Ukuran ban 587 mm x 660 mm 123,1." x26")

L:
rL.
a
Working width 2.130 mm
r-l Dimensions
Track radius, inner 3.490 mm
r,-- Driv ing Charactcristics Speed ( 1 ) 0- 4"0 km/h
L-- Speed (2) 0- 9.0 km/h
l_-
r-- Max. gradeability without/with vibro 45143 %

L:
L-i
Drums and Tyres & Tyre size 23.1-26 t2PR

L.
t--I
Ilrakes & Steering Sen,ice brake hydrost

L.
]--I
Parking brake

Stecring systcm. Stccring mcthod

hydromec.

oscil.aftic/ hydrost.
L-
L.,.I
L-
rL-
LI

L.I
Page 3 of 22

L-.t
L-
t--_I

f
r-t
 !
LAPORAN HASIL Jenis Pemeriksaan :

RESERTIFIKASI
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022

B NOMOR : 221.]^-017 / P AA/ Btt

Revisi :
0

III. PEMERIKSAAN VISUAL DAN FUNGSI

Komponen dan Lokasi Pemcriksaan Hasil

.q E (
I-okasi Komponen Komponen
AE
U=
r=E Ket
-:"
-v,
u(2 :-E-
- oA
z z.
I Pemeriksaan dengan mesin mati

Korosi "{ BAIK

Rangka penguat Keretakan { BAIK

,V
Perubahan bentuk BAIK

Pemberat ( C/W )
Korosi ! BAIK

Kondisi 1 BA]K

Korosi BAIK

Kcretakan BAIK

Central Joint Perubahan bentuk { BAIK

Pin / pasak BAIK

I
Pengunci BAIK

Roda depan BAIK

Kerangka utama / Roda bclakang BAIK

Chasis Velg { BAIK

Roda - roda
Tekanan angina { BAIK

Baut - baut ! BAIK a

Pelumasan { BAIK

Kondisi pcnutup atas BAIK

kanopi
Lantai / dek BAIK

Tangga ( Step & Holds ,{ BATK

)
Kabin
Baut pengikat BA]K

Kondisi tempat duduk BAIK

Kondisi instrument I BAIK

indikator

?age 4 ol 22
 T

I
I
x
e
g LAPORAN HASIL
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
NOMO R: 22tL-Ot7 I P AA/ B|
Jenis Pemeriksaan
RESERTIFIKASI

NOVEMBER 2022

Revisi
0

a Kondisi kaca spion BAIK

I Kaca, pintujendela

T Pendingin ruang t

a Load Chart NA
Rem BAIK
1
Gas { BAIK
E Kopling ,v BAIK

= Perseneling { BATK
I
Tuas Kontrol Rem tangan BAIK
=
Tuas hidraulik BAlK
=
pengendali
=
Z Switch lampu dan BAlK

kelistrikan
= Korosi \i BAIK

= Keretakan { BA-IK
Smooth Drum
Perubahan bentuk BAIK
=
Pelumasan BAIK
=
I
Pin dan baut penguat BAIK
=
Korosi { BAIK
= a

-- Keretakan { BAlK
Systern
Bell Crank Perubahan bentuk BAIK
pengangkat
= Pelumasan BAIK
.'.,
Pin dan baut penguat .l BAIK
E Korosi BAIK
-- Keretakan BAIK

Drum Vibratory Perubahan bentuk BAIK

=
.,, Pelumasan .1 BA]K

Pin dan baut penguat { BAIK

=
= Page 5 of 22
..,
E
-,,
{
 f

LAPORAN HAS!L Jenis Pemeriksaan

I
:

RESERTIFIKASI
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
I *
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
NOMOR : 22tL-017 / P AA/ Bl
NOVEMBER 2022

I Revisi
0
:

Korosi BAlK

x Keretakan BAIK

x Perubahan bentuk { BAIK a

x Drum Vibro Roller Pelumasan BAIK

Pin dan baut penguat BAlK

Teeth BAIK

Cutting Edge { BAIK

Kondisi radiator BAIK

Kondisi dan level air BAI}i.

radiator
Kipas radiator r/ BAIK
System pendingin
Seal dan penutup BAIK

Selang selang { BAIK

radiator
Fan belt { BAIK

Perlengkapan tangki { BAiK

bahan bakar ( selang -

I - *r:::k utalra
. t:Iponen Bahan bakar
selang )

I -:-'
Fuel filter .l BA]K

T Water separator { BAIK

I Fuel pump injection I]AIK

I Kondisi
udara awal
sanngan BAIK

I Kondisi saringan BAIK

I System sirkulasi
udara utama
t udara
Dust indicator I air BAIK

I indicator

t Perlengkapan turbo BAIK

I Page 6 of 22
1
i,
i
I

t
I
LAPORAN HASIL Jenis Pemeriksaan
I
:

RESERTIFIKASI
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
Lap
-) PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022

* NO MOR : 2211-077 / P AAI B|

- Revisi
0
:

l charger
t Muffer / gas buang BAIK

System kemudi Kemudi roda { BAIK (

Batang kemudi / stik BAIK

Kota gigi / gear box { BAIK

Tire rod BAIK

Rumah garden { BAIK

Garden / differential Kebocoran BAIK

Poros { BAIK

Penghubung { BAIK

Accu / battery 'v BAIK

Kelistrikan
Dynamo starting BAIK

Alternator I]AIK

Kabel Accu BAIK

Kabel instalasi BAlK

Lampu penerangan { BAIK

I Perlengkapan Lampu pengaman { 1]AIK

Pendukung Vibro /sign

I Roller Klaskson { BAIK

I Penghapus kaca I BA]K

I wiper
Pengaman lebur / { I]AIK
I
Sekring
l Level oli pelumas d BAIK
I mesin dan kondisi
I Pelumasan Level minyak rem { BAIK

t Level oli kopling dan BAIK

kondisi

PageT of22
l
t
t
t
A
LAPORAN HASIL Jenis Pemeriksaan :

I PEMERTKSAN DAN PENGUJIAN

RESERTIFIKASI

PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022

5 NOMO R | 221,r-017 / P AA/ Btt

t Revisi
U

3 Level oli garden dan BAIK

T kondisi

t Kebocoran

Level olihidraulik
\i
{
BAIK

BAIK
a

I Kondisi oli hidraulik BAIK

Kondisi saluran isap { RAIK

Ilidraulik
I Sistem Tangki ( tank )
Kondisi saluran balik { BAIK

I Irilter hidarulik BA]K

I
I Kebocoran BAIK

Pompa ( pump ) Kondisi saluran isap Bz\lK

I Kondisi salrrran tekan { BAIK

I Katup pengontrol /
Kebocoran BAIK

Kondisi saluran BAIK

control valve
Fungsi relief valve BAIK

kebocoran BAIK
Actuator
Kondisi saluran BAlK

l Silinder Vibro Roller { BAIK

Saluran Smooth Drum { BAII(

Silinder Hidraulik
Saluran steerins { BAIK
I Selang hidraulik BAIK

I Ilcm / brake BAIK

I Disconnect key d BAIK

t I)isconncct Swicth
I
BAIK

BAIK
I Safeg devices Pengaman utama
Sabuk

Kerja silinder Drum dan

1

{ BAIK

kebclcoran

Kcrja silindcr steering \l BAIK

I dan kebocoran

I Page 8 of 22
a
-
i
f

i
 LAPORAN HASIL Jenis Pemeriksaan

ffi
RESERTIFIKASI
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022
NOMOR : 221.t-017 / P AA,/Btl
Revisi

Kerja silinder Vibro { BAIK

Roller dan kebocoran

Kebocoran pada selang { BAIK
* selang

Kebocoran nipple BAIK

I
lndicator tekanan BAlK

hidraulik
Kebocoran scal BN IK

Pemeriksaan dengan mesin Hidup

S1'stem Pengereman Rem I]AIK

Indicator suhu { BAIK

Tekanan oli mesin BAIK

Tekanan hidraulik ./ BAIK

,v
Hour meter BAIK
Fungsi indicator
Pemanas awal / glow BAIK

plug
,{
Indicator bahan bakar BAIK

Indicator beban BAIK

Page 9 of 22
 a
I
LAPORAN HASIL Jenis Pemeriksaan
I PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN RESERTIFIKASI
Lap

I PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022

B NOMOR : 22L1-017 lP A,A/Btt

Revisi
I 0

I I\"PEMERIKSAAN TECNOMETER.SMART SENSOR(ANTISIPASI KEBAKARAN MESII\)

I Terhadap Mesin VIBRO ROLLER
Jenis : INFRARED THERMOMETER ST390+
I ("

HASIL
I
\o Bagian Yang Diperiksa Lokasi Ada Tidak Ket
I
Ada
I I ) 3 4 5 6
I \ \IESIN PROJECT 66,4 Baik tidak
PT.LOTTE rnelebihi 200-
I CHEMICAL
(')Celsius
290 (')Celsius
I INDONESIA

I
t
*..1r
I {u i

I
f

I *{1
t
t
r. i
t

iA

pd
tr,.^ #
t ,#

&
* }

Page 10 of 22
I
ii

I
1

it
 t
I
I
I
t
g l
LAPORAN HASIL
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
NOMOR : 221.1-011 / P AAI Btt
Jenis Pemeriksaan

Ta
RESERTIFIKASI

NOVEMBER 2022

Revisi
0
Lap

t \-.PEMERIKSAAN SOUD LEYER METER (ANTI KEBISINGAN)

I Terhadap Mesin VIBRO ROLLER

t Jenis : AMPROBE SM-20-A (

l
HASIL
a
\o Bagian Yang Diperiksa Lokasi Ada Tidak Ket
i Ada
i I
,,
3 4 5 6

I - \IESI\ PROJECT 114.7 Wajib

PT.LOTTE Mengunakan
I Hz
CHEMICAL Ear Plug pada
INDONESIA oplatOr
I
I
I
I
t I
@--
I /r. *j

I
,, ,,
o;'r t
,a
T t r{
I l t, 'tq."'"
*
tlk
t.
I l

I F{ { 7 f,
I

I
-*t-
I

Page 11 of 22
 'T

g
1
LAPORAN HASIL Jenis Pemeriksaan
I PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN RESERTIFIKASI
Ta ngga Penerbitan Lap
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022
I
NOMOR : )21L-017 lP AA/B|
Revisi
t 0

I \.I. PEMERIKSAAN VIBRO ROLLER

I Terhadap Pencahayaan di dalam Cabin Operator

I a
ienis : SMART SENSOR LUX METER Seri AS803
l
l HASIL
\o Bagian Yang Diperiksa Lokasi Ada Tidak Ket
l
Ada
I
i 2 3 4 5 6
I Pencaha_vaan di dalam PROJECT 4969 Batas 1800 Fux
I PT.LOTTE Fux Meter
t abin Operator
CHEMICAL Meter
l INDONESIA

:
;

1 *]):
I!
J;
It
!
I
I t,

I {

l
rc*,
i
*
I
t
*Pi
Y
-"*{t i
&.

# I
ffi $;*--,,
- #ryt#*
#
i

iL-_ T

Page L2 of 22
 I
l LAPORAN HASIL Jenis Pemeriksaan
T PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
Ta
RESERTIFIKASI
an Lap

a ?-rf
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
NOMOR | 22tt-017 IPAAIBI
NOVEMBER 2022

.= Revisi
0

.! YII. PE\{ERIKSAAN VTBRO ROLLER

{ .le nis NDT ( Non Destructive Test ) :

-t \lPt ( Nlagnetic Particle Inspection ) - BEAM GIRDER DRUM. PROCEDTJRE AWS Dl.l t
Cacat
{ No Bagian Yang Diperiksa Lokasi Ket
Ada Tidak Ada
-t
I )
e I BEAM GIRDER DRLJM PROJECT
3 4 5 6

t,aik Pakai
^/
€ PT.LOTTE
CHEMICAL
..4
INDONESIA
-3
-:r \\1B \R :

SEAI'"1 GIRDER DRUM

F, .$fl

I
'f1
u,.
ffie#*"
I i
I
ry 7

..\
I :

I I ,l
!
A
I

. ,. .]
l
i
I
I

Page 13 of 22
 a
f
-t l'roccdurt nt. Ill \lI \\\\l)t ltlj
r* l'1. llll\\ l\r1t1'K\l l\lx)\l\l\
Rtr trirtn nri. ill
)
i
\rJ l)atc
l'rrgt
It-( \cllttnthcr. l{}l l
I ol'l{

s
q

)- t

-
!

-
t'

=
4
\t ..\ { ; }j r.T t (' P l'. }, X A NI I }* A.I' I (} li
A RT I ( : L
tlR(x r;Dl.;Rr. - A\['s Dl-I

tXX'[ ]I[.\"[ : I'll-]l.l-\\\s l)l'l-(13

Rr"\ lsl()\ \(). : 0l

/-
-{
--
-- a

ru
['r cp:trcd [tr Rrr relr rtl hr tlt'r rc* crl .tnrl \ 1r;rror rrl lrr
. ', I
-ta

--- s
--) rl
SI
ru

--D
ftun- I I "J I

\..1rrrr \t)\ \\ \l {,1{\ll\ \rrrr" : \()\ \\ \t (,1{\ll\.\I \.*rrrc : \tli l'arlrtt.r

--D
I'r.rrilion : \DF I f\rl lll
i .rrt,'n : \l)l'l rrel ll Itnrrllon : l)llti ( l()N ( rrt. \l- I Jtr5'k,
-I
li.r le l).rtr : t)*lr : l!5 \f lltf ,nhtr. lltll
-r)
-,
r,

.,
 PT. TITIAN INSPEI$T INDONESIA

Ca6tc4tz ,Wf
Ccrtificrte No. : Ttl - MT - ol
Nrme : NOVAN NUCRAHA
t
Ilb L to crlify tirt rtt rtorc rrrc' lb rdmrtioa, tniri4n.rr:ilrti,rr rrd trpcrhnccr
rcct tlc rtquircnmb of PT. TITIAN INSPEXS! lilDOfff,,SlA'r lUriltca Prrctitr, s
rpiftcd bclcr:
Mcttod
:\DT I Mrgnalc PrriichTarhg
Ttchrirlrc : lVct Vidblcffluorutut ACfi: Yollr Coil
To bc crrtili.d to l.cvcl : ilT - tl ( TIYO )
\trirGr ?rrticc ro' : Tll * tU? - 0t. f,rvi*hu 0&
la rcaordracc ritl $NT- TC- lA , 1020 f,dltbn

Tnhirj Ihrs Nrabcroff,ourr Trrtrirgo4rrbr

Corrrc
xT-tl It*22 Jt br* MSS

Typc
.t
B
C
Re{ertlca : AlitlE BfV Scct V. t VUI lXr'. l&1, AWSDl.t
\otc : Thr Rc*Ccrtifrrabr b bg{ or ntbfrctority pcrfonmec.cvidcnt of
contirurthr rctivitic or elovc natod md cortiurtbn of crpbynert

Ihttof Certifrrtiol : {l? Octobcr. t{l2l

Ihtc of f,rpirt r 0t 0rtobcr. 2016

Cihgp* 07 Offibtr,l0ll
Veritird by 4rt Cerdlhd by:

lD No.
itr
AS:{T IIDT
r
ll3{rf
?T. : lJda
tar.
t ET. til
tuilntrtt
ltfrrtlhr*llTr*t
UT
*lT- ?'n
I I
*
T i

tr. f.a.aF frT.fil

IL
tT.
utc
?AUT
T()fD
 s
I
LAPORAN HASIL lenis Pemeriksaan
"t
l
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN RESERTIFIKASI
Tanggal n Lap
-l PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022
NOMOR : 22LL-017 lP AAI Blt
Revisi
'I
0

VI II. PEMERIKSAAN AMPLITUDE TEST

"!

HASIL
1 JENIS PESAWAT a
Lokasi Waktu Sistem Kapasitas Ket
1)

I Getaran /Bobot Kerja

1 ) 3 4 5
I 6
PROJECT 10 Menit 28Hz 12000 kg (1.80/0,9 mm
l VIBRO ROI,t,ER PT.LOTTE Frekucnsi
I CHEMICAL Amplitudo
INDONESIA tinggi )

L.lmpiran Gambar

"t
.. d*&d
I I I
a.d4t"t

E
I
M
u
I li ,fi,m

-'] {
I+
I
a

.&
s

aa
..'lD
tan*fnq*r *'t
d-
I ,."
s
C0t51?B

Page 14 of 22
 s l

IX.DOKUMENTASI
TAPORAN HASIL
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
NOMO R | 2271-OL7 I P AAI Bil
Jenis Pemeriksaan
RESERTIFIKASI

NOVEMBER 2022

Revisi
0
:

PHOTOGRAFH KETERANGAN a

Name Plate
.a ,fth-
ltlffilnG ,ir'.,'

ffi
i. : i

r0*@
It

Pemerikasaan Uji Fungsi

P =

t *ffifo
TA )
flry;
E I

;HryI
e#'
-
;LC
rE#
,. l'.

i*-
.':
i. I
iln {
ry---
ry*ry*
\mbsh

Page 15 of 22
 L

g IAPORAN HASII
PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
NOMO R | 22LL-OL7 / p AAI Bil
Jenis Pemeriksaan
RESERTIFIKASI

NOVEMBER 2022

Revisi :
0

PHOTOGRAFH KETERANGAN

Pemeriksaa n Mesin Pressure ,Filter Oli&Solar, Oli

t
mesrn
\'\
, .";ir' Tno
v ,P-

'-.-lo t
I $r
I
T
. ,r" -t

I
I LJ

_t
I

4
I [-%
Pemeriksaan Air Radiator dan Saringan

tTv
rr
\
t -! ''
t,
flr d*l
'I fl,''
Z
I
)I -H&tr
rI
ri
U

!d;.

I ;

Page 16 of 22
 TAPORAN HASTL Jenis Pemeriksaan

ffi PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN RESERTIFIKASI

PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022

NOMOR | 2211-Ot7 / p AA/ B|
Revisi
0

PHOTOGRAFH KETERANGAN

Pemeriksaan Pada mesin, Segitiga Hydraulic

I, a
System

I t
- i.

I >._l

\ I
{ i
ru t ,u l L

r \
t
I

LJ
-rft -- Pemeriksaan HM meter, Cabin Opr dan Emergency
stop

\ i
\
l

&" L.
*

Page t7 of 22
I Jenis Pemeriksaan
LAPORAN HASIL
RESERTIFIKASI
l PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022
t NOMOR : 221"L-077 I P AA/Blt
Revisi
0

X.KESIMPULAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian diatas Pesawat Angkat dan Angkut
tersebut dalam keadaan " Boik
Kerja.
dan memenuhi Syarot Keselamoton Kerjo " dan sesuai dengan Peraturan keselamatan dan Kesehatan a

Banten"
Keputusan lebih lanjut ditentukan oleh Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi

CATATAN (POINT ):

dapat disimpulkan
1. Kondisi aktual peralatan ini, sepanjang pada saat pemeriksaan dan pengujian berlangsung
secara teknis masih memenuhi syarat keselamatan kerja'
ini terjadi
2. Apabila setelah diterbitkannya sertifikat ini dan atau pada rentang masa waktu berlakunya sertifikat
penambahan, pengurangan maupun perubahan kondisi peralatan yang secara teknis dianggap dapat
K3 dan Ahli K3
mempengaruhi faktor keselamatan kerja harus segera melaporkan kepada Pegawai Pengawas
sesuai bidang spesialisasinya untuk dilakukan pemeriksaan dan pengujian kembali.
Pengoperasian peralatan
3. Harus dibuatkan SOp ( Standard Operating Prosedure ) dan standar keamanan untuk
in i.

4. (
Sebelum menggunakan peralatan ini untuk melakukan pekerjaan, Teknisi Mekanik )dan
Operator diwajibkan

untuk melakukan pemeriksaan kembali ( Re-check )kondisinya terutama pada faktor kelayakan
dan

kesela matannYa.
5. pengoperasian peralatan ini hanya boleh dioperasikan oleh orang atau operator berpengalaman yang
Tenaga Kerja Rl'
berkualifikasi dan berkompeten sesuai bidangnya dan harus mempunyai lisensi dari Kementrian
6. Saran - saran ( Rekomendasi ) inspector yang tertuang dalam laporan
pemeriksaan untuk dilaksanakan

sebagaimana mestinYa.
keselamatan keria
I . sertikat peralatan ini dinyatakan tidak berlaku lagi dan dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat
dan akan
apabila hal - hal yang tersebut pada point 2,3,4,5 dan 6 tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya
menjadi tanggung jawab pemilik peralatan sepenuhnya'
8. Sertifikat ini berlaku sampaidengan tanggal : 09 NOVEMBER 2023
a
pihak pada saat dilakukan
Demikian laporan ini dibuat berdasarkan kenyataan yang diketahui oleh ketiga belah
pemeriksaan dan pengujian tanpa prasangka kepada pihak - pihak yang berkepentingan.

Cilegon, 09 November 2022

Diinspeksi oleh

PT PT. BINTANG INSPEKSI INDONESIA

\
TA' P
Managemet

Page 18 of 22
 KE M f N-TE R I,Ai! KET T-N,^,GA KE R JA,AN R I
-.. :t'
-' ;;-" . i.,'::..
;-;',';;'r:..{r -::t, j:r', l:lt, *,!:-:tr,:.r:,.;t; :L'. _,.,..::;-._..:,,0j.-l',:,:,. r,:: j:,, 1-:r. i!r_,:-
ffi" *. *y. eF4- !3r

tngfl3rt : !

l rl | '

,'.1

: il
 KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI

KEPUTUSAN iNENTERI REPUELIK INDOI{ESIA

NOMOR 5i

XERJA
ANGKUT
MENTERI INOONESIA

Vgrtlrltlfaltg ,: l r'r',.r " 1", ,r;:,rlq,rtr l", it i: .! ,t,1' ..t.j 1 r,-"'(r ,i(., I t-.tr l rrl l!,
!.rjr,115J'.rt;
"..
i,r. ;..1'.i r,, . i i,i I I x I.:i. ! I ;i! : ;i 1r i. i, t Ii:' ).ii;i/r lk. ;rr.5,t':.t:1, I lxji'it: i{5rj{tr' Lrel'.1i]' .,'
1.:,rr1 a
r{'.,t i.l i.1Jft!jrJrllj i,t|t!r; .I 1.t!i,r'.1 :t.a,.1 :.i
.l li l:,.r; r.j:",.;
trJ 1r"i i,<ll'll'Jclli !r:i- ::11 r!:i\r-1 <1r' r-t',:i'
',;i!. r r..(l-r il,-l?: ,'.r.i': I }i::\tiri fi..l;iittt;)t ;r,i j'lr:.i:";
,I I , i: :.i': :1s,: :, i
1 ,.:;.i;l tr {l ! ,'. t ; r q'
il,if'.,,.i,i.11:ri : ;

Mengrngat ' -,'':,1,1t' i f i,1rt,l '", i I.1'1t,1', it. ,1

a , t,t.i'...i.i. 1,1,.,.1,".. r.i..!.:r:31;1rIrlil-.ifl F.t,'r, , - | I'r.,.r, .
r ir1,r.4.,",.it ,.!,-,r i*, i +,,- 5.1.1 i/(,l.lJ l.: I \i. fri,, :., f.li,!t ,,,,,
.1 ...i,iii:\,rilr' r,':,,f'1..:. 1,...;r.l;t 11*.t;.t i-l I l*.i,': -.,-: 1;ii f,1,):: :l.i.,'
i i'd,:..i:L!rit !.rr:i ir.r, h.r,rl:j'1r1.:i.li.rJtj'i;ilr i: : '\.r-r:11 1 ,1 : iii !,': j;,1 1t'

Vcnrpe rhalikan t-.;.,): l".ra!,:1...i,11.,-ir :1 t., !.]i fir.i.t,*.; r'i.l .,r(, '.11 :-rr,.,,.t f.rlt,1:,,. {_rt)'L,.:
".,t.t-";, i.:t'.'rli.lij-:'- ;;1;.,;,-;.1i .li .'.,;;ul_i.; , .:. .;. .,., ,". i i.i i.]r]:.{:.,,'l{ ili..:,...,r,;r.;11.1r: ,'.,
f:i.r:r,.ln'itt i*'.1-i- l.\,rc:.!fr..llilr lri/.1;lii{: L,.,ciii.r:,'.',t't:t...}l 1t,.[:;3.;;is.r..11 i:',-1, ,.
. ..ll;.i,jl-r'l r1.t'., i:.f.r:'-1t:,rlii::Jill' L.)ir' li1:111-11,;1;1,r .'11 i rr(,ir,;i.rr;t',1" -1il.r r',{,{;t,'rii'll; ..(',.i ;.i",.1
:'{- r',.1'\ijf J!il':

MEMUTUSKAN
Venet.:pkan KEFUTUSAN MENTERI KETENACAKERJAAN fiEPUBLIK IHDONESIA TENTANG
PENUiIJUKAN AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
'11r,-'t1,:q,'," iirl i (li:it:l:,.ja.t'l i.l'i ,ir,:iLl,iil'r(ii.ir i-rl,j,.r1
<E SATU l.i' r'.t.1...r'1i1"t'r i itl.J l..ri1tl,, I ' ..t;,.:' -: ,

' ? \.,.',,:' '1 ' ;t .,' r r-1 . r i, r

\iil,t;,1 'ri ':.1\ r,r.1, i li r:i ;ll1

:1i l li.ll '"rl li)ii .ii:' l''i--r;lll i it.tr.l.rt1.;',, 'i,tj.'
"tr-ri.ji.ll'rJ(.t.r '1 ir1:-rtdt-:l l|}ij{:r,* . r-1;r,rjSi;r
ir,it't.i' . i ..,1;.1,r, iil..iiliitr.{:; .i,r,. : r,ll rli:' i-.', .;.it: ,.." t rtrt'llr',,r 'i (,:'.i \f.,',{r'l
a-i't:rti

{
*.i lri,i. .:.rr: ;- !:.1:ir!,"1. :,;ilJ !
I rt'it'1 iil,1 i.'/. i'r;irlrt
, 3A f.t.:;-,!il!,:':lr, I i t'' dr,Li :,: 11l".i 3
=- r,_",-l I I t' ;ti,;rllr'.1 ,i, rL.,:iiJrl,.lii 'l.l:,
i,r,r1,.1, rt,' \t.l (ri;.{irt;ilrid !:it,{rir },rt

r,!fri..!rit.t, j .{r,i,1,t
: ,i.'l,t'.1't;,1 1 . rl ,- ;...-: j'.. , . i
.l : ','i '. 'i i,l . i. i '.,. - ,:1.i ;'t,;i'."",
! i-
:i , : -ii" ; ir r _ t: :i" ..1 f-i;::.l
i

LAPORAN HASII Jenis Pemeriksaan :

l

ffi PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN RESERTIFIKASI

PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT NOVEMBER 2022

NOMOR : 22LL-077 / P AA/ Bil
Revisi :
0

.s" fi&m,:'u TANXIA

laElr&,ilAN(iAla AXLI x3
PESAWAT
A'{6KAI
ANOXUI
OAN

i!;l
AGUS KHOER AFANOi
l - ';,.1 i.: :..rr , t.:rr'i.j

?{ Aqutllrs

rili.,. ,t,ir r.i. _r

l^

Page 2l of 22
 06o
€o^O
ESEgB
ctF-9
R

aOo
t6^O
ESFER
EC'+a'tb
Es- p

60
SBR*8
bo-L@
E EB'
tr I 6
=$Fi\A
E

tr(o a :t
6 ao9
fEEsE
Nr
IJ
a
I
!
* ES="8
I ru) t r J' -fl,
(r@ 6
z
E
I
2
e

It? ttr ;
I II
= =?p **r \^04
EPBe
I =a
ao oE-l EE Egrq
=EH=
I E3=E
t t5 QN Ulgd Eer ails=
EESd
EO toEh (JE O do'oo
I II
- o ot - o'ii =
.:'C! tt !:

II FF ;3i3 t
f
I IL
t oE
E
o
ln E) EE P,Et E9 =E
I ) o
;8TEE E r
EH
G
6t O EL--

t o
&
oc oo
== EE
tr.E9EE
* Ei k'a

I d
!
ll
uJ
(, (, E> E$EE{ (J$d
T
I ffi
d
I
i
I 6
o c!-
__E
EFT-E
&s** t g
I
z
E
E
e
I
I
t
I
t!
Eeaa*;EEe* eEE$iseti:EEn;n:fi
n J II
L ta t It
a
= o
I
o ua
E iI ttt
E-4 q !

'Iir _\ +l
L__l -e = E i n-
EoF- sE*aE-tt3 E . <.=E6x
c
E
o
I
!a a

*3
a- ee -R E'T8EgE*$e;!E*E
.- Ece gE NiNNB66k
t

2l 05-- i., ^i ! E- 6=c9q

roXO ;{G

6Eo
E
> 3e
trt
il !oB[E It !5YE
e
I
:6E
bd
Eo
;:.e;
z E=e eu
-E
aE s-FeEe$EHE;i:gg
-QooEdg.e
NiNNgE!E
6:dN+OXe

o**o
a Y
a Er
6E:
lll h
*EEaan*BsEI r-*u*eg1sEhfi3E*
a Et
a '6
.c
E6
: -dE N
AOI
Egi
o;l

a a--'--rxl
os9 to
=
I
=
ut
IJE-
E 9E

* Egi
a o
egg E^a SElE.sEs €
2
I
o
a
=Et
E F='*i
B.a ^E- J i- Ee !i
z _5€E ;isE
gEEE i?:eeEEE,.=" , uiEs= J E
o
r .e o: h:
I c ;E +9
x Rsi{
a I

gE g
u,
zI E
I-
EF5,!
-,-q9Ei !

a =aE EEeE EEaEgE EEHEE=;EEEisEiE EEEEEi

d

pBollq6!6M sueuloledpPduio! scueurlol]edAllqBJe nouew €u!6u3 Apede3 $aqlct o

J iEtp,rEi
I

E
-D.
-
a