PEMBERI TUGAS KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI

DINAS CIPTA KARYA, TATA RUANG DAN PERTANAHAN

PROVINSI DKI JAKARTA
NAMA PROYEK KONTRAKTOR PELAKSANA

FORM CHECK LIST

Pembangunan Gedung Kantor Kejaksaan Tinggi
NOMOR : ……………..../KEJATI-DKI/ESC-CEC/CL/I/2023
Provinsi DKI Jakarta
TANGGAL : Januari 2023
PEKERJAAN :Plumbing
LOKASI / POSISI : Lantai …….…. / R…………

KETERANGAN
NO ITEM PELAKSANAAN/PEKERJAAN SUDAH SEDANG BELUM DIPERBAIKI KETERANGAN
DIKERJAKAN DIKERJAKAN DIKERJAKAN I II III

1 Pompa Transfer Air Bersih - 1

2 Pompa Transfer Air Bersih - 2
3 Pompa Transfer Air Rcycling - 1
4 Pompa Transfer Air Rcycling - 2
5 Pompa Transfer Air Hujan - 1
6 Pompa Transfer Air Hujan - 2
7 Pompa Transfer Air Wudhu - 1
8 Pompa Transfer Air Wudhu - 2
9 Pompa Sumpit - 1
10 Pompa Sumpit - 2
11 Pompa Sumpit - 3
12 Pompa Sumpit - 4
13 Pompa Sumpit - 5
14 Pompa Transfer PDAM
15 Gate Valve
16 Check Valve
17 Strainer
18 Flexible Joint
19 Water Hammer
20 PRV ( Pressure Reducing Valve )
21 Pressure Gate

Sanitary
1 Closed Duduk
2 Wastafel
3 Urinal
4 Shower
5 Water Heater
6 Floor clean Out / FCO
7 Ceiling Clean Out / CCO
8 Floor Drain
9 Kran Air
10

Catatan :
- Kebersihan :
- Kerapihan :
- Catatan Lain :
PEMERIKSA
KONSULTAN MK KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. ELSADAI SERVO CONS- PT. AMARTA KARYA (PERSERO)-
PT. CIRIAJASA. EC, KSO PT. ABADI PRIMA INTI KARYA, KSO
Nama : Nama :
 INVENTARISIR PERALATAN UTAMA PLUMBING

MERK
NO ITEM LOKASI HARGA FOTO
TERPASANG

1 POMPA TRANSFER AIR BERSIH LT. BASEMENT 137,375,000 EBARA

2 POMPA TRANSFER AIR RECYCLING GWT 111,562,500 EBARA

3 POMPA TRANSFER AIR HUJAN GWT 61,250,000 EBARA

4 POMPA TRANSFER AIR WUDHU GWT 55,387,500 GRUNDFOS

5 POMPA BOOSTER AIR BERSIH ROOF 204,750,000 GRUNDFOS

6 POMPA BOOSTER AIR RECYCLING ROOF 204,812,500 GRUNDFOS

7 WATER HEATER - KAP. 100 L LT. 5 4,937,500 ARISTON

LANTAI
8 WATER HEATER - KAP. 10 L 6,7,8,9,10,11,12,13 2,312,500 ARISTON
,14
 PEMBERI TUGAS KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI

DINAS CIPTA KARYA, TATA RUANG DAN PERTANAHAN

PROVINSI DKI JAKARTA
NAMA PROYEK KONTRAKTOR PELAKSANA

Pembangunan Gedung Kantor Kejaksaan Tinggi

Provinsi DKI Jakarta

FORM CHECK LIST

NOMOR : ……………..../KEJATI-DKI/ESC-CEC/CL/I/2023
TANGGAL : Januari 2023
PEKERJAAN :Plumbing
LOKASI / POSISI : Lantai …….…. / R………

KETERANGAN
NO ITEM PELAKSANAAN/PEKERJAAN SUDAH SEDANG BELUM DIPERBAIKI KETERANGAN
DIKERJAKAN DIKERJAKAN DIKERJAKAN I II III

Sanitary
1 Closed Duduk

2 Wastafel

3 Urinal

4 Shower

5 Water Heater

6 Floor clean Out / FCO

7 Ceiling Clean Out / CCO

8 Floor Drain

9 Kran Air

10

Catatan :
- Kebersihan :
- Kerapihan :
- Catatan Lain :
PEMERIKSA
KONSULTAN MK KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. ELSADAI SERVO CONS- PT. AMARTA KARYA (PERSERO)-
PT. CIRIAJASA. EC, KSO PT. ABADI PRIMA INTI KARYA, KSO

Nama : Nama :
 PEMBERI TUGAS KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI

DINAS CIPTA KARYA, TATA RUANG DAN PERTANAHAN

PROVINSI DKI JAKARTA
NAMA PROYEK KONTRAKTOR PELAKSANA

Pembangunan Gedung Kantor Kejaksaan Tinggi

Provinsi DKI Jakarta

FORM CHECK LIST

NOMOR : ……………..../KEJATI-DKI/ESC-CEC/CL/I/2023
TANGGAL : Januari 2023
PEKERJAAN :Plumbing
LOKASI / POSISI : Lantai …….…. / R…………

KETERANGAN
NO ITEM PELAKSANAAN/PEKERJAAN SUDAH SEDANG BELUM DIPERBAIKI KETERANGAN
DIKERJAKAN DIKERJAKAN DIKERJAKAN I II III

PRV ( Pressure Reducing Valve )

1 PRV

2 Gate Valve

3 Strainer

4 Pressure Gauge

Sanitary
1 Closed Duduk

2 Wastafel

3 Urinal

4 Shower

5 Water Heater

6 Floor clean Out / FCO

7 Ceiling Clean Out / CCO

8 Floor Drain

9 Kran Air

10

Catatan :
- Kebersihan :
- Kerapihan :
- Catatan Lain :
PEMERIKSA
KONSULTAN MK KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. ELSADAI SERVO CONS- PT. AMARTA KARYA (PERSERO)-
PT. CIRIAJASA. EC, KSO PT. ABADI PRIMA INTI KARYA, KSO

Nama : Nama :