SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN DAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap : Sulastri, A.Md.Farm

Tempat/ tgl. Lahir : Ngawi, 13 Juni 1981
Alamat Rumah : Pangkur, RT 10/ RW 001, Desa Pangkur, Kec. Pangkur, Kab. Ngawi
Telepon :-
Nomor Handphone : 085607379677
E-mail : sulastri130681@gmail.com
Kompetensi : Tenaga Teknis Kefarmasian
No. STR : 19810613/STRTTK_35/2019/200584
Masa berlaku STR sampai : 13 Juni 2025

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa:

1. Bersedia mentaati Peraturan sesuai dengan Perundang-Undangan yang berlaku;
2. Data yang di upload dalam e-Izin sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin.

Ngawi, 10 Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(Sulastri, A.Md.Farm)