BEASISWA AFIRMASI PENDIDIKAN TINGGI UNTUK WILAYAH PAPUA, 3T DAN TKI 2024
KODE WILAYAH Pas foto
3 x 4 cm
JALUR SELEKSI (*** : Jalur Rekomendasi Dinas Prov/Kab/Kota (Tes-ADik)
Prestasi Akademik dan Non-Akademik
Untuk peserta Jalur Reguler SNBT, mohon melengkapi data pilihan PT dan Prodi berikut:
Perguruan Tinggi 1:
Prodi 1 :
Prodi 2 :
Perguruan Tinggi 2:
Prodi 1 :
Prodi 2 :
A. DATA PRIBADI
1. a. Nama (sesuai STTB) (*** :
d. NIK (*** :
Kabupaten/Kota (* (***
c. Telepon Sekolah : -
Kode pos :
b. Telepon/HP (* (*** : -
8. Orang Papua Asli (OAP) (*** : 1 Ya 2 Tidak (Mohon melampirkan foto KTP/KK/Kartu Pelajar)
3 Bahasa Indonesia 2
4 Bahasa Inggris 3
5 Matematika 4
6 Kesenian 5
7 Pend.Jasmani 6
8 Sejarah
9 Geografi c. Tahun lulus SMA/MA(** (***
10 Ekonomi 1 2024 2 2011
11 Sosiologi 2 2023
12 Fisika 3 2010
13 Kimia
14 Biologi
15 Tek. Informasi & Komunikasi
16 Sastra Indonesia
17 Antropologi
Bahasa Asing (Jepang /
Korea /
18 Jerman / Prancis / Lainnya) (*
(* = Coret yang tidak perlu (** = beri tanda silang pada pilihan yang benar (*** = Harus diisi
C. DATA ORANG TUA/WALI
1. a. Nomor KK (*** :
b. NIK Kepala Keluarga (*** :
c. Nama Lengkap Ayah/wali (*** :
Kode pos :
d. Telepon / HP : -
2. Susunan keluarga
3. Pekerjaan ayah/wali (** (*** : 1 Pegawai Negeri Sipil 4 Wiraswasta 7 Karyawan swasta
Golongan . . . . . . .
5. Pekerjaan ibu/wali (** (*** : 1 Pegawai Negeri Sipil 4 Wiraswasta 7 Karyawan swasta
Golongan . . . . . . .
D. KEGEMARAN DAN LINGKUNGAN SISWA (jawaban boleh lebih dari satu opsi)
1 Hobbi/kegemaran siswa (** : 1 Membaca 3 Seni (menyanyi, menari, musik, dsb)
E. PEMINATAN (Beri tanda silang & maksimun 2 pilihan bidang minat) (** (***
1 Ilmu Kesehatan 2 Ilmu Sains dan 3 Ilmu Pertanian dan
Teknologi Holtikultura
4 Ilmu Sosial dan 5 Ilmu Pendidikan 6 Ilmu Manajemen
dan Humaniora dan Keguruan dan Keuangan
7 Ilmu Keolahragaan 8 Lainnya
dan Seni
F. KODE PT dan KODE PRODI PILIHAN (Pilihan PT dapat dilihat di web ADik https://adik.kemdikbud.go.id ; sedangkan pilihan PRODI
dapat diakses di web KIP Kuliah https://kip-kuliah.kemdikbud.go.id )
(KHUSUS JALUR PRESTASI AKADEMIK DAN NON AKADEMIK)
PT 1/Politeknik 1 (** : Prodi 1 :
Prodi 2 :
Prodi 2 :
Saya menyatakan bahwa semua pernyataan di atas adalah benar. Jika kemudian hari ternyata pernyataan tersebut terbukti tidak benar,
maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku, dan hak Saya sebagai calon mahasiswa dibatalkan.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2024
Disahkan oleh Kadis Pendidikan Kab/Kota, Kepala SMA/MA, Siswa yang bersangkutan,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(* = Coret yang tidak perlu (** = beri tanda silang pada pilihan yang benar (*** = Harus diisi