A.

Surat Izin Kepala Sekolah

IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala Sekolah : Agastya Catur Susilistyo S.pd
NIP/NIK* :
Nama Sekolah : SMK PGRI 4 Surabaya
Alamat Lengkap Sekolah : Jl. Kalijudan IX No. 26-29, Surabaya
No. Telepon/No. HP : 085707694949
E-mail Sekolah :

dengan ini menyatakan memberikan izin kepada:

Nama Lengkap Peserta Didik : Hendra Gunawan
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya,11 Februari 2006
Alamat Lengkap Peserta Didik : Bogorami 5/7
Kelas : XI DPIB
NIS/NISN* :

untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka tahun 2024 dan

Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan Panitia
Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2024. Sekolah mematuhi semua
keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2024 dan tidak
akan mengajukan tuntutan apapun atas keputusan Panitia tersebut.

Demikian Surat Izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 26 Februari 2024

Yang menyatakan,

Agastya Catur Susilistyo, S.Pd

Kepala Sekolah SMK PGRI 4 Surabaya

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai