Askep Jiwa Sela

`LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.
S
DENGAN DIAGNOSA RISIKO PERILAKU KEKERASAN
DI WISMA DRUPADI RSJ GRHASIA YOGYAKARTA.
Disusun Oleh:
Sela Afriliyani
24231694
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2024
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA PROGRAM STUDI PROFESI
NERS ANGKATAN XXXI
HALAMAN PENGESAHAN
Telah disahkan “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.S Dengan
Diagnosa Risiko Perilaku KekerasanDi Wisma Drupadi Rsj Grhasia Yogyakarta.
Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Jiwa Program Studi Profesi Ners
Stikes Surya Global Yogyakarta Tahun 2024.
Yogyakarta, 2024
Diajukan Oleh
Sela Afriliyani
24.23.1694
Mengetahui,
Preceptor Pembimbing Klinik
Pudji Hastuti, S.Kep., Ns. Sri Winarni, SST
Pembimbing Akademik
Suib, S.Kep., Ns., M.Kep, CWCS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Ruang rawat : Ruang Drupadi Tanggal rawat : 15 Januari

2023
I. IDENTITAS
Nama (Inisial) : Tn. S
L/P :L
Umur : 69 Tahun
Alamat : Parakan Kulon 06/02
Pendidikan : SLTA
Agama : Katolik
No. RM : 0010xx
Tgl Pengkajian : 23 Januari 2024
II. KELUHAN UTAMA

Pasien dibawa oleh keluarga ke rumah sakit karena sering berbicara sendiri, sering
mengamuk, merusak barang-barang tetangga, merusak rumahnya sendiri dan
kemana-mana membawa senjata tajam dan mengancam orang lain dengan senjata
tajam.
III. FAKTOR PREDIPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?ya□tidak

1. Pengobatan sebelumnya :□ berhasil belum berhasil□ tidak berhasil
2. Trauma : Tidak ada

Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik -
Aniaya Seksual -
Penolakan -
Kekerasan dalam 45 
keluarga
Tindakan kriminal 69 
Lain-lain -
Jelaskan No 1,2,3 :
Data dari rekam medis pasien pernah mengalami gangguan jiwa sekitar > 30
tahun yang lalu.pernah berobat dan rawat jalann di RSJ Grashia namun
berhenti sejak >10 tahun yang lalu. Keluarga mengatakan pasien pernah
menjadi pelaku penganiayaan fisik sejak usianya 45 tahun, pasien melakukan
kekerasan terhadap adiknya dengan memukul menggunakan tangan kosong.
Keluarga mengatakan pasien sering mengamuk, mengahancurkan rumahnya
dan tetangganya, dan mengancam orang lain dengan senjata tajam.
Masalah keperawatan :
Risko Perilaku Kekerasan
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ada□tidak

Bila ada hubungan keluarga :
Dalam rekam medis didapatkan ada 2 anggota keluarganya yang mengalami
gangguan jiwa yaitu adik dan kaka pasien
Gejala :
Gejala pada anggota keluarga jarang sekali kambuh
Riwayat pengobatan / perawatan :

Anggota keluarga pasien tidak mendapatkan pengobatan
Koping Keluarga Tidak Efektif
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Pasien mengatakan sakit hati karena ditinggal kekasihnya menikah dengan
orang lain dengan alasan pasien tidak memiliki pekerjaan sehingga pasien
mengalami depresi.
Sindrome Pasca Trauma
IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda Vital : TD: 137/78 mmHg HR: 97 x/menit S: 36,1C RR: 20x/menit
b. Ukur : TB: 152 cm, BB: 41,6 kg, naik □turun

c. Keluhan Fisik : □ ada tidak ada
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik, pasien mengatakan dirinya sehat
dan baik-baik saja.
Tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
Genogram
Keterangan :
Keterangan:
: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
X : Meninggal
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
Pasien adalah anak keeanam dari sembilan bersaudara, pasien tinggal
serumah dengan adiknya. Pengambilan keputusan pada saat pasien sakit
dalam keluarga yaitu adiknya dan pasien harus di bawa ke RSJ untuk
mendapatkan pengobatan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan menyukai bentuk dirinya sekarang dan merasa
bersyukur tidak ada kelainan lain.
b. Identitas diri :
Pasien mengatakan Namanya Tn. S, pasien mengatakan jenis kelaminnya
laki-laki, pasien menyebutkan usianya 29 tahun dengan tanggal lahir 11
Januari 1495. Tempat tinggal pasien di Sidoarjo. Pasien mengatakan
pendidikan terakhirnya perguruan tinggi dan sekarang profesinya adalah
seorang guru. Pasien mengatakan dirinya belum menikah. Pasien
merupakan anak keenam dari sembilan bersaudara
c. Peran :
Pasien mengatakan dirinya berperan sebagai seorang guru yang
mempunyai gelar Drs. dan akan menjadi dosen di Perguruan tinggi.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera keluar dari rumah sakit karena merasa
diirnya sudah sembuh.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya.
Waham
2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti baginya adalah adiknya, karena
sering membantu dan memhami keinginannya.
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada diluar rumah
maupun di lingkungan desanya karena pasien mengerti warga setempatnya
tidak dapat menerima kondisinya yang sakit jiwa saat ini.
c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan sering berinteraksi dengan tetangganya maupun
temannya, pasien merasa tidak memiliki masalah.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan bahwa dirinya menganut Katolik dan pasien juga
percaya adanya Tuhan
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan selalu berdo’a kepada Tuhan dan rutin beribadah
waktu saat berada dirumah dan saat di Rumah sakit pasien hanya
melakukan ibadah dengan berdo’a sendiri.
STATUS MENTAL
1. Penampilan :
□Tidak rapi
□Penggunaan pakaian tidah sesuai
□Cara berpakaian tidak seperti biasanya
lain-lain, Rapi.
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien tampak menggunakan pakaian Rumah Sakit dengan
rapi, kondisi tampak bersih dan rambutnya rapi.
Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. Pembicaraan :
Cepat □ Keras □Gagap

Inkoherensi □Apatis □Lambat
□Membisu □Tidak mampu memulai Berbicara □lain-lain
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien berbicara cepat, dan sedikit susah untuk dipahami
karena menjawab dengan berbelit-belit juga terus berulang terkadang
jawabannya berlebihan dan tidak nyambung.
Kerusakan Komunikasi Verbal
3. Aktivitas Motorik :
□Lesu □Tegang □Gelisah

□Agitasi □ TIK Grimasen
□Tremor □Kompulsif □lain-lain
Jelaskan:
Saat pengkajian ada kontak mata pasien tampak tenang dan tidak tegang,
Namun pasien sering berulang-ulang memajukan-majukan muuutnya, pasien
tampak sering berdiri dan menaikturunkan kedua kakinya.
4. Alam Perasaan (emosi) :
□Sedih □Ketakutan □Putus asa

□Khawatir □Gembira Lain-lain, marah.
Jelaskan:
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan masih marah dan sakit hati
terhadap keluarganya, maupun masa lalunya
Risiko perilaku kekerasan
5. Afek :
Datar □Tumpul □Labil

□Tidak sesuai □Lain-lain
Jelaskan:
Saat dilakukan pengkajian pasien tampak tenang, sikap pasien tampak
kooperatif dalam menjawab pertanyaan perawat.
6. Interaksi selama wawancara :
□Bermusuhan □Tidak Kooperatif □Mudah tersinggung

□Kontak mata kurang □Defensif □Curiga
Jelaskan:
Saat dikaji pasien menggunakan kontak mata secara baik, kooperatif dan
Pasien tampak sering berbicara, Pasien tampak tegang dan sedikit mudah
tersinggung.
Risiko perilaku kekerasan
7. Persepsi–Halusinasi :
Pendengaran Penglihatan □Perabaan

□Pengecapan □Penghidu
Jelaskan:
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan jika pada saat malam biasanya
mendengar ada yang suka berbisik-bisik di dekatnya, Pasien mengatakan suara
berbisik tidak jelas datang pada malam hari, pasien merasa kesal jika
mendengar suara tersebut, jika mendengar suara pasien hanya menutup
telinga.
pasien seringkali tampak berbicara sendiri dan neangkat-angkat tangannya
saat minum. Seringkali pasien tampak menyendiri dan berbincang dengan
temannyaa jika dibawa oleh perawat.
Halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir :
□Sirkumstansial □Tangensial □Kehilangan Asosia

Flight of Idea □Blocking □Perseverasi
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien berbelit-belit untuk menjelaskan ataupun menceritakan
tentang kejadian maupun riwayat masa lampau serta awal mulanya masuk ke
Rumah Sakit Jiwa, topik pembicaraan yang pasien katakan kadang terbelit-
belit sering kali cepat berubah dan tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham
9. Isi Pikir :
□Obsesi □Fobia □Hipokondria

□Depersonalisasi □Ide yang terkait □Pikiran magis
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa dirinya tidak disukai oleh anggota
keluarganya karena memiliki penyakit jiwa
Waham curiga
10. Tingkat Kesadaran :
□Bingung □Sedasi □Stupor

Adakah Gangguan orientasi ( disorientasi ) :
Waktu □Orang □Tempat

Jelaskan:
Tingkat kesadaran pasien compos metis, pasien mengatakan sadar bahwa
dirinya saat ini berada di Rumah Sakit Jiwa Grashia karena sering
mengamuk., menghancurkan barang-barang, Pasien belum mampu
menyebutkan waktu, tanggal dan mampu menyebutkan nama orang yang
dikenalinya.
Risiko perilaku kekerasan, Gangguan orientasi waktu
11. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang

□Gangguan daya ingat jangka menengah
Gangguan daya ingat jangka pendek
□Konfabulasi
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien ada masalah pada gangguan daya ingat, pasien tidak
mampu mengingat dalam jangka pendek dan panjang, pasien tidak mampu
mengingat waktu dan tanggal, pasien tidak mampu mengingat dengan benar
umur, tahun kelahiran, dan tahun sekolahnya.
Gangguan memori
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :
□Mudah beralih □Tidak mampu berkonsentrasi

□Tidak mampu berhitung sederhana □Lain-lain
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien dapat berhitung angka dengan tepat, pasien dapat
menjawab soal pejumlahan dan pengurangan dengan benar dan pasien sangat
berkonsentrasi dengan baik serta mudah diarahkan.
13. Kemampuan Penilaian :
□Gangguan ringan □Gangguan bermakna

□Lain-lain
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien dapat menjawab dengan benar waktu diberikan
pertanyaan “Seharusnya mandi dulu/ ganti baju dulu?”
14. Daya Tilik Diri :
Mengingkari penyakit yang diderita

□Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
□lain-lain
Jelaskan:
Pasien menyadari bahwa dirinya saat ini berada di Rumah Sakit Jiwa Menur
sedang menjalani perawatan namun pasien mengatakan dirinya sudah sehat
dan tidak sakit.
VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapian rumah 
Perawatan kesehatan 
Mencuci pakaian 
Pengaturan keuangan 
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain
Jelaskan:
Pasien tidak mampu memenuhi atau menyediakan kebutuhan seperti makanan,
perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal dan uang karena
pasien saat ini belum bisa bekerja. Pada saat wawancarai pasien kurang
memperhatikan kesehatannya sendiri, pasien mengetahui kapan jadwal untuk
kontrolnya dan pasien juga mengetahui setelah pulang dari rumah sakit jiwa
Grashia harus selalu teratur minum obat.
Koping Individu Tidak Efektif
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)
a. Perawatan diri:
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal
Mandi 
Kebersihan 
Makan 
Buang air kecil / BAK 
Buang air besar / BAB 
Ganti pakaian 
Jelaskan:
Pasien mampu melakukan mandi, menyikat gigi, cuci rambut dan gunting
kuku sendiri atau secara mandiri. Pada saat pegkajian pasien mengatakan
bahwa rambutnya dipotong oleh perawat yang ada di RSJ Grashia. Saat
observasi pasien membasuh wajah dan rambut dengan air sebelum bertemu
perawat mahasiswa dan pasien juga mengenakan pakaian yang sesuai dengan
rapi.
b. Nutrisi :
 Apakah puas dengan pola makan?
Puas □Tidak puas
 Apakah makan memisahkan diri?
□Ya Tidak
 Frekuensi makan sehari : 3 x/sehari
 Nafsu makan :
Meningkat □Menurun □Berlebihan

□Sedikit
 Berat badan :
Meningkat □Menurun
BB saat ini : 41,06 Kg, BB terendah : 39 KG, BB tertinggi : 42 KG
Jelaskan:
Pasien menghabiskan 1 porsi makannya dengan 3 kali sehari, pasien diet
makanan lunak, saat makan pasie tampak lahap walaupun bisa dibantu disuapi
oleh perawat.
c. Istirahat dan tidur :

 Apakah ada masalah tidur ?
□Ada Tidak ada

 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
Segar □Tidak segar

 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
Ya , lamanya : 3 jam □Tidak

 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
 □Ada Tidak ada

 Tidur malam jam : 20:00 bangun jam : 05:30 rata-rata tidur malam : 8
jam
 Apakah ada gangguan pola tidur ?
□Sulit untuk tidur □Samnambulisme □Gelisah saat tidur

□bangun terlalu pagi □Terbangun saat tidur □Berbicara saat tidur
Jelaskan:
Hasil pengkajian saat ini tidak ada masalah selama tidur. Pasien merasa
segar setelah bangun tidur. Saat tidur malam pasien mengatakan bahwa
dirinya tidur jam 20.00 WIB sampai dengan jam 05.30 WIB. Dan pada
saat tidur siang pasien mengatakan kadang-kadang dari jam 13.00 WIB
sampai dengan 16.00 WIB. Pasien mengatakan bahwa sebelum tidur
biasanya terlentang sambil menatap langit-langit di dinding, dan setelah
bangun tidur pasien biasanya langsung mandi
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:

 Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
Ya □Tidak
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
Ya □Tidak
 Mengatur penggunaan obat :
□Ya Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan :
Perawatan lanjutan Ya □Tidak

Sistem pendukung Ya □Tidak
Jelaskan:
Pasien mampu mengantisipasi kebutuhan diri sendiri dan membuat keputusan
berdasarkan keinginan sendiri. Pasien belum mampu mengatur penggunaan
obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan, pasien mengatakan jika di rumah
dibantu oleh keluarga.
VII.MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat/berlebih
Masalah
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar dari orang lain
 Olah raga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan sering berbicara dengan adiknya dan hobi atau suka
berolahraga, pasien mengatakan pernah marah dana mengamuk dengan
keluarganya, saat diajak berbicara respon pasien kadang lambat dan terbelit-
belit.
Koping individu tidak efektif
VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :
□Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

Pasien dapat berinteraksi dengan sesama temannya kadang diselingi bergurau,
saat di ruangan drupadi pasien cenderung duduk, jalan-jalan dan tidur.
□Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

Pasien saat di ruangan drupadi mau mengikuti instruksi petugas/ perawat
□Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya

Pasien memiliki pendidikan SLTA, pasien mengatakan dirinya adalah guru dan
suka belajar, dan akan menjadi dosen di perguruan tinggi.
□Masalah dengan Pekerjaan, spesifikny

Pasien mengatakan bekerja menjadi guru, pasien mengatakan tidak bisa bekerja
karena masuk rumah sakit.
□Masalah dengan perumahan, spesifiknya

Pasien mengatakan tinggal di Sleman dengan mba dan adiknya. Pasien
mengatakan tidak memiliki masalah dengan lingkungannya.
□Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya

Pasien mengatakan memiliki gajih sendiri setiap bulannya dari perkebunannya.
□Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya

Pasien mengatakan berobat dengan menggunakan BPJS
Waham
IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
Penyakit jiwa □Faktor presipitasi □Sistem pendukung
□Penyakit fisik □Koping Obat-obatan
□lain-lain
Jelaskan:
Saat pengkajian tentang penyakit jiwa serta obat-obatannya dan pencetus penyakit
jiwanya pasien mengatakan tidak tau. Pasien menyebutkan penyebab marahnya,
pasien juga tau jika sakitnya tidak dikontrol akan membahayakan dirinya sendiri
dan orang lain disekitarnya.
Defisit pengetahuan
X. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis :
Skizofrenia F20
Terapi medis :
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Amlodipin 10 mg (1 x 1) P.O Untuk menurunkan tekanan darah
2 Maltiron 2 mg (2 x 1) Untuk menangani anemia akibat

P.O
kekurangan zat besi
3 25 mg ( 1 x 1) PO Untuk meredakan gejala skizofrenia, yaitu

Clozapine
gangguan mental yang menyebabkan
seseorang mengalami halusinasi, delusi, serta
gangguan berpikir dan berperilaku
Obat untuk membantu mengontrol emosi
4 2 mg ( 2 x 1) P.O
Respiridon
dan menjernihkan pikiran pengidap
gangguan mental
Clorpromapazine Untuk menangani gejala psikosis seperti

5 25 mg (1 x 1) SC
halusinasi pada skizofrenia
Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi darah
lengkap
Hemoglobin 11.2 13,2-17,3 g/d
Hematokrit 28 40,0-52,0 %
Leukosit 26,720 3800-10600 /mm3
Trombosit 346.000 150.000-440.000 /mm3
Eritrosit 87 4,4-5,9 juta/mm3
Index eritrorit
MCV 87 80-100 FI
MCH 29 26,0-34,0 Pg
MCHC 34 32,0-36,0
Laju endap darah 10 <10 g/dl
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 0 2–4 Mm/jam
Basofil 0 0–1 %
Neurofil batang 1 3–5 %
Neurofil segmen 88 50 – 70 %
Limfosit 8 25 – 40 %
Monosit 3 2–8 %
KIMIA KLINIK
Fungsi hati
AST (SGOT) 23 <35 U/L
ALT 18 <45 U/L
Ureum 25 H 17 – 43 Mg/dl
Kreatinin 0,80 H 0,7 – 1,3 Mg/dl
Natrium (Na) 144,41 1,335 – 147,0 Mmol/L
Kalium (K) 3,78 3,5 – 5,5 Mmol/L
Clorid (CI) 104.000 95,0 – 105,0 Mmmo/L
Glukosa darah sewaktu 158 <200 Mg/dl
XI. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- Pasien mengatakan sadar jika - Pasien belum mampu
masuk rumah sakit karena menyebutkan waktu, tanggal
sering mngamuk dan sekarang.
menghancurkan barang-barang - Pasien tampak tegang dan
di rumah. sedikit mudah tersinggung
- pasien mengatakan jika pada - Pasien salah dan tidak bisa
saat malam biasanya melihat menyeutkan umur, tanggal dan
bayangan hitam yang mondar- tanggal kelahirannya..
mandir didepannya dan - Pasien seringkali tampak
mendengar ada yang suka berbicara sendiri dan neangkat-
berbisik-bisik di dekatnya. angkat tangannya saat minum.
- Pasien mengatakan suara - Keadaan pasien tampak tenang,
berbisik tidak jelas datang pada dan kooperatif, tatapan mata
malam hari, pasien merasa kesal tampak tenang.
jika mendengar suara tersebut, - Saat pengkajian pasien
jika mendengar suara pasien berbicara cepat, dan sedikit
hanya menutup telinga. susah untuk dipahami karena
- pasien mengatakan masih menjawab dengan berbelit-belit
marah dan sakit hati terhadap juga terus berulang terkadang
keluarganya, maupun masa jawabannya berlebihan dan
lalunya tidak nyambung dan tidak
- Pasien mengatakan dirinya sesuai kenyataan.
adalah seorang guru dan akan - Pasien tampak seringkali
menjadi dosen di perguruan menyendiri, bergabung dengan
tinggi temannya hanya saat diajak
- Keluarga mengatakan pasien oleh perawat.
sering mengamuk, - pasien tidak mampu mengingat
mengahancurkan rumahnya dan dalam jangka pendek dan
tetangganya, dan mengancam panjang, pasien tidak mampu
orang lain dengan senjata tajam. mengingat waktu dan tanggal,
pasien tidak mampu mengingat
dengan benar umur, tahun
kelahiran, dan tahun
sekolahnya.
XII.ANALISA DATA
N SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
o
1 DS : Riwayat kekerasan Resiko Perilaku Kekerasan
- Pasien mengatakan terhadap orang lain ( D.0146)
sadar jika masuk rumah
sakit karena sering
mngamuk dan
menghancurkan barang-
barang di rumah.
- Keluarga mengatakan
pasien sering
mengamuk,
mengahancurkan
rumahnya dan
tetangganya, dan
mengancam orang lain
dengan senjata tajam
DO :
- Pasien tampak tegang
dan sedikit mudah
tersinggung
2 Ds: Gangguan pendengaran Gangguan persepsi sensori

- Pasien mengatakan jika dan penglihatan (D.0085)
pada saat malam biasanya
melihat bayangan hitam
yang mondar-mandir
didepannya dan mendengar
ada yang suka berbisik-
bisik di dekatnya.
- Pasien mengatakan suara
berbisik tidak jelas datang
pada malam hari, pasien
merasa kesal jika
mendengar suara tersebut,
jika mendengar suara
pasien hanya menutup
telinga.
Do:
- Pasien seringkali tampak
berbicara sendiri dan
neangkat-angkat
tangannya saat minum
- Pasien tampak seringkali
menyendiri, bergabung
dengan temannya hanya
saat diajak oleh perawat.
3 DS : Stress berlebihan Waham

- Pasien mengatakan (D.0105)
dirinya berperan sebagai
seorang guru yang
mempunyai dan akan
menjadi dosen di
Perguruan tinggi.
DO:
- Proses pikir flight of
ideas perkataan pasien
tidak sesuai dengan
kenyataan.
- Pasien tampak sering
berbicara
- Saat pengkajian pasien
berbicara cepat, dan
sedikit susah untuk
dipahami.
- Pasien berbicara dengan
berbelit-belit juga terus
berulang terkadang
jawabannya berlebihan
dan tidak nyambung dan
tidak sesuai kenyataan
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Risiko perilaku kekerasan ( D.0146) dibuktikan dengan adanya riwayat
kekerasan terhadap orang lain
2. Gangguan persepsi sensori (D.0085) berhubungan dengan gangguan
pendengaran dibuktikan dengan mendengar bisikan atau melihat bayangan,
menyendiri, berbicara sendiri.
3. Waham (D.0105) berhubungan dengan Stress berlebihan dibuktikan dengan isi
pembicaraan sulit dimengerti, isi pembicaraan tidak sesuai realitas, isi
pembicaraan sulit dimengerti, bicara berlebihan, fight of idea.
XIV. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
TGL/JAM KEPERAWATAN
1 Risiko perilaku
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 Pencegahan perilaku kekerasan (I.14544).
2E/01/2024 kekerasan ( D.0146) jam diharapkan Kontrol diri meningkat dengan kriteria
hasil : Observasi
09:00
Kontrol diri (L.09076) 1. Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan
(mis:
1. Perilaku menyerang dari meningkat (1) ke menurun (5) benda tajam, tali)
2. Perilaku melukai diri sendiri/orang lain meningkat (1) 2. Monitor keamanan barang yang dibawa oleh
menurun (5) pengunjung
3. Perilaku agresif/amuk cukup meningkat (2) ke menurun 3. Monitor selama penggunaan barang yang dapat
(5)
membahayakan (mis: pisau cukur)
4. Suara keras cukup meningkat (1) ke cukup menurun (4)
Terapeutik
4. Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
5. Libatkan keluarga dalam perawatan
Edukasi
6. Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung
keselamatan pasien
7. Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan
nonverbal (mis: relaksasi, bercerita)
2 Gangguan persepsi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Halusinasi (I.09288)
23/01/2024 sensori : Halusinasi jam diharapkan persepsi sensori membaik dengan
09:05 kriteria hasil : Observasi
(D.0085)
Persepsi sensori ( L.09083) 1) Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
1. Verbalisasi mendengar bisikan dari meningkat 2) Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
(5) menjadi menurun (1) lingkungan
2. Distorsi sensori dari meningkat (5) menjadi
menurun (1) 3) Monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau
3. Perilaku halusinasi dari meningkat (5) menjadi membahayakan diri)
menurun (1)
4. Respons sesuai stimulus dari cukup memburuk Teraupetik
(2) menjadi membaik (5)
4) Pertahankan lingkungan yang aman
5) Lakukan Tindakan keselamatan Ketika tidak dapat

mengontrol perilaku (mis: limit setting, pembatasan
wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
6) Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
7) Hindari perdebatan tentang validitas halusinas
Edukasi
8) Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya

halusinasi
9) Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk

memberi dukungan dan umpan balik korektif terhadap
halusinasi
10) Anjurkan melakukan distraksi (mis: mendengarkan

music, melakukan aktivitas dan Teknik relaksasi)
11) Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol

halusinasi
Kolaborasi
12) Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan

antiansietas, jika perlu
3 Gangguan Proses
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 Manajemen waham (I. 09295)
23/01/2024 pikir : Waham jam diharapkan status orientasi membaik dengan
kriteria hasil : Observasi
09:10 (D.0105)
Status orientasi (L.09090) 1. Monitor waham yang isinya membahayakan diri
sendiri, orang lain, dan lingkungan
1) Verbalisasi waham dari meningkat (5) menjadi Terapeutik
menurun (1) 2. Bina hubungan interpersonal saling percaya
2) Perilaku waham dari meningkat (5) menjadi 3. Tunjukkan sikap tidak menghakimi secara konsisten
menurun (1) 4. Diskusikan waham dengan berfokus pada perasaan
3) Perilaku sesuai realita dari cukup memburuk yang mendasari waham (“Anda terlihat seperti sedang
menjadi membaik (5) merasa ketakutan”)
4) Isi pikir sesuai realita cukup memburuk menjadi 5. Hindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru,
membaik (5) nyatakan keraguan sesuai fakta
5) Pembicaraan cukup memburuk menjadi 6. Hindari memperkuat gagasan waham
membaik (5) 7. Sediakan lingkungan aman dan nyaman
8. Berikan aktivitas rekreasi dan pengalihan sesuai
kebutuhan
9. Lakukan intervensi pengontrolan perilaku waham (Mis:
limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik,
atau seklusi)
Edukasi
10. Anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi waham (uji
realitas) dengan orang yang dipercaya (pemberi
asuhan/keluarga)
11. Anjurkan melakukan rutinitas harian secara konsisten
12. Latih manajemen stres
13. Jelaskan tentang waham serta penyakit terkait (mis:
delirium, skizofrenia, atau depresi), cara mengatasi dan
obat yang diberikan.
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian obat, sesuai indikasi.
XV.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari ke 1
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES
TGL/JAM KEPERAWATAN
23/01/2024 Risiko perilaku  Memonitor adanya benda yang berpotensi Ds :

09:20 membahayakan (mis: benda tajam, tali) - Pasien mengatakan tidak membawa senjata atau barang
kekerasan ( D.0146)
yang membahayakan
 Memonitor keamanan barang yang dibawa oleh
pengunjung Do:
- Lingkungan pasien aman dari barang atau benda-benda
 Memonitor selama penggunaan barang yang dapat
yang membahayakan
membahayakan (mis: pisau cukur)
09:35  Melatih cara mengungkapkan perasaan secara asertif Ds:
 Melatih mengurangi kemarahan secara verbal dan - Pasien mengatakan saat ini masih merasa marah karena
nonverbal dengan cara berkomunikasi dengan teman keluarganya membawa ke rsj

- Pasien mengatakan memahami cara melatih mengurangi
dan tarik napas dalam dan pukul bantal.
kemarahan dengn cara tarik napas dalam dan pukul
bantal
Ds :
- Pasien tampak sedikit tegang
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak mengikuti apa yang diajarkan oleh
perawat
10:20 Gangguan persepsi  Menyediakan lingkungan aman dan nyaman Ds :
sensori : Halusinasi - Pasien mengatakan saat sendiri pada malam hari
(D.0085)  Memonitor perilaku yang mengindikasikan mendengar suara laki2 berbisik

halusinasi - Pasien mengatakan suaranya muncul 2 kali pada malam
 Memonitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan hari
stimulasi lingkungan - Pasien mengatakan saat mendengar suara hanya berdiam
diri
 Memonitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau
Do:
membahayakan diri
- Pasieen tampak berbicara sendiri
- Saat minum pasien tampak meangkat-angkat gelasnya
seperti mengajak seseorang untuk bersulang
10:30 Ds :
 Mempertahankan lingkungan yang aman
- Pasien mengatakan saat mendengar sedikit kesal jika
 Mendiskusikan perasaan dan respons terhadap mendengar suara berbisik-bisik
halusinasi
Do:
 Menghindari perdebatan tentang validitas halusinas - Pasien tampak percaya menceritakan masalahnya dengan
perawat
10:40 Ds:
 Menganjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya
halusinasi - Pasien mengatakan memahami apa yang diajarkan oleh
perawat
- Pasien mengatakan akan mengikuti apayang diajarkan oleh
 Menganjurkan bicara pada orang yang dipercaya
untuk memberi dukungan dan umpan balik korektif perawat
terhadap halusinasi Ds:
- Pasien tampak mengikuti dan mengulangi cara menghardik
 Menganjurkan melakukan distraksi dengan cara
menghardik halusinasi
10:55 Gangguan Proses  Membina hubungan interpersonal saling percaya Ds :

Dengan cara memperkanlakn diri - pasien mengatakn dirinya adalah seorang guru dan akan
pikir : Waham
(D.0105) menjadi dosen di perguruan tinggi
 Memonitor waham yang isinya membahayakan diri
sendiri, orang lain, dan lingkungan Do :
- waham pasien tampak tidak mebahayakan
 menunujukan sikap tidak menghakimi secara Ds :

11:10 konsisten - Pasien mengatkan perasaannya baik-baik saja
 Mendiskusikan waham dengan berfokus pada Do :
perasaan yang mendasari waham - Pasien tampak menyangkal wahamnya
11:20  Menghindari perdebatan tentang keyakinan yang Ds:
keliru, nyatakan keraguan sesuai fakta -
 Menghindari memperkuat gagasan waham
- Pasien mengatakan kegiatannya hanya ingin menonton tv
 Memberikan aktivitas rekreasi dan pengalihan sesuai
kebutuhan Do:
- Pasien tampak menonton asik menonton tv
- Pasien tampak tenang dan kooperatif
10:40  Menganjurkan melakukan rutinitas harian secara Ds:
konsisten, seperyti meraikan dan membersihkan - Pasien mengatakan akan melakukan aktivitas harian
tempat tidur
membersihkan dan merapikan tempat tidur
 Melatih manajemen stress dengan cara beraktivitas
dan berbicang-bincang dengan teman - Pasien mengatakan merasa dirinya tidak mengalami
 Menjelaskan tentang waham serta penyakit terkait waham
(mis: delirium, skizofrenia, atau depresi), cara
Do:
mengatasi dan obat yang diberikan.
- Pasien tampak mengikuti apa yang disampaikan perawat
Hari ke 2
TGL/JAM KEPERAWATAN
24/01/2024 Risiko perilaku  Melatih cara mengungkapkan perasaan secara asertif Ds:
15:00 kekerasan ( D.0146)  Melatih mengurangi kemarahan secara verbal dan - Pasien mengatakan saat ini masih merasa marah karena

 Memberikan obat Respiridon 2 mg
bantal
Ds :
perawat
- Tidak ada alergi obat pada pasien

diri
membahayakan diri Do:
15:30 Ds :
halusinasi
Do:
perawat
15:40 Ds:
perawat
untuk memberi dukungan dan umpan balik korektif
terhadap halusinasi perawat
Ds:
menghardik - Pasien tampak mengikuti dan mengulangi cara menghardik
halusinasi
 Memberikan obat Clozapine 25 mg
Gangguan Proses  Membina hubungan interpersonal saling percaya Ds :
15:48 Dengan cara memperkanlakn diri - pasien mengatakn dirinya adalah seorang guru dan akan
pikir : Waham

kebutuhan Do:
tempat tidur
mengatasi dan obat yang diberikan. Do:
Hari ke 3
TGL/JAM KEPERAWATAN
24/01/2024 Risiko perilaku  Melatih cara mengungkapkan perasaan secara asertif Ds:
15:00 kekerasan ( D.0146)  Melatih mengurangi kemarahan secara verbal dan - Pasien mengatakan saat ini masih merasa marah karena

 Memberikan obat Respiridon 2 mg
bantal
Ds :
perawat

diri
membahayakan diri Do:
15:30 Ds :
halusinasi
Do:
perawat
15:40 Ds:
perawat
untuk memberi dukungan dan umpan balik korektif
terhadap halusinasi perawat
Ds:
menghardik - Pasien tampak mengikuti dan mengulangi cara menghardik
halusinasi
 Memberikan obat Clozapine 25 mg
Gangguan Proses  Membina hubungan interpersonal saling percaya Ds :
15:48 Dengan cara memperkanlakn diri - pasien mengatakn dirinya adalah seorang guru dan akan
pikir : Waham

kebutuhan Do:
tempat tidur
mengatasi dan obat yang diberikan. Do:
XII. EVALUASI HASIL
Hari ke 1
NO Diagnosa Evaluasi Hasil

TGL/JAM
23/01/2024 Risiko perilaku kekerasan ( D.0146) S:
13:30 - Pasien mengatakaan masih marah dengan keluarganya karena membawanya ke

Rsj
- Pasien mengatakan masih belum bisa mengontrol marahnya
- Pasien mengatakan memhami dan mempraktekan teknik tarik napas dalam
O:
- Perilaku menyerang menurun (5)

- Perilaku melukai diri sendiri/orang lain menurun (5)
- Perilaku agresif/amuk menurun (5)
- Suara keras cukup ke cukup menurun (4)
- Pasien tampak tenang
- Pasien tidak terlihat marah
- Pasien tampak koopertif
- Pasien tampak tidak mau berbaur dengan temannya
A:
Masalah risiko perilaku kekerasan belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Evaluasi teknik relaksasi napas dalam dan pukul bantal
- Berikan obat sesuai advice dokter (Respiridon 2 mg)
23/01/2024 Gangguan persepsi sensori : Halusinasi S:
(D.0085)
13:35 - Pasien mengatakan tidak mendengar suara berbisik jika siang
- Pasien mengatakan akan menerapkan cara menghardik halusinasi
- Pasien mengatakan
O:
- Verbalisasi mendengar bisikan cukup menurun (2)

- Distorsi sensori cukup menurun (2)
- Perilaku halusinasi dari cukup menurun (2)
- Respons sesuai stimulus membaik (5)
- Pasien tampak masih suka menyendiri
- Pasien tampak sering mondar mandir
A:
Masalah gangguan persepsi sensori : Halusinasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji halusinasi pasien

- Evaluasi cara mengontrol halusinasi pasien
- Berikan obat Clozapine 25 mg
23/01/2024 Gangguan Proses pikir : Waham S:

(D.0105)
13:40 - Pasien mengatkan perasaannya baik-baik saja
- Pasien mengatakan merassa tidak ada masalah
- Pasien mengatakan saat keluar dia ingin menjadi dosen di perguruan tinggi
O:
- Verbalisasi waham dari meningkat (5)

- Perilaku waham dari meningkat (5)
- Perilaku sesuai realita dari cukup memburuk(4)
- Isi pikir sesuai realita cukup memburuk (4)
- Pembicaraan cukup memburuk (4)
- Pasien tampak mempertahankan isi pikirinya
- Pembicraan pasien tampak cepat
- Pembicaraan pasien tampak masih berbelit-belit dan tidak nyambung
- Pembicaraan pasien masih sulit dimengerti
A:
Masalah waham belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitoring waham pasien

- Lakukan orientasi tempat, dan waktu.
Hari ke 2

TGL/JAM
19:20 - Pasien mengatakaan masih marah dengan keluarganya karena membawanya ke Rsj
- Pasien mengatakan masih belum bisa mengontrol marahnya
- Pasien mengatakan memhami dan mempraktekan teknik tarik napas dalam
O:
- Perilaku menyerang cukup menurun (4)

- Perilaku melukai diri sendiri/orang lain cukup menurun (5)
- Perilaku agresif/amuk cukup menurun (5)
- Suara keras cukup menurun (4)
A:
Masalah risiko perilaku kekerasan belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Evaluasi teknik relaksasi napas dalam dan pukul bantal
-
Berikan obat sesuai advice dokter (Respiridon 2 mg)

(D.0085)
19:25 - Pasien mengatakan tidak mendengar suara berbisik jika siang
- Pasien mengatakan
O:

- Pasien tampak masih suka menyendiri
- Pasien tampak sering mondar mandir
A:
Masalah gangguan persepsi sensori : Halusinasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji halusinasi pasien

- Evaluasi cara mengontrol halusinasi pasien
Berikan obat Clozapine 25 mg
24/01/2024 Gangguan Proses pikir : Waham (D.0105) S:

19:30
- Pasien mengatkan perasaannya baik-baik saja

O:
- Verbalisasi waham cukup menurun (4)

- Perilaku waham cukup menurun (4)
- Perilaku sesuai realita cukup membaik (2)
- Isi pikir sesuai realita cukup membaik (2)
- Pembicaraan sedang (3)
- Pembicraan pasien tampak cepat
- Pembicaraan pasien tampak masih berbelit-belit dan tidak nyambung
A:
Masalah waham belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitoring waham pasien
Lakukan orientasi tempat, dan waktu.

Hari ke 3

TGL/JAM
19:40 - Pasien mengatakaan perasaan marahnya berkurang

- Pasien mengatakan bisa mengontrol marahnya
- Pasien mengatakan memahami dan mempraktekan teknik tarik napas dalam
O:
- Perilaku menyerang menurun (5)

- Perilaku melukai diri sendiri/orang lain menurun (5)
- Perilaku agresif/amuk menurun (5)
- Suara keras cukup menurun (4)
A:
Masalah risiko perilaku kekerasan teratasi
P:
Pertahankan intervensi

(D.0085)
19:47 - Pasien mengatakan 2 hari ini tidak mendengar suara berbisik lagi
- Pasien mengatakan
O:

- Pasien tampak sudah bisa berbaur dan mengobrol dengan teman-temannya
A:
Masalah gangguan persepsi sensori : Halusinasi teratasi
P : pertahankan intervensi
25/01/2024 Gangguan Proses pikir : Waham (D.0105) S:
19:50 - Pasien mengatkan perasaannya baik-baik saja

O:
- Verbalisasi waham menurun (1)

- Perilaku waham menurun (1)
- Perilaku sesuai realita dari cukup membaik (4)
- Isi pikir sesuai realita cukup membaik (4)
- Pembicaraan masih cukup memburuk (4)
- Pembicaraan pasien masih tampak cepat
- Pembicaraan pasien masih berbelit-belit
A:
Masalah waham teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi

Askep Jiwa Sela

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Jiwa Sela

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

`LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Preceptor Pembimbing Klinik

Pudji Hastuti, S.Kep., Ns. Sri Winarni, SST

Suib, S.Kep., Ns., M.Kep, CWCS

Ruang rawat : Ruang Drupadi Tanggal rawat : 15 Januari

II. KELUHAN UTAMA

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?ya□tidak

2. Trauma : Tidak ada

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ada□tidak

Riwayat pengobatan / perawatan :

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

IV. PEMERIKSAAN FISIK

b. Ukur : TB: 152 cm, BB: 41,6 kg, naik □turun

Cepat □ Keras □Gagap

□Lesu □Tegang □Gelisah

4. Alam Perasaan (emosi) :

□Sedih □Ketakutan □Putus asa

Datar □Tumpul □Labil

6. Interaksi selama wawancara :

□Bermusuhan □Tidak Kooperatif □Mudah tersinggung

Pendengaran Penglihatan □Perabaan

□Sirkumstansial □Tangensial □Kehilangan Asosia

□Obsesi □Fobia □Hipokondria

10. Tingkat Kesadaran :

□Bingung □Sedasi □Stupor

Waktu □Orang □Tempat

Gangguan daya ingat jangka panjang

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

□Mudah beralih □Tidak mampu berkonsentrasi

13. Kemampuan Penilaian :

□Gangguan ringan □Gangguan bermakna

Mengingkari penyakit yang diderita

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Puas □Tidak puas

 Apakah makan memisahkan diri?

Meningkat □Menurun □Berlebihan

c. Istirahat dan tidur :

□Ada Tidak ada

Segar □Tidak segar

Ya , lamanya : 3 jam □Tidak

 □Ada Tidak ada

 Apakah ada gangguan pola tidur ?

□Sulit untuk tidur □Samnambulisme □Gelisah saat tidur

3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:

Perawatan lanjutan Ya □Tidak

□Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

□Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

□Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya

□Masalah dengan Pekerjaan, spesifikny

□Masalah dengan perumahan, spesifiknya

□Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya

□Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

1 Amlodipin 10 mg (1 x 1) P.O Untuk menurunkan tekanan darah

2 Maltiron 2 mg (2 x 1) Untuk menangani anemia akibat

3 25 mg ( 1 x 1) PO Untuk meredakan gejala skizofrenia, yaitu

Clorpromapazine Untuk menangani gejala psikosis seperti

2 Ds: Gangguan pendengaran Gangguan persepsi sensori

3 DS : Stress berlebihan Waham

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

5) Lakukan Tindakan keselamatan Ketika tidak dapat

6) Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi