5URAT KETERANoAN

PESAWAT ANGKAT DAN ANoKUT

(Jenis : Hydroulic Excavotor)

PEMtLtK / PEMAKAT

Nomo Perusohoon : CV.DUA PUTRA

Alsmqt Perusohoon : Jl.Rayo Cirebon - Bondung Km.23 Ciworingin

Cirebon - Jowo Borot

UTA,lAAKAN

KESELA,IAATAN DAN KESEHATAN

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS TENAGA KERIA DAN TRANSMIGRASI
BAI.AI PEI.&YAI\IAN PEhIGAWASAN KETENA€A KEMAANWIL*YAH I II
Jl.Brigien Dharsono Ns. 101 By Fass Telp.lFaks.(0231)488$73,E-mail : bp2lnx3cbn@qmail.corn
CIREBON 45T32

SURAT KETERANGAN
HYDRAULIC EXCAVATOR
Nomor : 7 25 / 6A8/8P2KW.VlU2020
t

Berdasarkan Undang - Undang No.1 Tahun l97}jo.Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I Nomor
05iMEN/1985 jo.Peraturan Menteri Ketenaga Keriaan R.I Nomor 33 Tahun 2016 telah dilakukan
pemeriksaan dan pengujian terhadap pemakaian Pesararat Angkat dan ,Angkut jenis Hydraulik Excavator
*leh Ahli K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut pada tanggal 15 Juli 2020 diterangkan bahwa :

A. }ATA UMIIIVI
1. Nama Perusahaan : CV.DUA PUTRA
2. A1amat : Jl"Cirebon * Bandung Km-23 Ciwaringin
Kabupaten Cireban - Jawa Barat
3.Tempat Pengguna /Peruntukan : Area/Lokasi - iokasi Proyek,untuk menaikkan menurunkan dan
rnemindahkan baraag /material

B. DATA TEI(NIS
1- Jenis Pesaw-at Anskat : H,vdraulic ExcaYator
2. Merk : KOBELCO
3. Type I Model : SK200-8
4. Na" Seri dari pabrik : }}{11-50564
5- Tempat dan Tahun Perubuatan : .IEPANG - 2015
5. Kapasitas Angkat / Dor<rng : 0,92 M3
7. Kecepatan I Tinggi Angftat : 0"5 m/detiklboom . Tinggi Angkat: 5,6 m
8. "Ienis rnotor penggerak : fliesel ilngine SA{5D102E 2 .

9- Gamb. Kontruksi/Ssrtifrkat Bahan : Terlampir

l0.Alat Pengaman dan Perlengkapan : - Saf'ety Belt,APD,APAR.Kotak P3K"SOP
- Kabin, Larnpu Kerja,Klakson,K&ca Spion.Back Alamr
- Lampu Rotary 1 Lampu l-laeard

C. IIASII. PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

Hasil pemeriksaan dan pengujiaan terhadap pesal,vaf angkat dan angknt jenis Bulldozer
Secara rinci sebagai mana terlampir.

D. EVALUASI (ALASAN TEKNIS)

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian :
a. Pemeriksaan Visual: Secara konstruktjf pesarvat angkat dan angkut dalamkeadaanbaik.
b. Pengujian tidak merusak (1t{TD) : Pada bagian - bagian pesawat angkat dan angkut dengan hasil
baik,tidak terdapat hal * hal yang mencurigakan.
c. Pengu.iian Beban : Telah dilakukan pengujian dengan beban /load test dengan hasil baik,tidak
 ffi ffiffi$e ffi&ffiffi&ffi$ seFffi
I NS P E KS I, KONSU LTAN, KES E LAMATAN DAN KESE HATAN KE RJA

t LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Jenis : Hydraulic Excavator
Nomor :3661 RMS I tAP.PAT lv',t I 2O2o

Perusahaan : CV.DUA PUTRA

Alamat : Jl.Cirebon - Bandung Km.23 Ciwaringin
Kabupaten Cirebon - Jawa Barat
Jenis Alat Pesawat Angkat : HYDRAUIIC EXCAVATOR
Merk / TVpe : Kobelco / SK200-8
Nomor Seri : YN11-50564
Tanggal Pemeriksaan : 3.5 Juli 2O2O
Pemeriksa dan Penguji : Ulang I Berkala
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
( Ilvdraulic Excavator )
Nomor: 366 I RMS/Lap-PAT/VM0}0
f

Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian ini dibuat oleh PT.Riksa Mandiri Safety sebagai
Perusahaan Jasa Pemeriksaan dan Pengujian Tehnik Keseiamatan dan Kesehatan Kerja

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. Nomor :

KEP .10401M/DJPPWXI12016, yang bertindak untuk dan atas nama Kementerian

Ketenagakerjaan Republik lndonesia terhadap Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut,
Diterangkan bahwa :

I.DATA UMUM
1 PemililCPemakai CV.DUA PUTRA
Jl.Cirebon-Bandung Km.23 Ciwaringin
2. Alamat
Kabupaten Cirebon - Jawa Barat
J Daerah Pemakai Area Lokasi - Lokasi Provek
4 Peruntukan Mendorong/Memindahkan barang/Material

II.DATA TEKNIK

1 Jenis Pesawat Angkat HYDRAULIC EXCAVATOR

2. Merek/Pabrik P embuatan KOBELCO
a
J Type lModel sK200-8
4 Tempat dan Tahun Pembuatan Jepang -2015
5 No.Serie dan Pabrik Pembuatan YN11-50564
6. Kapasitas Bucket 0.92 mj
7. Kecepatan 0.5 m/dtk/boom292 m,Arm : 5,6 m
8. Tinggi Angkat 5,6 m.
9 Motor Penggerak Diesel Engrne SAA6D102E 2

Pesawat Angkat dan Angkut telah diperiksa dan diuji dengan mengacu pada
o:i':':]::an
1"oT:,*:""i."::.1"':'"-1'"" "':i*: ',.:"n": ':': ]vrenjeri :'"i*::'0" )"i':
'
 PT.RIKSA MANDIRI SAFETY

III. HASIL PEMERTKSAAN DAN PENGUJIAN

Konstruksi Mesin Penggerak

No Komponen Kondisi Fungsi Keterangan

Baik Buruk Baik Buruk
I MESIN PENGGERAK
1 Enginei Mesin

2. Battery /Accu

J Radiator

4 Kilas
5 Targki bahan bakar

II ALAT KEMTIDI
1 Track Kanan

2 Track Kiri
J AlatKemudi
UI BUCKET
1 Dudukan Bucket

2. Pembatas Bucket

J Kondisi Bucket
4. Cacat-cacat lainnya Tidak ada
IV HYDRATJLIC
I Hydraulik kanan

2. Hydraulik kiri

J Dudukan kanan

4. Dudukan kiri
5 Gerakan hydrolik

6. Kebocoran Tidak ada

7 Cacat-cacat lainnya Tidak ada
v PERALATAN LAINNYA
I Pedal gas

2. Pedal rem
a
J Pedal Kopling
A
t. Pedal Hydraulik

5. RumahKemudi

6. Tempat Duduk

7 Kaca spion kanan

8. Lampu utama
 PT.RIKSA MANDIRI SAFEW

Kondisi Fungsi Keterangan

No Komponen
Baik Buruk Baik Buruk
9 Lampu arah depan kanan
10. Lampu utarna kiri

11. Larnpu arah depn kiri

t2. Lampu arah belakang kanan
13. Lampu arah belakang kiri
14. Kiakson
15. Accu
16, Pelat nama
17 Tanda Keselamatan Kerj a

18 Oli mesin
19. Oli rem

20. APAR
2t Kunci Kontak / master switch
22. Motor starter
-L-) APD Operator
24. SOP

25 Perlengkapan Lainnya

KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGT]JIAN

KESIMPULAN IIASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIA]\

Pemeriksaan yang dilakukan terhadap seluruh bagian pesawat angkat meliputi : Unit Mesin penggerak

( Engine ),Alat Kemudi,Bucket.Hydraulic,Rantai/Tracking,Lampu-lampu,Sein,Klakson,Spion,dan peralatan

lainnya dengan kondisi baik.

PENGUJIAN

Setelah diadakan pemeriksaan secara visuali terhadap seluruh bagian pesawat angkat jenis Hydraulic

Excavator kemudian dilakukan pengujian : Tanpa beban,Dengan beban penuh(SWl) dengan hasil baik,tidak
terdapat hal - hal yang menghawatirkan dan deflexi maksimum : 0 (Nol)