LAMPIRAN 1

NAMA KELOMPOK : FOTOCOPY MATEA

PROVINSI : MALUKU
KABUPATEN/KOTA : AMBON
KECAMATAN : BAGUALA
DESA/KELURAHAN : NANIA

N NAMA PESERTA NIK NOMOR PENDIDIKA STATUS PEKERJAAN

O HP N TERAKHIR
1 JULLEN WATTIMENA 817103580585000 08532004058 S1 MENGURUS RUMAH
4 7 TANGGA
2 JULLIA WATTIMENA 817103531089000 08128079309 S1 BELUM/TIDAK
4 0 BEKERJA
3 MELKIANA. I.UBRA/K 817103480580000 08134252013 S1 MENGURUS RUMAH
1 1 TANGGA
4 ANA. S. F. KAILUHU 817103490879000 08524383404 SLTA BELUM/TIDAK
3 8 BEKERJA
5 NAOMI TAIHITU 817103420272000 08219912120 SLTA PETANI/BERKEBUN
7 9
6 CHARLOS. F.FATRUA 817103081101000 08521197009 SLTA BELUM/TIDAK
3 3 BEKERJA
7 TRESYE.P.Y.SAPULETT 817103610182000 08131708413 SLTA MENGURUS RUMAH
E 2 0 TANGGA
8 YANDRI. F. BESITIMUR 817103190297000 08223196966 SLTA BELUM/TIDAK
2 7 BEKERJA
9 NOVITA SAMALLO 817103590285000 08525403030 S1 MENGURUS RUMAH
2 3 TANGGA
10 OTDAN TAHITU 817103060702000 08223920030 SLTA PELAJAR/
2 9 MAHASISWA
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini jumat tanggal sebelas Agustus tahun dua ribu dua puluh tiga di Desa Nania Kecamatan
Baguala Kota Ambon Provinsi Maluku yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok : Jullen Wattimena

2. Nama Kelompok : Fotocopi Matea
3. Nomor HP : 085320040587
4. Alamt Kelompok : RT.002/RW.001 Desa Nania
5. Rencana Usaha : fotocopi dan menjual alat tulis kantor

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, besedia dan
sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri
senilai Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dan petunjuk teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud,
maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam petunjuk teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 11 Agustus 2023

Ketua kelompok

JULLEN WATTIMENA
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari jumat tanggal sebelas Agustus tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat di Desa Nania
Kecamatan Baguala Kota Ambon Provinsi Maluku yangbertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok : Jullen Wattimena

2. Nama Kelompok : Fotocopi Matea
3. Nomor HP : 085320040587
4. Alamat Kelompok : RT.002/RW.001 Desa Nania
5. Rencana Usaha : fotocopi dan menjual alat tulis kantor

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa :

1) Anggota kelompok adalah pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Guru/ Dosen non-PNS;

3) keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementrian Ketenagakerjaan
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;

4) bersedia membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang telah
ditentukan.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 11 Agustus 2023

Ketua kelompok

JULLEN WATTIMENA