SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : apt. Dzulfadliani Usmana S.Farm
Tempat, tanggal lahir : Manado, 06 Juni 2023
Alamat Rumah : Jl. Puyu No.16 Rt. 14 Kel Timbau

Telepon : -
Nomor Handphone : 085250153336
E-mail : galeri.nanfadliani@gmail.com
No. STRA : 22 28 7 2 2 23-90060602
Masa berlaku STRA sampai : 06 Juni 2028

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Chita
Alamat : Jl. Gunung Meratus No. 33 Rt. 58 Kel: Loa Ipuh

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Tenggarong, 13 November 2023

Yang membuat pernyataan,

apt. Dzulfadliani Usmana S.Farm