Borang : JKR.PK(O).04B-K&K.08
No. Keluaran: 01
Pindaan: 00
Tarikh: 03 Januari 2011
Muka Surat: 1/1
NAMA PROJEK
NO. KONTRAK
MAKLUMAT KERJA MENGANGKAT
NAMA
OPERATOR
SAH LAKU
KOMPETENSI
PEMERIKSAAN
LOKASI
JENIS / MODEL
SENARAI SEMAKAN
Berjalan di sekeliling bagi mengenalpasti kerosakan fizikal
yang jelas
Keadaan keseluruhan adalah bersih dan bebas daripada
bahan buangan
Selamat daripada semua komponen dan alatan mesin
11
12
13
NO
1
2
9
10
YA
TIDAK
CATATAN
JAWATAN
TARIKH
DISEMAK DAN DISAHKAN OLEH PEGAWAI KESELAMATAN
NAMA
JAWATAN
TARIKH
CATATAN : Terdapat terjemahan di dalam Bahasa Inggeris untuk mengelakkan kekeliruan terjemahan dan salah faham.