SURAT PERNYATAAN

PEMBERIAN TANAH WARISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Sutisna

Posisi : Pemberi Waris
Nomor KTP : 5568337222717
Alamat lengkap : Jl. Batu Muncul No. 13, Banten
Nomor Telp : 0812-0029-3884

Dengan ini akan mewariskan tanah saya yang berada di Jl. Teuku Umar No.13 Gang Sawo,
Jakarta Selatan kepada anak saya yang bernama:

Nama lengkap : Priyo Putrawan

Posisi : Anak Pertama, sebagai Penerima Waris
Nomor KTP : 88928188727166
Alamat lengkap : Jl. Tanah Abang Raya No.94, Jakarta
Nomor Telp : 0811-0299-7462
Tanah yang akan diwariskan tersebut memiliki batasan batasan sebagai berikut:
Timur : Berbatasan dengan rumah Ibu Sugiatmo
Barat : Berbatasan dengan Jl. Teuku Umar Raya
Selatan : Berbatasan dengan tanah Bapak Bambang Supriyadi
Utara : Berbatasan dengan rumah Ibu Stephanie Widjaja
Segala hal-hal yang berkaitan dengan tanah yang diwariskan tersebut, pihak penerima waris
akan menerima dan melaksanakan tanggung jawabnya secara penuh.
Demikianlah Surat Pernyataan Pemberian Tanah Warisan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 12 Agustus 2020

Penerima Waris Pemberi Waris

Priyo Putrawan Sutisna