SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Agung Pangestu

Alamat : Kp.Cibuluh Rt/Rw 17/02 Desa Palasarihilir Kec.Parungkuda Kab.Sukabumi
Pekerjaan : Pelajar

Orang tua/Wali dari anak:

Nama : Lilis Sulistiawati

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempatdan Tanggal Lahir : Sukabumi 10 Desember 1984
Kewarganegaraan : Indonesia

Dengan ini menyatakan mengijinkan anak kami sebagai mana tersebut diatas mengikuti acara persenov dan
akan mentaati dengan segala peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagai mana mestinya.

Sukabumi,03 November 2022

OrangTua, Anak yang bersangkutan,

Lilis Sulistiawati Muhammad Agung Pangestu