SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Annisa Izzahra
NIK : 3504035002030003
NIM : 20224711394
Jurusan : Tarbiyah
Program Studi : Pendidikan Agama Islam

Sebagai penerima Bantuan Biaya Pendidikan KIP Kuliah STAI Muhammadiyah Tulungagung
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Bertanggungjawab penuh atas semua pengeluaran, data dan dokumen yang ada dalam laporan
pertanggung jawaban dana/biaya hidup KIP Kuliah untuk semester genap Tahun 2022/2023;
2. Daftar pengeluaran, data dan dokumen yang saya laporkan adalah sesuai fakta yang
sesungguhnya dan benar adanya berdasarkan ketentuan yang ada;
3. Berkewajiban untuk menyimpan softcopy dan hardcopy laporan penggunaan biaya hidup dan
laporan akademik semester genap Tahun 2022/2023;
4. Apabila data dan dokumen yang saya sampaikan ini tidak benar/ berdasarkan hasil audit saya
dinyatakan terindikasi merugikan keuangan Negara, maka saya sanggup menerima sanksi serta
sanggup mengembalikan dana yang telah saya terima ke Kas Negara;

Tulungagung, 30 Agustus 2023

Yang Menyatakan,

Annisa Izzahra
NIM: 20224711394